Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 8 lipca 2004 r. w sprawie wzorów wniosków o udzielenie pomocy finansowej na uzyskiwanie rent strukturalnych objętych planem rozwoju obszarów wiejskich

Nr 161

1684 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI”

z dnia 8 lipca 2004 r.

w sprawie wzorów wniosków o udzielenie pomocy finansowej na uzyskiwanie rent strukturalnych objętych planem rozwoju obszarów wiejskich

Na podstawie art. 5 ust. 6 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej (Dz. U. Nr 229, poz. 2273 oraz z 2004 r. Nr 42, poz. 386 i Nr 148,

) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzory wniosków:

1) Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi kieruje dziatem administracji rządowej — rozwój wsi, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi (Dz. U. Nr 134,

).

1) o przyznanie renty strukturalnej — stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

>

o przejęcie renty strukturalnej przez małżonka w przypadku, o którym mowa w § 10 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 kwietnia 2004 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu udzielania pomocy finansowej na uzyskiwanie rent strukturalnych objętej planem rozwoju obszarów wiejskich (Dz. U. Nr 114, poz. 1191) — stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.

8 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 sierpnia 2004 r.

Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi: w z. D. Oleszczuk

Nr 161 — 11330 — Poz. 1684

Zatączniki do rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 8 lipca 2004 r. (poz. 1684)

Załącznik nr 1

A. DANE ROLNIKA I MAŁŻONKA

I. CEL ZŁOŻENIA* LJ] Wniosek l] Zmiana wniosku [LJ Wycofanie wniosku

05. Pierwsze imię

07. Stancywilny* / [M] 1. Kawaler/panna [2] 2 Żonaty/zamężna

| 0 | 0

*_ Właściwe zaznaczyć znakiem X. 1/6

Nr 161 — 11331 — Poz. 1684

3 | bób —— ik

Liczba załączników

* Wymagane w przypadku zaznaczenia na stronie 1/6 w polu nr 07 kwadratu nr 2. 2/6

„elualu$e[qQ

i

i | |

'eluszopeimgo jod dqzoij ezoejyszud uoAuliouapime yełerzp Eqzotj ApG 'nypedAzid m

3 Ę | |

8IULWNĄOY tońuezeyńm

PSOYJ8IM EWNS W3ZVU

789L ZOd — ZEeLL — L9L IN MEJS[) ĄlUUeIZ

Nr 161 — 11333 — Poz. 1684

3al***...16

** Wypełnia się w przypadku, gdy liczba działek ewidencyjnych nie zmieściła się na jednej kartce okwedczeniić " *** Należy wpisać numer kolejnej kartki oświadczenia.

i — * Niepotrzebne skreślić.

Nr 161 — 11334 — Poz. 1684

75. Cel przejęcia [] 1. Przekazanie gospodarstwa LJ 3. Zalesienie następcy

2. Powiększenie gospodarstwa LJ 4. Ochrona przyrody

76. Numer identyfikacyjny (jeżeli dotyczy) a" GN

82. Stan cywilny* [|] 1. Kawaler/panna [2] 3. Rozwiedziony(a) [0] 2 Żonaty/zamężna

KA m prl o KONE NiE, | NZE| 1 | KN EE 000007007 LINN OEI Faks

Objaśnienia:

- nie wypełniać w przypadku planowanego przekazania użytków rolnych wchodzących w skład gospodarstwa rolnego Agencji Nieruchomości Rolnych, - w przypadku więcej niż jednego przejmującego należy wypełnić dodatkowe kartki; w odniesieniu do jednego przejmującego wypełnia się jedną kartkę; - w przypadku zaznaczenia w polu nr 74 kwadratu nr 2 nie wypełniać pól o numerach: 77, 79, 81, 82, 83, 84.

* Właściwe zaznaczyć znakiem X.

Nr 161 — 11335 — Poz. 1684

2) łączna powierzchnia użytków rolnych 3) mam ustalone prawo do emerytury lub renty z ubezpieczenia wchodzących w skład posiadanego społecznego lub zaopatrzenia emerytalnego, lub z ubezpieczenia

gospodarstwa roll ; społecznego rolników: Dr [Jr

5) z rolnikiem przekazującym użytki rolne wchodzące w skład gospodarstwa rolnego:

[] pozostaję w stosunku pokrewieństwa [J pozostaję w stosunku powinowactwa [I] pozostaję we wspólnym gospodarstwie domowym

[Je

) zostałem poinformowany, że: a) zebrane dane osobowe będą przechowywane i przetwarzane przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych, w celach związanych z udzielaniem pomocy finansowej na uzyskiwanie rent strukturalnych; b) przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz żądania ich poprawiania.

