ROZPORZĄDZENIE

Rozporządzenie Ministra Spraw Zagranicznych z dnia 18 czerwca 2004 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o wydanie wizy wjazdowej w celu repatriacji oraz fotografii dołączanych do wniosku

Data ogłoszenia: 23 lipca 2004
Data podpisania: 18 czerwca 2004
Publikator: Dziennik Ustaw 2004 poz. 1733
Wejście w życie: 7 sierpnia 2004
Status: uznany za uchylony
Organ wydający: MIN. SPRAW ZAGRANICZNYCH
Słowa kluczowe: formularzewizyrepatrianci

Nr 165

Poz. 1732 i 1733

1732 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI”

z dnia 8 lipca 2004 r.

w sprawie warunków wypowiedzenia członkostwa w organizacji producentów owoców i warzyw

Na podstawie art. 8 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 19 grudnia 2003 r. o organizacji rynków owoców i warzyw, rynku chmielu, rynku tytoniu oraz rynku suszu paszowego (Dz. U. Nr 223, poz. 2221 oraz z 2004 r. Nr 42, poz. 386 i Nr 96, poz. 959) zarządza się, co następuje:

8 1. Członek organizacji producentów owoców i warzyw wypowiada członkostwo w tej organizacji w formie pisemnej z podaniem przyczyn wypowiedzenia.

8 2. Członek organizacji producentów owoców i warzyw może wypowiedzieć członkostwo w tej organizacji w trakcie realizacji programu operacyjnego, jeżeli większość członków tej organizacji reprezentujących łącznie ponad połowę udziału w wartości produkcji sprzedanej w roku poprzedzającym złożenie wypowiedzenia wyrazi na to zgodę w formie pisemnej.

1) Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi kieruje dziatem administracji rządowej — rynki rolne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi (Dz. U. Nr 134,

8 3. Członek organizacji producentów owoców i warzyw wypowiada członkostwo w organizacji producentów owoców i warzyw z zachowaniem 6-miesięcznego terminu wypowiedzenia, którego uptyw rozpoczyna się z dniem:

1) 1 stycznia, jeżeli wypowiedzenie członkostwa nastąpiło po dniu 1 września poprzedniego roku;

2) 1 marca, jeżeli wypowiedzenie członkostwa nastąpiło po dniu 1 stycznia;

3) 1 lipca, jeżeli wypowiedzenie członkostwa nastąpiło po dniu 1 marca;

4) 1 września, jeżeli wypowiedzenie członkostwa nastąpito po dniu 1 lipca.

8 4. Wypowiedzenie członkostwa w organizacji producentów owoców i warzyw nie może być dokonane w terminie trzech lat od dnia wydania przez wojewodę decyzji w sprawie uznania organizacji producentów owoców i warzyw lub od dnia przystąpienia do tej organizacji.

8 5. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi: w z. D. Oleszczuk

1733 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW ZAGRANICZNYCH”

z dnia 18 czerwca 2004 r.

w sprawie wzoru formularza wniosku o wydanie wizy wjazdowej w celu repatriacji oraz fotografii dołączanych do wniosku

Na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 532) zarządza się, co następuje:

8 1. Rozporządzenie określa wzór formularza wniosku o wydanie wizy wjazdowej w celu repatriacji, zwanego dalej „wnioskiem”, oraz liczbę fotografii i wymogi dotyczące fotografii dotączanych do wniosku.

8 2. Wniosek, składany konsulowi właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania osoby ubiegającej się o wydanie wizy wjazdowej w celu repatriacji, stanowi załącznik do rozporządzenia.

8 3. 1. Osoba ubiegająca się o wydanie wizy wjazdowej w celu repatriacji, a także jej małżonek oraz matoletni objęci wnioskiem dołączają do wniosku po

1) Minister Spraw Zagranicznych kieruje dziatem administracji rządowej — sprawy zagraniczne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Zagranicznych (Dz. U. Nr 134, poz. 1437).

dwie wyraźne, aktualne fotografie o wymiarach 5 cm x 4 cm, przedstawiające osobę bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami, z zachowaniem równomiernego oświetlenia twarzy, oddzielnie dla każdej osoby.

