Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 1 maja 2004 r. w sprawie trybu składania i rozpatrywania oraz wzoru wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju

Rozporządzenie określa:

1) tryb składania i rozpatrywania wniosku o wyrażenie ubezpieczonemu zgody przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „Prezesem Funduszu”, na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, zwanej dalej „UE”, lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) — stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej „EOG”, w przypadku, o którym mowa w art. 22 ust. 2 rozporządzenia nr 1408/71/EWG z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia spotecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 149 z 5.07.1971, str. 2 i n. z późn. zm.), zwanego dalej „wnioskiem”;

2) podmiot uprawniony do złożenia wniosku;

3) wzór wniosku stanowiący załącznik do rozporządzenia.

8 2. 1. Podstawą wyrażenia przez Prezesa Funduszu zgody na przeprowadzenie leczenia lub badania diagnostycznego jest wniosek wystawiony przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego — specjalistę we właściwej dziedzinie medycyny, posiadającego tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego, zwanego dalej „lekarzem”.

2. Lekarz opisuje we wniosku aktualny stan zdrowia pacjenta i prawdopodobny dalszy przebieg choroby oraz potwierdza konieczność niezwłocznego przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych wskazanych we wniosku.

2) Zmiany wymienionej ustawy zostaty ogłoszone w Dz. U. z 2003 r. Nr 73, poz. 660, Nr 96, poz. 874, Nr 122, poz. 1143, Nr 128, poz. 1176, Nr 135, poz. 1268, Nr 166, poz. 1609, Nr 190, poz. 1864, Nr 202, poz. 1956, Nr 210, poz. 2037, Nr 223, poz. 2217 i Nr 228, poz. 2255 oraz z 2004 r. Nr 5,

, Nr 19, poz. 177, Nr 64, poz. 593, Nr 93, poz. 892 i 896, Nr 96, poz. 959 i Nr 99, poz. 1001.

3. Lekarz wskazuje we wniosku placówkę opieki medycznej znajdującą się na terytorium jednego z państw członkowskich UE lub EOG, do której proponuje skierować ubezpieczonego na leczenie lub badania diagnostyczne, oraz przyjmuje oświadczenie ubezpieczonego lub jego przedstawiciela ustawowego o wyrażeniu zgody na leczenie we wskazanej placówce, złożone w części IV wniosku.

4. Ubezpieczony, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba pisemnie upoważniona przez ubezpieczonego dostarcza lekarzowi przettumaczoną na język angielski przez tłumacza przysięgłego część II wniosku, zwaną dalej „tłumaczeniem części II wniosku”.

8 3. W terminie nie dłuższym niż 2 dni robocze od dnia otrzymania tłumaczenia części II wniosku, lekarz przekazuje wniosek wraz z tłumaczeniem części II wniosku i zgodą ubezpieczonego lub jego przedstawiciela ustawowego do:

1) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „oddziałem wojewódzkim Funduszu”, w przypadku, gdy leczenie lub badanie diagnostyczne jest przeprowadzane na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jednakże nie może być wykonane w terminie zwykle niezbędnym dla jego uzyskania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

2) konsultanta krajowego w danej dziedzinie medycyny, zwanego dalej „konsultantem krajowym”, w celu zaopiniowania, w przypadku, gdy leczenie lub badanie diagnostyczne nie jest przeprowadzane na terytorium kraju.

8 4. 1. W przypadku, o którym mowa w §3 pkt 2, konsultant krajowy dokonuje oceny wniosku, w szczególności w zakresie udowodnionej skuteczności proponowanego leczenia lub wiarygodności badania diagnostycznego oraz w zakresie braku możliwości wykonania leczenia lub badania w kraju. Dokonując oceny wniosku, konsultant krajowy potwierdza wybraną przez lekarza wystawiającego lub wskazuje inną placówkę opieki medycznej znajdującą się na terytorium jednego z państw członkowskich UE lub EOG, uzasadniając jej wybór, a także, jeżeli istnieje taka potrzeba, wskazuje odpowiedni do stanu ubezpieczonego środek transportu.