Zobowiązuję się do:

1) prowadzenia działalności rolniczej na użytkach rolnych przejętych od rolnika wnioskującego o przyznanie renty strukturalnej przez okres 5 lat**;

2) umożliwienia osobom upoważnionym do wykonywania czynności kontrolnych wstępu na moje grunty, do mojego gospodarstwa i pomieszczeń gospodarczych w celu wykonywania tych czynności, a także udostępniania wszelkich dokumentów potwierdzających informacje zawarte we wniosku o przyznanie renty strukturalnej.

114. Dała i podpis

data wypełnienia wniosku (dzień - miesiąc - rok) czytelny podpis przejmującego użytki rolne

Objaśnienia: - nie wypełniać w przypadku planowanego przekazania użytków rolnych wchodzących w skład gospodarstwa rolnego Agencji Nieruchomości Rolnych; - w przypadku więcej niż jednego przejmującego użytki rolne wchodzące w skład przekazywanego gospodarstwa rolnego, należy wypełnić dodatkowe kartki; w odniesieniu do jednego przejmującego wypełnia się jedną kartkę; - w przypadku zaznaczenia na stronie 4/6 w polu nr 74 kwadratu nr 2 nie wypełniać części XV. * Właściwe zaznaczyć znakiem X. 5/6 ** Zobowiązanie nie dotyczy przejmującego na cele pozarolnicze.

Nr 161 — 11336 — Poz. 1684

75. Cel przejęcia

[] 1. pastewne gospodarstwa — |_|] 3, Zalesienie

2. Powiększenie gospodarstwa [1 4. Ochrona przyrody

76. Numer identyfikacyjny (jeżeli dotyczy)

zz

82. Stan cywilny" [|] 1. Kawaler/panna [2] 3. Rozwiedziony(a) [©] 2 Żonaty/zamężna

KA —————— KO KO GE kl I KT

Objaśnienia: - nie wypełniać w przypadku planowanego przekazania użytków rolnych wchodzących w skład gospodarstwa rolnego Agencji Nieruchomości Rolnych;

- należy wypełnić w przypadku więcej niż jednego przejmującego użytki rolne wchodzące w skład przekazywanego gospodarstwa rolnego; w odniesieniu do jednego przejmującego wypełnia się jedną kartkę;

- w przypadku zaznaczenia w polu nr 74 kwadratu nr 2 nie wypełniać pól o numerach: 77, 79, 81, 82, 83, 84. * Właściwe zaznaczyć znakiem X. ** Należy wpisać numer kolejnej kartki.

Nr 161 — 11337 — Poz. 1684

2) łączna powierzchnia użytków rolnych 3) mam ustalone prawo do emerytury lub renty z ubezpieczenia posiadanego społecznego lub zaopatrzenia emerytalnego, lub z ubezpieczenia

społecznego rolników: Dr []re

5) z rolnikiem przekazującym użytki rolne wchodzące w skład gospodarstwa rolnego:

[] pozostaję w stosunku pokrewieństwa [_] pozostaję w stosunku powinowactwa [_] pozostaję we wspólnym gospodarstwie domowym

[] inne

) zostałem poinformowany, że: a) zebrane dane osobowe będą przechowywane i przetwarzane przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych, w celach związanych z udzielaniem pomocy finansowej na uzyskiwanie rent strukturalnych; b) przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz żądania ich poprawiania.

A uł ę się do: 1) prowadzenia działalności rolniczej na użytkach rolnych przejętych od rolnika wnioskującego o przyznanie renty strukturalnej przez okres 5 lat**; 2) umożliwienia osobom upoważnionym do wykonywania czynności kontrolnych wstępu na moje grunty, do mojego gospodarstwa i pomieszczeń gospodarczych w celu wykonywania tych czynności, a także udostępniania wszelkich dokumentów potwierdzających informacje zawarte we wniosku o przyznanie renty strukturalnej.