2. Wymogu dotyczącego okularów z ciemnymi szkłami nie stosuje się do osób z trwałą utratą wzroku (niewidomi), potwierdzoną zaświadczeniem lekarza okulisty.

8 4. Traci moc rozporządzenie Ministra Spraw Zagranicznych z dnia 15 marca 2001 r. w sprawie szczegółowego trybu postępowania w sprawach o wydanie wizy repatriacyjnej, wzoru wniosku o wydanie wizy repatriacyjnej oraz dokumentów wymaganych do jej wydania (Dz. U. Nr 26, poz. 294).

8 5. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Spraw Zagranicznych: W. Cimoszewicz

Nr 165 — 11613 — Poz. 1733

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Zagranicznych z dnia 18 czerwca 2004 r. (poz. 1733)

Wzór wniosku o wydanie wizy wjazdowej w celu repatriacji

WNIOSEK O WYDANIE WIZY WJAZDOWEJ W CELU REPATRIACJI

Formularz bezpłatny

a A LLLALITC LI

miesiąc dzień

Data złożenia wniosku

I dE): <E CZĘŚĆ I WNIOSKODAWCA Fotografia 5 cm x 4 cm Uwaga:

Wniosek wypełnia się w języku polskim.

W przypadku braku wystarczającej ilości miejsca na dokonanie wpisów proszę sporządzić je na oddzielnych kartkach i dołączyć do wniosku.

Do wniosku proszę również dołączyć własnoręcznie napisany życiorys oraz po dwie fotografie każdej osoby.

A. OŚWIADCZENIE WNIOSKAWCY

Ja, niżej podpisany (podpisana), wnoszę o wydanie wizy wjazdowej w celu repatriacji. Oświadczam, że jestem pochodzenia polskiego i pragnę osiedlić się na stałe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jako repatriant.

W związku z tym proszę o wydanie decyzji w sprawie uznania za osobę pochodzenia połskiego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz.U. z 2004 r. Nr 53, poz. 532).

Znam przepisy ustawy o repatriacji stanowiące, że osoby przybywające do Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy wjazdowej w celu repatriacji nabywają obywatelstwo polskie z mocy prawa.

LI LL LĄ | | INES aa

miesiąc dzień Miejsce złożenia oświadczenia Podpis wnioskodawcy

B. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

2. Czy używał(a) innych nazwisk? (proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce) Tak Nie

rok miesiąc dzień (wpisać M-dla mężczyzny, K-dla kobiety)

—

we)

—

Nr 165 — 11614 — Poz. 1733

C. MIEJSCE URODZENIA

D. POCHODZENIE/NARODOWOŚĆ

2. Czy deklarował(a) inne(ą) pochodzenie/narodowość? | | (proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce) Tak Nie

3. Proszę wymienić inne deklarowane pochodzenie/narodowość oraz podać daty deklaracji:

E. OBYWATELSTWO

3. Czy posiadał(a) inne obywatelstwo? | | | (proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce) Tak Nie

4. Proszę wymienić inne posiadane obywatelstwa oraz podać daty ich nabycia:

F. STAN CYWILNY:

(kawaler, panna, żonaty, mężatka, rozwiedziony(a), wdowiec, wdowa) | | | | | | | | | |

G. DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY / TOŻSAMOŚCI

l Nazwadokumentu. Lana aan zana ak ana zazna zanikania iii

3. Data wydania dokumentu: | | LLJ LL rok

miesiąc dzień

rok miesiąc dzień

5. Organ wydający:

Nr 165 — 11615 — Poz. 1733

H. DOKUMENT PODRÓŻY

1. Nazwa dokumentu:

3. Data wydania dokumentu: | LLJ

miesiąc dzień 4. Data upływu ważności dokumentu: L- — LL LL miesiąc dzień

5. Organ wydający:

I. MIEJSCE ZAMIESZKANIA

8. Kod pocztowy: | LI | | 9. Telefon: |] SM

J. WYKSZTAŁCENIE

— potwierdzone dokumentem urzędowym)

K. ZAWÓD / ZATRUDNIENIE

Miejsce pracy:

(proszę podać nazwę i adres obecnego lub ostatniego zakładu pracy, firmy, instytucji oraz zajmowane stanowisko)

Inne posiadane i udokumentowane kwalifikacje i umiejętności:

Nr 165 — 11616 — Poz. 1733

4. Poprzednie zatrudnienie (od chwili rozpoczęcia pracy zarobkowej):

Stanowisko (żołnierze zawodowi i kontraktowi oraz funkcjonariusze milicji/policji podają stopień służbowy)

Nazwa zakładu pracy i adres

L. DZIAŁALNOŚĆ SPOŁECZNA I POLITYCZNA

Przynależność do organizacji społecznych i politycznych:

Rodzaj i nazwa organizacji (np. partii, związku zawodowego, organizacji młodzieżowej)

M. CZY BYŁ(A) KARANY(A) SĄDOWNIE ? (proszę wstawić „x w odpowiedniej rubryce) | | |

Jeżeli tak, proszę podać kiedy i za jakie przestępstwo(a):

N. DANE DOTYCZĄCE SŁUŻBY WOJSKOWEJ

1.Stosunek do służby wojskowej: (proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce) | Podlega Nie podlega

Nr 165 — 11617 — Poz. 1733

2. Jeżeli nie podlega obowiązkowi służby wojskowej — proszę podać powód:

NEPA ZRZEC <

O irt):4K3 WE N ace -1UvZ:toj - WOOOONONONN NRA Posiadany stopień wojskowy: … e anzananicacicc, JAtA NAdANIA: |... aannac naa 4. Czy odbył(a) (odbywa) służbę w organach bezpieczeństwa lub porządku

publicznego ? (proszę wstawić „x w odpowiedniej rubryce) Rodzaj służby (pobór, ochotnicza, kontraktowa, zawodowa): INEA Z ZST (OCH < PE Daty pełnienia służby: Od …-.-.-- acnacancaa ( CHE Stopień/stanowisko: |... esse aanita data nadania … aan

NO nz E1yZżtej WON

5. Czy był zatrudniony(a) w obiektach szczególnie chronionych? | | | (proszę wstawić „„x” w odpowiedniej rubryce) Tak Nie

Daty zatrudnienia Od Lua eee aiiaea ( CWE

NIEnt):40) <HOOEEEE

6. Czy i w jakich formacjach służył(a) w wojsku podczas II Wojny Światowej? | (proszę wstawić ,„x” w odpowiedniej rubryce) Tak Nie

Daty służby: Od... sea an anttia ( OHNE Nazwa jednostki i formacji: … NEO HE

Kiedy i gdzie został zdemobilizowany(a)?

Nr 165 — 11618 — Poz. 1733

O. MIEJSCE STAŁEGO ZAMIESZKANIA W AZJATYCKIEJ CZĘŚCI BYŁEGO ZSRR (ART. 9 USTAWY O REPATRIACJI)

P. INFORMACJA O POBYTACH WNIOSKODAWCY NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Okres pobytu od - do Miejsce pobytu Cel pobytu

R. ZKIM OPRÓCZ OSÓB WYMIENIONYCH WE WNIOSKU ZAMIERZA REPATRIOWAĆ SIĘ NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Stopień pokrewieństwa

S. PRZEWIDYWANE WARUNKI DO OSIEDLENIA SIĘ NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

1. Przewidywane źródła utrzymania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej Emerytura lub renta, praca najemna — (proszę wymienić pracodawcę). Proszę podać czy wnioskodawca ma zamiar wwieźć na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej własne mienie lub środki finansowe (jakie i w jakiej wysokości) bądź wskazać osobę (np. członka rodziny) lub instytucję, która zobowiązała się do łożenia na utrzymanie wnioskodawcy (przez jaki okres).

Nr 165 — 11619 — Poz. 1733

2. Miejsce zamierzonego osiedlenia się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej Proszę podać dokładny adres i tytuł prawny, w oparciu o który wnioskodawca zamierza zajmować wskazany lokal mieszkalny:

6. Kod pocztowy: | - |

7. Tytuł prawny (np. własność, najem, dzierżawa): | | | | | | | |

T. UZASADNIENIE WNIOSKU (wnioskodawca wypełnia własnoręcznie)

1. Zamiar repatriacji do Rzeczypospolitej Polskiej motywuję następująco:

U. ŻYCIORYS (wnioskodawca sporządza własnoręcznie na odrębnym arkuszu i załącza do wniosku)

Nr 165 — 11620 — Poz. 1733

W. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW WNIOSKODAWCY

DANE OSOBOWE OJCA (OPIEKUNA) WNIOSKODAWCY

(proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce) Tak Nie

rok miesiąc dzień

3. Rejon/Powiat: 4. Miejscowość: | | | | | | | | | | | POCHODZENIE/NARODOWOŚĆ OJCA (OPIEKUNA) WNIOSKODAWCY

2. Czy deklarował inne pochodzenie/narodowość? | | | (proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce) Tak Nie

3. Proszę wymienić inne deklarowane pochodzenie/narodowość oraz podać daty deklaracji:

OBYWATELSTWO OJCA (OPIEKUNA) WNIOSKODAWCY

3. Czy posiadał inne obywatelstwo? | | (proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce ) Tak Nie

4. Proszę wymienić inne posiadane obywatelstwa oraz podać daty ich nabycia:

Nr 165 — 11621 — Poz. 1733

DANE OSOBOWE MATKI (OPIEKUNKI) WNIOSKODAWCY

1. Nazwisko: LILLLLLLLTĄI | LITJ

2. Czy używała innych nazwisk: (proszę wstawić „x w odpowiedniej rubryce) Tak Nie

rok miesiąc dzień

MIEJSCE URODZENIA MATKI (OPIEKUNKI) WNIOSKODAWCY

POCHODZENIE/NARODOWOŚĆ MATKI (OPIEKUNKI) WNIOSKODAWCY

2. Czy deklarowała inne pochodzenie/narodowość | | | (proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce ) Tak Nie

3. Proszę wymienić inne deklarowane pochodzenie/narodowość oraz podać daty deklaracji:

OBYWATELSTWO MATKI (OPIEKUNKI) WNIOSKODAWCY

3. Czy posiadała inne obywatelstwo? | (proszę wstawić „,x” w odpowiedniej rubryce ) Tak Nie

4. Proszę wymienić inne posiadane obywatelstwa oraz podać daty ich nabycia:

Nr 165 — 11622 — Poz. 1733

X. DANE DOTYCZĄCE DZIADKÓW WNIOSKODAWCY

pjNawisko ||| l |miea 1 >. [Nazwisko rodowe panieńskie) | Data i miejsce urodzenia

(proszę podać rok, miesiąc, dzień, miejscowość, rejon/powiat, obwód/województwo, państwo)

Miejsce zamieszkania (państwo, region administracyjny, miejscowość)

Obywatelstwo (w przypadku zmian obywatelstwa proszę podać

Znajomość języka polskiego

(proszę wstawić „x w odpowiednie rubryce)

i |saisko EN. [a [mio [5 [3 [Nazwisko rodowe amis | [5

4. | Data i miejsce urodzenia

(proszę podać rok, miesiąc, dzień, miejscowość, rejon/powiat, obwód/województwo, państwo)

Miejsce zamieszkania (państwo, region administracyjny, miejscowość)

Obywatelstwo

(w przypadku zmian obywatelstwa proszę podać daty zmian)

Y. DANE DOTYCZĄCE PRADZIADKÓW WNIOSKODAWCY

Proszę podać znane informacje dotyczące imion, nazwisk, dat i miejsc urodzenia, obywatelstwa i pochodzenia/narodowości pradziadków oraz inne ważne okoliczności odnoszące się do tych osób, w tym szczególnie potwierdzające ich przynależność do Narodu Polskiego poprzez pielęgnowanie polskich tradycji i zwyczajów.

Nr 165 — 11623 — Poz. 1733

CZĘŚĆ II MAŁŻONEK WNIOSKODAWCY

Fotografia 5 cm x 4 cm

Uwaga:

Małżonek wnioskodawcy, niebędący pochodzenia polskiego, który zamierza osiedlić się w Rzeczypospolitej Polskiej wspólnie z wnioskodawcą, dołącza do wniosku własny wniosek o udzielenie zezwolenia na osiedlenie się na

terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

Małżonek wnioskodawcy będący pochodzenia polskiego wypełnia oddzielny

formularz, tak jak wnioskodawca.

