Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 kwietnia 2004 r. w sprawie wzoru formularza zgłoszeniowego do Rejestru wyrobów stosowanych w medycynie weterynaryjnej i podmiotów odpowiedzialnych za ich wprowadzenie do obrotu i do używania

Nr 131

sie dojazdu, zwanego dalej „oświadczeniem”, i wykupionych za miesiąc poprzedni:

1) miesięcznego biletu imiennego na przejazd w klasie drugiej pociągu osobowego lub miesięcznego biletu imiennego na przejazd autobusem albo

2) biletów jednorazowych na przejazd środkiem publicznego transportu zbiorowego, jeżeli nie jest prowadzona sprzedaż biletów miesięcznych.

2. W przypadku gdy funkcjonariusz dojeżdża do miejsca pełnienia stużby prywatnym pojazdem mechanicznym warunkiem zwrotu kosztów dojazdu jest złożenie przez funkcjonariusza oświadczenia oraz zaświadczenia określającego cenę biletu kolejowego na przejazd w klasie drugiej pociągu osobowego albo cenę biletu autobusowego przewidzianą dla najkrótszej odległości drogowej, którą funkcjonariusz dojeżdża do miejsca pełnienia służby.

3. Zwrot kosztów dojazdu do miejsca pełnienia służby nie obejmuje kosztów dojazdu od i do stacji (przystanku) w miejscowości, z której funkcjonariusz dojeżdża, oraz w miejscowości, w której pełni służbę.

8 3. Zwrot kosztów dojazdu nie przysługuje funkcjonariuszowi przebywającemu na urlopie wypoczynkowym, okolicznościowym, szkoleniowym lub zwolnieniu lekarskim, w okresie trwania urlopu lub zwolnienia.

Poz. 1414 i 1415

8 4. Funkcjonariusz, który ubiega się o zwrot kosztów dojazdu do miejsca pełnienia służby, składa oświadczenie wraz z wykupionymi za miesiąc poprzedni biletami, o których mowa w § 2 ust. 1, albo zaświadczeniem, o którym mowa w § 2 ust. 2, w komórce organizacyjnej Biura Ochrony Rządu właściwej w sprawach mieszkaniowych w terminie do 10 dnia każdego miesiąca.

8 5. Zwrotu kosztów dojazdu dokonuje komórka organizacyjna Biura Ochrony Rządu właściwa w sprawach finansowych w najbliższym terminie wypłaty funkcjonariuszowi uposażenia, nie później jednak niż w terminie 30 dni od dnia złożenia oświadczenia wraz z wykupionymi za miesiąc poprzedni biletami, o których mowa w § 2 ust. 1, albo zaświadczeniem, o którym mowa w §8 2 ust. 2.

8 6. Funkcjonariusz zawiadamia pisemnie Szefa Biura Ochrony Rządu o wystąpieniu okoliczności mających wpływ na uprawnienie do otrzymywania zwrotu kosztów dojazdu do miejsca pełnienia stużby.

8 7. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: R. Kalisz

1415 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA”

z dnia 30 kwietnia 2004 r.

w sprawie wzoru formularza zgłoszeniowego do Rejestru wyrobów stosowanych w medycynie weterynaryjnej i podmiotów odpowiedzialnych za ich wprowadzenie do obrotu i do używania

Na podstawie art. 10 ust. 8 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o wyrobach stosowanych w medycynie weterynaryjnej (Dz. U. Nr 93, poz. 893) zarządza się, co następuje:

1) Minister Zdrowia kieruje dziatem administracji rządowej — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 93, poz. 833 oraz z 2003 r. Nr 199, poz. 1941).

8 1. Określa się wzór formularza zgłoszeniowego do Rejestru wyrobów stosowanych w medycynie weterynaryjnej i podmiotów odpowiedzialnych za ich wprowadzenie do obrotu i do używania, który stanowi zatącznik do rozporządzenia.