2. Zaopiniowany wniosek wraz z tłumaczeniem części Il wniosku konsultant krajowy przekazuje w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia jego otrzymania do właściwego dla ubezpieczonego oddziału wojewódzkiego Funduszu.

Nr 120

8 5. 1. Oddział wojewódzki Funduszu niezwłocznie dokonuje weryfikacji wniosku i w przypadku stwierdzenia braków formalnych odsyta wniosek wraz z ttumaczeniem części II wniosku lekarzowi w celu ich usunięcia. Jeżeli braki formalne dotyczą jedynie części III wniosku, oddział wojewódzki Funduszu odsyła wniosek konsultantowi krajowemu w celu usunięcia braków.

2. Oddziat wojewódzki Funduszu, po zasięgnięciu opinii konsultanta krajowego, może wybrać inną niż wskazana we wniosku zagraniczną placówkę opieki medycznej, jeżeli stwierdzi, że placówka ta, według dostępnej wiedzy, właściwie przeprowadzi leczenie lub badania diagnostyczne.

3. Opinię, o której mowa w ust. 2, konsultant krajowy przekazuje w terminie nie dłuższym niż 7 dni od dnia otrzymania wystąpienia oddziału wojewódzkiego Funduszu o przedstawienie opinii.

4. Oddziat wojewódzki Funduszu przesyła wybranej zagranicznej placówce opieki medycznej ttumaczenie części Il wniosku i uzgadnia z tą placówką koszt leczenia lub badań diagnostycznych.

5. Po uzgodnieniu kosztów leczenia lub badań diagnostycznych, oddział wojewódzki Funduszu przekazuje niezwłocznie Prezesowi Funduszu kompletny wniosek wraz ttumaczeniem części II wniosku.

8 6. 1. Prezes Funduszu, w terminie 14 dni od dnia otrzymania dokumentów, o których mowa w § 5 ust. 5, wyraża zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badania diagnostycznego ubezpieczonego w innym państwie członkowskim UE lub EOG albo odmawia jej

wyrażenia, podając pisemne uzasadnienie w części VI wniosku.

2. Prezes Funduszu, po wyrażeniu zgody lub po odmowie jej wyrażenia, przesyła niezwłocznie dokumenty, o których mowa w § 5 ust. 5, do oddziału wojewódzkiego Funduszu.

8 7. Oddział wojewódzki Funduszu w przypadku wyrażenia przez Prezesa Funduszu zgody:

1) wypełnia i poświadcza w dwóch egzemplarzach zaświadczenie dotyczące zachowania prawa do aktualnie przysługujących świadczeń z tytułu ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego, zwane dalej „zaświadczeniem E 112 PL”;

2) niezwłocznie informuje o wyrażeniu zgody przez Prezesa Funduszu:

a) osoby, o których mowa w § 2 ust. 4, przesyłając jeden egzemplarz poświadczonego zaświadczenia E 112 PL wraz z ttumaczeniem II części wniosku,

b) lekarza wystawiającego wniosek.

8 8. Oddział wojewódzki Funduszu niezwłocznie informuje o odmowie wyrażenia zgody wraz z jej pisemnym uzasadnieniem:

1) osoby, o których mowa w § 2 ust. 4;

2) lekarza wystawiającego wniosek.

8 9. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

Minister Zdrowia: L. Sikorski

Nr 120 — 8524 — Poz. 1261

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 maja 2004 r. (poz. 1261)

WZÓR

Numer identyfikacyjny wniosku

(nadaje właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia)

(pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub lekarza wystawiającego wniosek)

WNIOSEK O LECZENIE LUB BADANIA DIAGNOSTYCZNE POZA GRANICAMI KRAJU

WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

Część I i II wniosku wypełnia lekarz z tytułem naukowym profesora lub stopniem naukowym doktora habilitowanego.

CZĘŚĆ I.