A. DANE OSOBOWE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY

1. Nazwisko:

2. Czy używał(a) innych nazwisk?

(proszę wstawić „x w odpowiedniej rubryce) Tak Nie

Nazwisko(a) poprzednie:

3. Nazwisko rodowe/panieńskie:

4. Imiona:

5. Imię ojca:

6. Imię matki:

7. Nazwisko panieńskie matki:

8. Data urodzenia:

B. MIEJSCE URODZENIA

1. Miejscowość:

2. Rejon/Powiat:

3. Obwód/Województwo:

4. Kraj urodzenia (nazwa państwa):

C. WYKSZTAŁCENIE

LILII LILLJ 9. Płeć:

rok miesiąc dzień (wpisać M-dla mężczyzny, K-dla kobiety)

(podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe | | LI | LI LIL]

— potwierdzone dokumentem urzędowym)

Nr 165 — 11624 — Poz. 1733

D. ZAWÓD / ZATRUDNIENIE

Wyuczony: Wykonywany:

Inne posiadane i - udokumentowane kwalifikacje i umiejętności:

E. ZNAJOMOŚĆ JĘZYKA POLSKIEGO (proszę wstawić „x” w odpowiednie rubryce) | | | | LI

Dobra Słaba Brak

F. POCHODZENIE / NARODOWOŚĆ

G. OBYWATELSTWO

H. DATA IMIEJSCE ZAWARCIA MAŁŻEŃSTWA Z WNIOSKODAWCĄ

LLTLIJLLTLLJI LILILLTIITII [TT T TILL LJ

rok miesiąc dzień miejscowość

I. DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY / TOŻSAMOŚCI

l. Nazwa dokumentu LL. zza zat zai aka taka wawa aie

2. Seria i numer: LLLILLILL.LLLTLLLLLITTJ

3. Data wydania dokumentu: | | | LIJ miesiąc dzień

4. Data upływu ważności dokumentu: | L- — | LIJ LLJ miesiąc dzień

5. Organ wydający:

Nr 165 — 11625 — Poz. 1733

CZĘŚĆ II

MAŁOLETNI POZOSTAJĄCY Fotocrafia POD WŁADZĄ RODZICIELSKĄ scmx4cm CO NAJMNIEJ JEDNEGO Z MAŁŻONKÓW

Uwaga: Zgodnie z prawem polskim małoletnim jest osoba, która nie ukończyła 16 lat

miesiąc dzień (wpisać M-dla mężczyzny, K-dla kobiety) B. MIEJSCE URODZENIA

1. Miejscowość: M | | IL] | | |

C. POCHODZENIE / NARODOWOŚĆ

D. OBYWATELSTWO

E. OŚWIADCZENIE MAŁOLETNIEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 16 LAT

Ja, niżej podpisany (podpisana), oświadczam, iż znam przepisy ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz.U. z 2004 r. Nr 53, poz. 532) stanowiące, że osoby przybywające do Polski na podstawie wizy wjazdowej w celu repatriacji nabywają obywatelstwo polskie z mocy prawa i wyrażam zgodę na nabycie ' obywatelstwa polskiego w tym trybie.

ULLILI LI pana ek ma

miesiąc dzień Miejsce złożenia oświadczenia Podpis małoletniego

Nr 165 — 11626 — Poz. 1733

MAŁOLETNI POZOSTAJĄCY Fotografia POD WŁADZĄ RODZICIELSKĄ i 5 em x 4 cm CO NAJMNIEJ JEDNEGO Z MAŁŻONKÓW

Uwaga: Zgodnie z prawem polskim małoletnim jest osoba, która nie ukończyła 18 lat

A. DANE OSOBOWE MAŁOLETNIEGO

1. Nazwisko: LJ | M | LIJ | | | | | | | | LJ | | 2. Nazwisko(a) poprzednie: | | | | | | | | | | | | | | | | | | 3. Imiona: | | | | | | | R - | JL LI 11 I 1 I I [TJ 4. Data urodzenia: | | l | | | | | | | | 5. Płeć: LJ

miesiąc dzień (wpisać M-dla mężczyzny, K-dla kobiety)