8 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

Minister Zdrowia: L. Sikorski

Nr 131 — 9257 — Poz. 1415

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 kwietnia 2004 r. (poz. 1415)

WZÓR Zgłoszenie do Rejestru wyrobów stosowanych w medycynie weterynaryjnej i podmiotów odpowiedzialnych za ich wprowadzenie do obrotu i do używania

Notification to the Register of devices used in veterinary medicine and person responsible for placing into market and putting into service

A. Dane Urzędu/ Identification data of Office

Prezes Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych

Państwo/ Country Miasto / City Rzeczpospolita Polska PL Warszawa

Ulica, nr domu, nr lokalu /Street, house Kod pocztowy/ Postal code no., apartment no.

B. Dane podmiotu uprawnionego / Identification of authorized entity

Określenie zgłaszającego/ Status of the organization submitting the registration application [© o1 Wytwórca/ Manufacturer DI 02 Dystrybutor/ Distributor © 03 Importer/ Importer

B1. Dane wytwórcy Identification of manufacturer Numer identyfikacyjny/ Manufacturer code

Nazwa wytwórcy, pełna / Name of manufacturer, full

Nazwa wytwórcy, skrócona/ Name of manufacturer, shortened

Państwo / Country 1425 Kraj związkowy / Federal State Miasto /City kaj Kod pocztowy /Postal code

Ulica, nr domu, nr lokalu /Street, house Skrytka pocztowa / PO Box no., apartment no.

Osoba wskazana do kontaktu/ Contact 470 Numery telefonów / Telephone numbers person

B2. Dane dystrybutora/ importera / Identification of distributor/ importer LI 02 Dystrybutor/ Distributor 0 03 Importer/ Importer

Numer identyfikacyjny dystrybutora/ importera / Distributor code/ importer code Nazwa/ nazwisko dystrybutora/ importera / Name of distributor / importer

Nr 131 — 9258 — Poz. 1415

Państwo / Country [525 Miasto /City 540 Kod pocztowy /Postal code

Kraj związkowy / Federal State

Ulica, nr domu, nr lokalu / Street, Skrytka pocztowa / PO Box house no., apartment no.

Numery telefonów / Telephone numbers

Numer rejestracji wytwórcy/ Numer rejestracji wyrobu/ Device Manufacturer registration no. registration no.

Data rejestracji wytwórcy/ Date of Data ważności rejestracji wyrobu (jeżeli manufacturer registration dotyczy) / Registration of device valid till (if KOCE applicable) rrrr - mm-dd OKE rrrr- mm-dd Nazwa handlowa wyrobu/ Device commercial name

Inne nazwy handlowe wyrobu (jeżeli dotyczy)/ Other commercial names of device (if applicable)

Nazwa techniczno - medyczna wyrobu (jeżeli dotyczy)/ Product generic name (if applicable)

Podać, czy jest to pierwszy wpis do rejestru, zmiana wpisu, wykreślenie z rejestru, przedłużenie ważności wpisu / Provide information if it is first registration, registration change, withdrawal from the register, extension of the registration m (1) Pierwszy wpis / First registration 2 (2) Zmiana wpisu/ Registration change D (3) Wykreślenie z rejestru/ Withdrawal from the register

4) Przedłużenie ważności wpisu/ Extension of the registration

W przypadku zmiany wpisu (2) lub wykreślenia z rejestru (3) lub przedłużenia ważności wpisu (4) podać poprzedni numer wpisu do rejestru Previous registration number if registration changed (2) or withdrawn (3) or extended (4)

PL/WR

Nr 131 — 9259 — Poz. 1415

Krótki opis wyrobu i jego przeznaczenie / Short description and intended purpose of device

Dokumenty potwierdzające zgodność wyrobu z wymaganiami / Confirmative documents

Z Deklaracja / Declaration

L] Oświadczenie/ Statement

Z Opinia o wyrobie wydana przez/ Device opinion by (Państwowy Instytut Weterynaryjny — Państwowy Instytut Badawczy w Puławach): numer/no. …:..122121111111. z dnia/ date data ważności/date of expiry

Stwierdzam, że według mojej najlepszej wiedzy powyżej podane informacje są prawdziwe. I affirm that the information given above is correct to my best knowledge.