114. Data i podpis

data wypełnienia wniosku (dzień - miesiąc - rok) czytelny podpis przejmującego użytki rolne

Objaśnienia:

- nie wypełniać w przypadku planowanego przekazania użytków rolnych wchodzących w skład gospodarstwa rolnego Agencji Nieruchomości Rolnych;

- należy wypełnić w przypadku więcej niż jednego przejmującego użytki rolne wchodzące w skład przekazywanego gospodarstwa rolnego; w odniesieniu do jednego przejmującego wypełnia się jedną kartkę; 1 74 kwad 2 nie ać x

- ia na stronie 4a/**… I 4 ratu Ą

Aj 5. iaryeozędoazoi ja na me w polu nr nr 2 nie wypełniać części

** Zobowiązanie nie dotyczy przejmującego na cele pozarolnicze.

***_ Należy wpisać numer kolejnej kartki zawierającej dane przejmującego użytki rolne wchodzące w skład przekazywanego gopodarstwa rolnego.

Nr 161 — 11338 — Poz. 1684

Oświadczam. że: 1) podane we wniosku dane są zgodne z prawdą;

2) znane mi są zasady przyznawania i wypłaty rent strukturalnych; 3) zostałem poinformowany, że:

a) zebrane dane osobowe będą przechowywane i przetwarzane przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych, w celach związanych z udzielaniem pomocy finansowej na uzyskiwanie rent strukturalnych,

b) przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz żądania ich poprawiania,

c) obowiązek podania danych wynika z przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności, a także z przepisów dotyczących rent strukturalnych.

1) niezwłocznego informowania na piśmie Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa o: a) wszystkich faktach mających wpływ na przyznanie płatności z tytułu renty strukturalnej oraz o faktach, które mają

istotne znaczenie dla zwrotu nienależnie lub nadmiernie pobranych z tego tytułu świadczeń, b) każdej zmianie danych zawartych we wniosku;

2) umożliwienia osobom upoważnionym do wykonywania czynności kontrolnych wstępu na moje grunty, do mojego gospodarstwa i pomieszczeń gospodarczych w celu wykonywania tych czynności, a także udostępnienia wszelkich dokumentów potwierdzających informacje zawarte we wniosku o przyznanie renty strukturalnej w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia zaprzestania pobierania renty strukturalnej.

116. Data i podpisy

L-L-CLIL data wypełnienia wniosku (dzień - miesiąc - rok)

* Wymagane w przypadku zaznaczenia na stronie 1/6 w polu nr 07 kwadratu nr 2.

Nr 161 — 11339 — Poz. 1684

Załącznik nr 2

07. Nazwisko rodowe

08. Pierwsze imię

(dzień - miesiąc - rok)

KIESEGII KEESIGG iż

*_ Właściwe zaznaczyć znakiem X.

Nr 161 — 11340 — Poz. 1684

1) podane we wniosku dane są zgodne z prawdą; 2) znane mi są zasady przyznawania i wypłaty rent strukturalnych; 3) zostałem poinformowany, że: a) zebrane dane osobowe będą przechowywane i przetwarzane przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych, w celach związanych z udzielaniem pomocy finansowej na uzyskiwanie rent strukturalnych, b) przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz żądania ich poprawiania, c) obowiązek podania danych wynika z przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności, a także z przepisów dotyczących rent strukturalnych.

Zobowiązuję się do: 1) niezwłocznego informowania na piśmie Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa o: a) wszystkich faktach mających wpływ na przyznanie płatności z tytułu renty strukturalnej oraz o faktach, które mają istotne znaczenie dla zwrotu nienależnie lub nadmiernie pobranych z tego tytułu świadczeń, b) każdej zmianie danych zawartych we wniosku; 2) umożliwienia osobom upoważnionym do wykonywania czynności kontrolnych wstępu na moje grunty, do mojego gospodarstwa i pomieszczeń gospodarczych w celu wykonywania tych czynności, a także udostępnienia wszelkich dokumentów potwierdzających informacje zawarte we wniosku o przejęcie renty strukturalnej przez małżonka — w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia zaprzestania pobierania renty strukturalnej.

data wypełnienia wniosku (dzień - miesiąc - rok) czytelny podpis małżonka składającego wniosek