B. MIEJSCE URODZENIA

C. POCHODZENIE / NARODOWOŚĆ

Pochodzenie/Narodowość (A M A A A A A A A A A A A A A A A A A A

D. OBYWATELSTWO

E. OŚWIADCZENIE MAŁOLETNIEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 16 LAT

KLOLODO LOLO LU pewnei nn

rok miesiąc dzień Miejsce złożenia oświadczenia Podpis małoletniego

Nr 165 — 11627 — Poz. 1733

MAŁOLETNI POZOSTAJĄCY Fotografia POD WŁADZĄ RODZICIELSKĄ i scmx4cm CO NAJMNIEJ JEDNEGO Z MAŁŻONKÓW

Uwaga: Zgodnie z prawem polskim małoletnim jest osoba, która nie ukończyła 18 lat

A. DANE OSOBOWE MAŁOLETNIEGO

rok miesiąc dzień (wpisać M-dla mężczyzny, K-dla kobiety)

B. MIEJSCE URODZENIA

C. POCHODZENIE / NARODOWOŚĆ

D. OBYWATELSTWO

E. OŚWIADCZENIE MAŁOLETNIEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 16 LAT

NAMNAAMEZNENZ a

miesiąc dzień Miejsce złożenia oświadczenia Podpis małoletniego

Nr 165 — 11628 — Poz. 1733

CZĘŚĆ IV. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU

Do wniosku załącza się:

- _ akty urodzenia;

- _ akty poświadczające stan cywilny;

- __ dokumenty potwierdzające zapewnienie odpowiednich warunków lokalowych i źródeł utrzymania po przyjeździe do Rzeczypospolitej Polskiej;

- _ dokumenty potwierdzające posiadanie kwalifikacji i umiejętności;

- _ dokumenty potwierdzające miejsce stałego zamieszkania w azjatyckiej części byłego Związku Socjalistycznych Republik Radzieckich (art. 9 ustawy o repatriacji);

- dokumenty poświadczające polskie pochodzenie, którymi mogą być dokumenty wydane przez polskie władze państwowe lub kościelne, a także przez władze byłego Związku Socjalistycznych Republik Radzieckich, dotyczące wnioskodawcy lub jego rodziców, dziadków lub pradziadków, a w szczególności:

- _ polskie dokumenty tożsamości;

- __ dokumenty poświadczające fakt deportacji lub uwięzienia, zawierające wpis informujący o narodowości polskiej;

- __ dokumenty tożsamości lub inne dokumenty urzędowe zawierające wpis informujący o narodowości polskiej;

- _— dokumenty o rehabilitacji osoby deportowanej, zawierające wpis informujący o narodowości polskiej;

- __ dokumenty potwierdzające prześladowanie osoby ze względu na jej polskie pochodzenie;

- __ dokumenty potwierdzające związek wnioskodawcy i jego rodziny z polskością, w szczególności poprzez pielęgnowanie polskiej mowy, polskich tradycji i kultury;

- _ inne dokumenty wskazane przez konsula, potwierdzające okoliczności wymienione we wniosku.

WYMIENIĆ DOKUMENTY ZAŁĄCZANE DO WNIOSKU

CZĘŚĆ V OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY ORAZ MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY

Ja, niżej podpisany(a), oświadczam, że znane są mi przepisy dotyczące obywatelstwa obowiązujące w państwie zamieszkania oraz że podane we wniosku informacje są zgodne z prawdą.

Jestem świadomy(a), że udzielenie informacji niezgodnych z prawdą spowoduje odmowne załatwienie wniosku.

Wnoszę o wydanie wiz wjazdowych w celu repatriacji dla objętych wnioskiem małoletnich pozostających pod moją władzą rodzicielską.

miejscowość data podpis wnioskodawcy

Wyrażam zgodę na nabycie obywatelstwa polskiego przez objętych wnioskiem małoletnich pozostających pod moją władzą rodzicielską

miejscowość data podpis małżonka wnioskodawcy

POUCZENIE

Jeżeli wniosek, który strona złożyła przed konsulem, nie czyni zadość wymaganiom ustalonym w przepisach polskiego prawa, konsul wzywa stronę do usunięcia braków w terminie 14 dni. Nieusunięcie braków spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia.

Nr 165 — 11629 — Poz. 1733

CZĘŚĆ VI. ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia urząd konsularny)

Data przeprowadzenia rozmowy z wnioskodawcą: | | | | | | | |

rok miesiąc dzień Miejscowość: | | | | | 1. USTALENIA, DOTYCZĄCE POCHODZENIA / NARODOWOŚCI WNIOSKODAWCY (proszę uzasadnić).