Miejscowość, data /City, date

Nazwisko i podpis / Name and signature

POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO / CONFIRMATION OF THE DELIVERY OF THE APPLICATION FOR THE REGISTRATION

Nazwisko i podpis osoby przyjmującej / Name and signature of the person who received the application

Pieczęć Urzędu/Office stamp Data wptywu/Date of the delivery

Szanowni Państwo

ZAKŁAD WYDAWNICTW | POLIGRAFII CENTRUM OBSŁUGI KANCELARII PREZESA RADY MINISTRÓW informuje, że stosownie do art. 26 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. Nr 62, poz. 718, z późn. zm.) urzędy terenowe organów administracji rządowej oraz organów samorządu terytorialnego zobowiązane są do prowadzenia zbiorów Dziennika Ustaw, Monitora Polskiego oraz Monitora Polskiego B i udostępniania nieodpłatnie do powszechnego wglądu w miejscach do tego przeznaczonych w siedzibach i godzinach pracy urzędów.

Prenumeratę roczną oraz egzemplarze bieżące i archiwalne można zamówić listownie pod adresem: Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, Zakład Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

lub faksem pod numerem (0-prefix-22) 694-62-06, 694-67-03.

Przy zakupie pojedynczych egzemplarzy prosimy o określenie formy płatności: przelew lub za zaliczeniem pocztowym.

Ceny brutto prenumeraty”) na 2004r. (w tym 7% VAT):

— 1225,00 zł

„MONITOR POLSKI” — 275,00 zł

„MONITOR POLSKI B” — 2320,00 zł Ogłoszenia sprawozdań finansowych spółek akcyjnych i innych podmiotów gospodarczych

DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA ZDROWIA — 62,00 zł

DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA FINANSÓW — 58,00 zł

DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI — 20,00 zł

DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA ŚRODOWISKA I GŁÓWNEGO INSPEKTORA OCHRONY ŚRODOWISKA — 54,00 zł DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA SKARBU PAŃSTWA — 19,00 zt

PRZEGLĄD LEGISLACYJNY — 312,00 zł Dokumenty i informacje o działalności Rady Legislacyjnej przy Prezesie Rady Ministrów oraz artykuły i studia dotyczące problemów legislacji, źródet prawa, procedur i technik legislacyjnych

BIULETYN ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH — 1519,00 zł, od Il do IV kwartału — 1139,25 zł Ogłoszenia o przetargach i wynikach postępowań

Informujemy, że nie przyjmujemy zarówno rezygnacji z prenumeraty, jak i zmniejszenia ilości prenumerowanych egzemplarzy. Wyjątek stanowi likwidacja instytucji lub firmy oraz uzasadnione wydarzenie losowe osób fizycznych.

*) Cena prenumeraty nie obejmuje załączników. Wydawnictwa z 2003 r. i lat ubiegłych można nabywać jedynie drogą sprzedaży egzemplarzowej.

Egzemplarze bieżące oraz archiwalne można nabywać: — w Zakładzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 694-67-00, 694-60-96 — na podstawie nadestanego zamówienia (wytącznie sprzedaż wysytkowa); — w punktach sprzedaży Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego w Warszawie (sprzedaż wytącznie za gotówkę): — ul. Powsińska 69/71, tel. 694-62-96 — al. Szucha 2/4, tel. 629-61-73 (od 1997 r.)

Reklamacje z powodu niedoręczenia poszczególnych numerów zgłaszać należy na piśmie do Zakładu Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, do 15 dni po otrzymaniu następnego kolejnego numeru

O wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratora prosimy niezwłocznie informować na piśmie Zakład Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

i Monitor Polski (spis treści) dostępne są w Internecie pod adresem www.cokprm.gov.pl

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów DU 0131 2004 wyd.00 Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej oraz Dziennika Urzędowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, AI. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Zakład Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 694-67-50, 694-67-52; faks 694-62-06 Bezpłatna infolinia: 0-800-287-581 www.cokprm.gov.pl e-mail: dziustAQOcokprm.gov.pl 5 0024 12915>

Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Zakładzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 1041/W/C/2004 ISSN 0867-3411 Cena 5,10 zł (w tym 7% VAT)