1. Nazwisko ubezpieczonego: zieeeeeeeeeseeee ewa aa ocena 14 EKZSNNA GK HKO) 1-0 OOP Poprzednie imiona i nazwiska: earn Data urodzenia: zeza aaea aw aawaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaa aaaada

TELEFON: zee att Oddział Wojewódzki NEZ: zzz wewea wow o aaaaaaaaaa aa a aaa a a a ara oe araareeenaa

2. Proponowana/e zagraniczna/e placówka/i opieki medycznej w państwie członkowskim UE lub EOG (nazwa i adreS):

3. Wskazanie terminu, w jakim leczenie lub badania diagnostyczne powinny być przeprowadzone: zzezeeseseneawnaazaneaawa ana aneaaaeaneaee

4. Cel wyjazdu i przewidywany sposób leczenia za granicą (konsultacja, leczenie ambulatoryjne, kliniczne - szczegółowy zakres leczenia): zee a aaa aaaaaaaaaaaaa aaa ze anaa

—

U -

3 o

10.

11

12.

13.

14.

15.

16.

d7:

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24. 25.

26.

Informacja o możliwości zakupu wydawnictw Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

Zakład Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów informuje, że w sprzedaży znajdują się następujące wydawnictwa:

. Przepisy żeglugowe na śródlądowych drogach wodnych, stanowiące załącznik do zarządzenia Ministra Transportu i Gospodarki

Morskiej z dnia 19 grudnia 1991 r. (załącznik do Monitora Polskiego z 1992 r. Nr 4, poz. 20). Cena brutto — 5,56 zł.

. Układ europejski ustanawiający stowarzyszenie między Rzecząpospolitą Polską, z jednej strony, a Wspólnotami Europejskimi

i ich państwami członkowskimi, z drugiej strony (zatącznik do Dz. U. z 1994 r. Nr 11, poz. 38). Cena brutto — 42,80 zł.

, Protokół dodatkowy nr 4 do Środkowoeuropejskiej umowy o wolnym handlu (CEFTA) (załącznik do Dz. U. z 1996 r. Nr 158,

). Cena brutto — 47,08 zł.

. Polska Klasyfikacja Wyrobów i Ustug (załącznik do Dz. U. z 1997 r. Nr 42, poz. 264 — 6 tomów). Cena brutto — 298,00 zł.. Porozumienie w formie wymiany listów między Rzecząpospolitą Polską a Wspólnotami Europejskimi w sprawie zmiany Protokołu nr 4 do Układu Europejskiego... (załącznik do Dz. U. z 1997 r. Nr 104, poz. 662). Cena brutto — 49,22 zł. Polska Klasyfikacja Dziatalności (załącznik do Dz. U. z 2004 r. Nr 33, poz. 289). Cena brutto — 30,00 zł.

. Poprawki do załącznika do Międzynarodowej konwencji o wymaganiach w zakresie wyszkolenia marynarzy, wydawania

im świadectw oraz pełnienia wacht, 1978, sporządzonej w Londynie dnia 7 lipca 1978 r. (załącznik do Dz. U. z 1999 r. Nr 30,

). Cena brutto — 53,50 zł.

„. Konwencja o zakazie prowadzenia badań, produkcji, składowania i użycia broni chemicznej oraz o zniszczeniu jej zapasów

(załącznik do Dz. U. z 1999 r. Nr 63, poz. 703). Cena brutto — 32,10 zł. Zmiany w Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i Ustug (PKWiU) (załącznik do Dz. U. z 1999 r. Nr 92, poz. 1045). Cena brutto — 61,00 zł. Zmiany w Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i Usług (PKWiU) (załącznik do Dz. U. z 2001 r. Nr 12, poz. 94). Cena brutto — 41,00 zł.

„. Umowa europejska dotycząca międzynarodowego przewozu drogowego towarów niebezpiecznych (ADR), sporządzona

w Genewie dnia 30 września 1957 r. (uwzględniająca zmiany do załączników A i B) — 4 tomy (załącznik do Dz. U. z 2002 r. Nr 194, poz. 1629). Cena brutto — 253,00 zł.

