Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 22 września 2004 r. w sprawie wzoru wniosku o udzielenie pomocy technicznej

Nr 211

trów jakościowych suszu paszowego” w lit. A „Badanie suszu paszowego na zawartość białka surowego metodą Kjeldahla”:

1) w ust. 2 pkt 9 otrzymuje brzmienie:

„9) wodorotlenek sodu — roztwór o stężeniu c (NaOH) = 0,25 mi/l;”;

2) ust. 5 otrzymuje brzmienie: „5. Miareczkowanie:

nadmiar kwasu siarkowego(Vl) w kolbach odbieralników miareczkuje się roztworem wodo-

Poz. 2149 i 2150

rotlenku sodu o stężeniu c (NaOH) = 0,25 mi/l albo o stężeniu c (NaOH) = 0,1 mol/l, w zależności od stężenia zastosowanego kwasu siarkowego(Vl), aż do uzyskania punktu końcowego.”.

8 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi: W. Olejniczak

2150 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI"

z dnia 22 września 2004 r.

w sprawie wzoru wniosku o udzielenie pomocy technicznej

Na podstawie art. 5 ust. 6 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej (Dz. U. Nr 229, poz. 2273 oraz z 2004 r. Nr 42, poz. 386, Nr 148, poz. 1551 i Nr 162, poz. 1709) zarządza się, co następuje:

8 1. Określa się wzór wniosku o udzielenie pomocy technicznej dla jednostek organizacyjnych i organów realizujących zadania związane z rozwojem obszarów wiejskich, który stanowi załącznik do rozporządzenia.

8 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 października 2004 r.

Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi: w z. J.J. Pilarczyk

1) Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi kieruje dziatem administracji rządowej — rozwój wsi, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi (Dz. U. Nr 134, poz. 1433).

Nr 211 — 14847 —

Załącznik do

rozporządzenia Ministra Rolnictwa

i Rozwoju Wsi z dnia 22 września 2004 r. (poz. 2150)

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POMOCY TECHNICZNEJ DLA JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH

I ORGANÓW REALIZUJĄCYCH ZADANIA ZWIĄZANE Z ROZWOJEM OBSZARÓW WIEJSKICH

Znak sprawy

Agencja Restrukturyzacji Data wpływu wniosku i Modernizacji Rolnictwa

Al. Jana Pawła II nr 70 Numer dokumentu 00-175 Warszawa

Cel złożenia wniosku (należy zaznaczyć właściwy kwadrat):

Plan Rozwoju Obszarów Wiejskich (PROW) Wniosek o udzielenie pomocy technicznej

Wniosek | Zmiana wniosku L] Korekta wniosku [| Wycofanie wniosku [J

Część A - Informacje o wnioskodawcy

1. Nazwa i adres wnioskodawcy:

2. Numer Identyfikacji Podatkowej - NIP:

3. Numer identyfikacyjny REGON: 4. Numer telefonu: 5. Numer faksu:

6. Adres e-mail:

7. Imię i nazwisko osoby upoważnionej przez wnioskodawcę do kontaktów roboczych:

8. Numer telefonu kontaktowego: 9. Numer faksu:

10. Adres e-mail:

11. Rola wnioskodawcy we wdrażaniu PROW (należy zaznaczyć właściwy kwadrat):

1

1.4. Inna

12. Czy wnioskodawca jest płatnikiem podatku VAT? (nałeży zaznaczyć właściwy kwadrat) Tak LL] Nie |

Nr 211 — 14848 — Poz. 2150

Część B —- Informacje o przedsięwzięciu

1. Nazwa przedsięwzięcia:

2. Zakres przedsięwzięcia (należy zaznaczyć właściwy kwadrat):

2.2. Przedsięwzięcie dotyczy określonego działania lub działań w ramach PROW (podać jakich w oknie poniżej)

2.1. Przedsięwzięcie dotyczy całości PROW ||]

3. Przewidywane efekty realizacji przedsięwzięcia:

4. Obszar objęty przedsięwzięciem (należy zaznaczyć właściwy kwadrat): 4.1. Cały kraj || 4.2. Województwo lub województwa || 4.3. Powiat lub powiaty [|]

(podać jakie poniżej): (podać jakie poniżej):

5. Termin rozpoczęcia realizacji przedsięwzięcia: (dzień — miesiąc — rok)

6. Przewidywany termin rzeczowego zakończenia przedsięwzięcia: —— 7 —— 7 ———_— (dzień — miesiąc — rok)

7. Czyprzedsięwzięcie lub jego część będzie wymagało przeprowadzenia Tak |] Nie || postępowania o udzielenie zamówienia publicznego? (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

Część C — Informacje o pomocy finansowej uzyskanej z innych źródeł

Czy wnioskodawca korzysta lub korzystał z finansowania przedsięwzięcia, o którym mowa w części B, z innych środków publicznych, w tym ze środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej? TAK NIE (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

Wysokość Nazwa projektu Okres realizacji projektu Pochodzenie środków publicznych pomocy kwota, waluta

1 Jeżeli wnioskodawca korzysta lub korzystał z finansowania przedsięwzięcia, o którym mowa w części B, z innych środków publicznych, w tym ze środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej, należy wypełnić tabelę zawartą w części C.

Nr 211 — 14849 — Poz. 2150

o D - Planowane wydatki w ramach R (w R —

Część E — Wykaz załączników (należy zaznaczyć właściwy kwadrat):

1. Szczegółowy opis realizacji przedsięwzięcia wraz z uzasadnieniem (obowiązkowo) |] 2. Szczegółowy kosztorys i harmonogram realizacji przedsięwzięcia dotyczącego zatrudnienia (obowiązkowo) 3. Szczegółowy kosztorys i harmonogram realizacji przedsięwzięcia innego niż zatrudnienie [] (obowiązkowo)

4. Wykaz dostaw lub usług wymagających przeprowadzenia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego (jeżeli dotyczy) LO]

5. Opis stanowiska pracy wraz z zakresem zadań i obowiązków osób przewidzianych do zatrudnienia (jeżeli dotyczy)

6. Pełnomocnictwo (jeżeli dotyczy) 7. Inne

Liczba załączników dołączonych do wniosku

LLL

Część F - Deklaracje, zobowiązania, objaśnienia

1. Wnioskuję o udzielenie pomocy technicznej w kwocie …-..--.------s-- asza aaa anazanenaaneaa zł, słownie złotych:

na realizację przedsięwzięcia, o którym mowa w części B.

2. Oświadczam, że znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego.

3. Zobowiązuję się do niezwłocznego informowania na piśmie Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa o każdej zmianie dotyczącej wniosku, powstałej w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia przyznania płatności.

data —— 7 — — 7 _ —_—_ ___ Czytelny podpis i pieczęć (dzień) - (miesiąc) - (rok) wnioskodawcy / pełnomocnika”

Adnotacje Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa

data sprawdzenia wniosku oraz imię, nazwisko i podpis osoby sprawdzającej data zatwierdzenia wniosku do realizacji oraz imię, nazwisko i podpis PY ZWODZAROW drukowanymi literami. W przypadku konieczności poprawienia wniosku POREAEAY (TZS GCB nanieść korektę i ją parafować. Prosimy nie używać korektorów.

W przypadku braku miejsca na wypełnienie rubryk przeznaczonych na wpisanie danych należy użyć osobnego arkusza i dołączyć go do wniosku. Proszę oznaczyć dodatkowe arkusze numerami pytań, na które jest udzielana odpowiedź.

2) Jeżeli wnioskodawca składa inne załączniki do wniosku, należy dołączyć ich wykaz. 9 Niepotrzebne skreślić,