2. STOPIEŃ ZNAJOMOŚCI JĘZYKA POLSKIEGO (proszę wpisać: bardzo dobry, dobry, słaby, brak)

WNIOSKODAWCY: w mowie …--.-.- oe nzana neon ccncc w piŚmie …-.-.

MAŁOLETNICH POZOSTAJĄCYCH POD WŁADZĄ RODZICIELSKĄ (proszę wpisać imiona i nazwiska)

Doa awa ar zr iia ji W IMOWIE …11.11111111-1… W piśmie …a.euaiaaaa12 Daze zaraza zakaz ir asiiiccii W IMOWIE …-..4.111.11-11… W piśmie … 1.222. Dana nana aa air ari iii iicjii W IMOWIE …1441121112-… W piśmie …aaaaa aaa aaat

3. OCENA STOPNIA PIELĘGNOWANIA PRZEZ WNIOSKODAWCĘ ORAZ JEGO RODZINĘ POLSKIEJ MOWY, TRADYCJI I ZWYCZAJÓW (proszę wpisać odpowiednio: bardzo dobrą, dobrą, słabą, brak oraz uzasadnić wydaną ocenę):

Nr 165 — 11630 — Poz. 1733

4. DECYZJA W SPRAWIE UZNANIA LUB ODMOWY UZNANIA ZA OSOBĘ POCHODZENIA POLSKIEGO

MAŁOLETNI OBJĘCI DECYZJĄ (proszę wpisać imiona i nazwiska):

5. CZY ZACHODZĄ OKOLICZNOŚCI WYMIENIONE W ART. 8 USTAWY O REPATRIACJI (jeżeli tak, proszę podać jakie i opisać):

7. WNIOSEK PRZYJĄŁ I SPRAWDZIŁ:

KREM OKSK SEM SK OKAMI

rok miesiąc dzień Pieczęć i podpis kierownika urzędu konsulamego lub osoby upoważnionej

Nr 165 — 11631 — Poz. 1733

miesiąc dzień Liczba osób objętych decyzją: Data akceptacji przez wnioskodawcę warunków do | | | | osiedlenia się zgodnie z art. 31 ust. 3 ustawy o repatriacji: rok miesiąc dzień

9. WYDANIE WIZY WJAZDOWEJ W CELU REPATRIACJI

Data uzyskania zgody Prezesa Urzędu do Spraw Repatriacji i | | | | |

Cudzoziemców na wydanie wizy wjazdowej w celu repatriacji, = e o której mowa w art. 12b ust. 1 ustawy o repatriacji: rok MIESIĄC dzień

Numer zgody na wydanie wizy wjazdowej w celu repatriacji: | | | | | | | | | | Numer wizy wjazdowej w celu repatriacji: | | | | Data wydania wizy wjazdowej w celu repatriacji: | | |

rok miesiąc dzień Liczba osób objętych wizą wjazdową w celu repatriacji: | | | rok miesiąc dzień Pieczęć i podpis konsula wydającego wizę

CZĘŚĆ VII. ADNOTACJE URZĘDOWE

(wypełnia Urząd do Spraw Repatriacji i Cudzoziemców)

Numer systemowy osoby:

Numer systemowy wniosku:

Numer systemowy rodziny:

LIE [LT LIT LL

rok miesiąc dzień Imię, nazwisko i stanowisko służbowe, podpis osoby prowadzącej sprawę IZZZA KC Z OWN

Kod urzędu poświadczającego nabycie obywatelstwa polskiego: | |

Tekst wyciągnięty automatycznie z oryginału PDF - może zawierać drobne błędy formatowania.

Odesłania

Akty uchylone: Rozporządzenie Ministra Spraw Zagranicznych z dnia 15 marca 2001 r. w sprawie szczegółowego trybu postępowania w sprawach o wydanie wizy repatriacyjnej, wzoru wniosku o wydanie wizy repatriacyjnej oraz dokumentów wymaganych do jej wydania.

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji.

Uchylenia wynikające z: Ustawa z dnia 24 października 2008 r. o zmianie ustawy o cudzoziemcach oraz niektórych innych ustaw