Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 15 września 2004 r. w sprawie wzoru zgłoszenia zamiaru dokonania importu towaru podwójnego zastosowania

Nr 208

2119 ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW

z dnia 15 września 2004 r.

w sprawie wzoru zgłoszenia zamiaru dokonania importu towaru podwójnego zastosowania

Na podstawie art. 21c ust. 8 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. o obrocie z zagranicą towarami, technologiami i usługami o znaczeniu strategicznym dla bezpieczeństwa państwa, a także dla utrzymania międzynarodowego pokoju i bezpieczeństwa (Dz. U. Nr 119,

, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

8 1. 1. Rozporządzenie określa wzór zgłoszenia zamiaru dokonania importu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej wykorzystywanych w telekomunikacji lub

1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2001 r. Nr 154, poz. 1789, z 2002 r. Nr 41, poz. 365, Nr 74, poz. 676 i Nr 89, poz. 804 oraz z 2004 r. Nr 162,

do ochrony informacji towarów podwójnego zastosowania, określonych w art. 21a ust. 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. o obrocie z zagranicą towarami, technologiami i usługami o znaczeniu strategicznym dla bezpieczeństwa państwa, a także dla utrzymania międzynarodowego pokoju i bezpieczeństwa.

2. Wzór zgłoszenia, o którym mowa w ust. 1, określa załącznik do rozporządzenia.

8 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Prezes Rady Ministrów: M. Belka

Nr 208

Załącznik do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 15 września 2004 r. (poz. 2119)

WZÓR

SZEF AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO

Rakowiecka 2a, 00-993 Warszawa http://www.abw.gov.pl faks 58 58 765

Data złożenia zgłoszenia: Numer zgłoszenia: (wypełnia ABW) (wypełnia ABW) ZGŁOSZENIE ZAMIARU DOKONANIA IMPORTU TOWARU PODWÓJNEGO ZASTOSOWANIA

(w cel

u wykorzystania w telekomunikacji lub do ochrony informacji)

. Zgłoszenie należy wypełnić pismem drukowanym lub maszynowym.

. Należy zakreślić właściwe kwadraty.

. Nie należy stosować skrótów.

1 Osoba fizyczna lub prawna

Imię i nazwisko / nazwa (firma)

Ulica / numer

Miejscowość / kod

Nr koncesji MSWiA

Nr w rejestrze przedsiębiorców

Nr telefonu / nr faksu

Adres poczty elektronicznej

Rodzaj i zakres wykonywanej przez 2 osobę fizyczną lub prawną działalności gospodarczej

Wniosek dotyczy towaru:

Telekomunikacja

Ochrona informacji

4 Opis towaru

Wartość całkowita

| | Ilość | Waluta |

5 5 Sposób wykorzystania towaru przez końcowego użytkownika

D Należy wskazać, czy towary te będą wykorzystywane także do przetwarzania i przesyłania informacji niejawnych stanowiących tajemnicę państwową lub służbową w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z późn. zm.)

Nr 208

Nazwa (firma)

Nr koncesji MSWiA

Ulica / numer

Importer Miejscowość

REGON

Państwo

Nr telefonu

Nr w rejestrze przedsiębiorców

Adres poczty

Nr faksu - . elektronicznej

Nazwa (firma)

Nr koncesji MSWiA

Ulica / numer

Miejscowość

REGON

Państwo

Nr w rejestrze przedsiębiorców

Nr telefonu

Nazwa (firma)

Adres poczty

Nr faksu - - elektronicznej

Nr koncesji MSWiA

Ulica / numer

Producent Miejscowość

Państwo

Nr telefonu

Oświadczenie:

użytkownika.

Nr w rejestrze przedsiębiorców Nr faksu Adres poczty elektronicznej kia OO EBO przeznaczenia |

Ja, niżej podpisany, oświadczam, że podejmę niezbędne działania, żeby towary, o których mowa w zgłoszeniu, dotarły do końcowego

Imię, nazwisko, stanowisko

Pieczęć firmowa

Dodatkowe informacje