Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 7 września 2004 r. w sprawie wzoru wniosku o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodki szkolenia kierowców oraz wzoru zaświadczenia potwierdzającego wpis przedsiębiorcy do tego rejestru

Nr 205

2097 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY ©

z dnia 7 września 2004 r.

w sprawie wzoru wniosku o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodki szkolenia kierowców oraz wzoru zaświadczenia potwierdzającego wpis przedsiębiorcy do tego rejestru

Na podstawie art. 115 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.?)) zarządza się, co następuje:

8 1. Rozporządzenie określa wzór wniosku o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodki

1) Minister Infrastruktury kieruje dziatem administracji rządowej — transport, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 134, poz. 1429).

, Nr 137, poz. 1302, Nr 149, poz. 1451 i 1452, Nr 162, poz. 1568, Nr 200, poz. 1953 i Nr 210, poz. 2036 oraz z 2004 r. Nr 29, poz. 257, Nr 54, poz. 535, Nr 92,

, Nr 121, poz. 1264 i Nr 173, poz. 1808.

szkolenia kierowców oraz wzór zaświadczenia potwierdzającego wpis przedsiębiorcy do tego rejestru.

8 2. Ustala się wzór:

1) wniosku o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodki szkolenia kierowców, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) zaświadczenia potwierdzającego wpis przedsiębiorcy do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodki szkolenia kierowców, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.

8 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Infrastruktury: w z. J. R. Kurylczyk

Nr 205

Załączniki do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 7 września 2004 r. (poz. 2097) ) Załącznik nr 1 WZOR Format A5 lub A4, układ pionow

wypełnia organ wydający zaświadczenii

1. Kod terytorialny

|NNEMĘ LL CD £m

3. Nr wrejestrze

strona 1

Wniosek o wpis/zmianę zakresu wpisu ” do rejestru przedsiębiorców

prowadzących ośrodki szkolenia kierowców

A. Dane przedsiębiorcy ubiegającego się o wpis 1. Firma

Pzedsiory | | | LE[EEIIITLELI

1. I. Numer identyfikacji podakowjne [LL]-LLLT-LL]-LL] 1. 2.Numer w rejestrze przedsiębiorców albo

ewidencji działalności gospodarczej

LILELITIIEETITIILI

2. Adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy: Kod pocztowy - Miejscowość

NEZENE NEKEKKEKEKEKEKEKEKKEKEKKEE Ulica

Nr budynku Nr lokalu Powiat

|| [IEITETTLITTTTLTTTTTTUTTTTTTI 3. Jestem wpisany do ewidencji przedsiębiorców prowadzących ośrodki szkolenia LEELILLTLJ kierowców pod numerem: 4. Proszę o wpisanie/zmianę zakresu wpisu” do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodki szkolenia kierowców w zakresie (zaznaczyć właściwe kwadraty literą „X”): a) [] prawa jazdy kat. Al

DI

D LI bl] pozwolenia.

BE CIE

B. Przedsiębiorca prowadzi ośrodek pod następującym adresem"*

5. Adres ośrodka - biura:

Kod pocztowy Miejscowość

NEZESE NRKZKZZZZZZZZZZZZZZZZZZE Nrbudynku | | | | [ILE

Nr lokalu

Telefon

Nr 205 — 14354 — Poz. 2097

Format A5 lub A4, układ pionowy strona 2

C. Przedsiębiorca zatrudnia następujących instruktorów nauki jazdy:

Imię i nazwisko Nr uprawnień Zakres uprawnień

(miejscowość i data) (podpis i funkcja osoby składającej wniosek)

Oświadczenie

Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia,

wynikającej z art. 233 § 6 Kodeksu karnego, oświadczam, że:

l) dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodek szkolenia kierowców są kompletne i zgodne z prawdą;

2) znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie prowadzenia ośrodka szkolenia kierowców, określone w ustawie z dnia 20 czerwca 1997r. — Prawo o ruchu drogowym.

Firma przedsiębiorcy, siedziba albo adres zamieszkania:

Objaśnienia:

5. Wpisać imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej. **) Niepotrzebne skreślić.

**5_W przypadku kilku miejsc prowadzenia ośrodka szkolenia kierowców przedsiębiorca załącza dodatkową informację do wniosku.

****) Przedsiębiorca albo osoba uprawniona do reprezentowania przedsiębiorcy.

Nr 205 — 14355 — Poz. 2097

Załącznik nr 2

WZÓR Format A5 lub A4 NE „dnia …--e-e-oo222- A RZE Nr ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, że pod numerem…eueeeee aan ac

do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodki szkolenia kierowców jest wpisany:

w zakresie:

prawa jazdy kategorii -

pozwolenia”.

(podpis i pieczęć organu wydającego)

Objaśnienie: *) Niepotrzebne skreślić.