Dokument poprawek do Konstytucji i Konwencji Międzynarodowego Związku Telekomunikacyjnego oraz jednolite teksty (załącznik do Dz. U. z 2003 r. Nr 10, poz. 111). Cena brutto — 70,00 zł.

Protokół dodatkowy do Środkowoeuropejskiej umowy o wolnym handlu (CEFTA) dotyczący zmian protokołów od 1 do 6 (załącznik do Dz. U. z 2003 r. Nr 13, poz. 127). Cena brutto — 61,00 zł.

Specyfikacje, kryteria czystości, wymagania dotyczące pobierania próbek i metody analityczne stosowane w trakcie urzędowej kontroli żywności (zatącznik do Dz. U. z 2003 r. Nr 59, poz. 530). Cena brutto — 63,00 zł.

Wzory świadectw, dyplomów i innych druków szkolnych (załącznik do Dz. U. z 2003 r. Nr 61, poz. 537). Cena brutto — 30,00 zł.

Metodyka postępowania analitycznego w zakresie określania zawartości składników pokarmowych i dodatków paszowych w materiałach paszowych, premiksach i mieszankach paszowych (załącznik do Dz. U. z 2003 r. Nr 66, poz. 614). Cena brutto — 40,00 zł.

Wyjaśnienia do Taryfy Celnej (zatącznik do Dz. U. z 2003 r. Nr 70, poz. 645 — tom V). Cena brutto — 44,00 zł. Wyjaśnienia do Taryfy Celnej (załącznik do Dz. U. z 1999 r. Nr 74, poz. 830 — tomy |--IV). Cena brutto — 270,00 zł.

Protokół dodatkowy nr 11 podpisany w Bukareszcie dnia 16 listopada 2001 r. do Środkowoeuropejskiej umowy o wolnym handlu (CEFTA), sporządzonej w Krakowie dnia 21 grudnia 1992 r. (załącznik do Dz. U. z 2003 r. Nr 63, poz. 578). Cena brutto — 62,00 zł.

Minimalne warunki przestrzenne i handlowe dla przetrzymywania zwierząt oraz warunki niezbędne dla prowadzenia reprodukcji poszczególnych gatunków lub grup zwierząt (załącznik do Dz. U. Nr 99, poz. 916). Cena brutto — 79,00 zł.

Podstawy programowe ksztatcenia zawodowego w zawodach nauczanych w szkotach ponadgimnazjalnych (załącznik do Dz. U. z 2003 r. Nr 159, poz. 1540). Cena brutto — 27,00 zł.

Wykaz substancji niebezpiecznych wraz z ich klasyfikacją i oznakowaniem (załącznik do Dz. U. z 2003 r. Nr 199, poz. 1948). Cena brutto — 53,00 zł.

Zmiany do załączników A i B do umowy europejskiej dotyczącej międzynarodowego przewozu drogowego towarów niebezpiecznych (ADR) (załącznik do Dz. U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2013, 2014). Cena brutto — 47,00 zł.

Standardy nauczania dla kierunków studiów (załącznik do Dz. U. z 2003 r. Nr 210, poz. 2040). Cena brutto — 59,00 zł.

Podstawa programowa ksztatcenia ogólnego w poszczególnych typach szkół (załącznik do Dz. U. z 2003 r. Nr 210, poz. 2041). Cena brutto — 34,00 zt.

Taryfa Celna (zatącznik do Dz. U. z 2003 r. Nr 219, poz. 2153 — 2 tomy). Cena brutto — 131,00 zł.

Wszyscy zainteresowani wydawnictwami proszeni są o dokonanie wpłaty na konto bankowe Zakładu Wydawnictw

i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów w Banku Handlowym S.A. nr 18200001-503118017, podanie liczby zamawianych egzemplarzy oraz adresu odbiorcy.

Dowód wpłaty z określeniem zamawianych tytułów będzie traktowany jako zamówienie. Ponadto wymienione wydawnictwa można nabywać w punktach sprzedaży Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego.

Szanowni Państwo

ZAKŁAD WYDAWNICTW | POLIGRAFII CENTRUM OBSŁUGI KANCELARII PREZESA RADY MINISTRÓW informuje, że stosownie do art. 26 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. Nr 62, poz. 718, z późn. zm.) urzędy terenowe organów administracji rządowej oraz organów samorządu terytorialnego zobowiązane są do prowadzenia zbiorów Dziennika Ustaw, Monitora Polskiego oraz Monitora Polskiego B i udostępniania nieodpłatnie do powszechnego wglądu w miejscach do tego przeznaczonych w siedzibach i godzinach pracy urzędów. Prenumeratę roczną oraz egzemplarze bieżące i archiwalne można zamówić listownie pod adresem: Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów,

Zakład Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

lub faksem pod numerem (0-prefix-22) 694-62-06, 694-67-03.

Przy zakupie pojedynczych egzemplarzy prosimy o określenie formy płatności: przelew lub za zaliczeniem pocztowym.

Ceny brutto prenumeraty” na 2004r. (w tym 7% VAT):

— 1225,00 zł

„MONITOR POLSKI” — 275,00 zł

„MONITOR POLSKI B” — 2320,00 zł Ogłoszenia sprawozdań finansowych spółek akcyjnych i innych podmiotów gospodarczych

DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA ZDROWIA — 62,00 zł

DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA FINANSÓW — 58,00 zł

DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI — 20,00 zł

DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA ŚRODOWISKA I GŁÓWNEGO INSPEKTORA OCHRONY ŚRODOWISKA — 54,00 zł DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA SKARBU PAŃSTWA — 19,00 zł

PRZEGLĄD LEGISLACYJNY — 312,00 zł Dokumenty i informacje o dziatalności Rady Legislacyjnej przy Prezesie Rady Ministrów oraz artykuły i studia dotyczące problemów legislacji, źródet prawa, procedur i technik legislacyjnych

BIULETYN ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH — 1519,00 zł, od Il do IV kwartału — 1139,25 zł Ogłoszenia o przetargach i wynikach postępowań

Informujemy, że nie przyjmujemy zarówno rezygnacji z prenumeraty, jak i zmniejszenia ilości prenumerowanych egzemplarzy. Wyjątek stanowi likwidacja instytucji lub firmy oraz uzasadnione wydarzenie losowe osób fizycznych.

*) Cena prenumeraty nie obejmuje załączników.

Wydawnictwa z 2003 r. i lat ubiegłych można nabywać jedynie drogą sprzedaży egzemplarzowej.

Egzemplarze bieżące oraz archiwalne można nabywać: — w Zakładzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 694-67-00, 694-60-96 — na podstawie nadesłanego zamówienia (wytącznie sprzedaż wysytkowa); — w punktach sprzedaży Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego w Warszawie (sprzedaż wyłącznie za gotówkę): — ul. Powsińska 69/71, tel. 694-62-96 — al. Szucha 2/4, tel. 629-61-73 (od 1997 r.)

Reklamacje z powodu niedoręczenia poszczególnych numerów zgłaszać należy na piśmie do Zakładu Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, do 15 dni po otrzymaniu następnego kolejnego numeru

O wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratora prosimy niezwłocznie informować na piśmie Zakład Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

i Monitor Polski (spis treści) dostępne są w Internecie pod adresem www.cokprm.gov.pl

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów DU 0120 2004 wyd.00 Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej oraz Dziennika Urzędowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, AI. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Zakład Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 694-67-50, 694-67-52; faks 694-62-06 Bezpłatna infolinia: 0-800-287-581 www.cokprm.gov.pl e-mail: dziustQ©cokprm.gov.pl

Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Zakładzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 988/W/C/2004 ISSN 0867-3411 Cena 9,80 zł (w tym 7% VAT)