Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 1 maja 2004 r. w sprawie wzoru formularza rocznego sprawozdania z działalności w zakresie przewozu towarów niebezpiecznych oraz sposobu jego wypełniania

Nr 118 — 8344 — Poz. 1239

1239 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY” z dnia 1 maja 2004 r.

w sprawie wzoru formularza rocznego sprawozdania z działalności w zakresie przewozu towarów niebezpiecznych oraz sposobu jego wypełniania?)

Na podstawie art. 32 ust. 3 ustawy z dnia 31 mar- bezpiecznych oraz sposób jego wypełniania, określoca 2004 r. o przewozie koleją towarów niebezpiecz- ny w załączniku do rozporządzenia. nych (Dz. U. Nr 97, poz. 962) zarządza się, co następuje: 8 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. 8 1. Ustala się wzór formularza rocznego sprawozdania z działalności w zakresie przewozu towarów nie- Minister Infrastruktury: w z. A. Piłat

2) Niniejsze rozporządzenie wdraża postanowienia dyrektywy 96/35/WE z dnia 3 czerwca 1996 r. w sprawie wyznaczania i kwalifikacji zawodowych doradców do spraw bezpieczeństwa w transporcie drogowym, kolejowym i śródlądowym towarów niebezpiecznych (Dz. Urz. WE L 145, z 19.06.1996 r.).

Nr 118 — 8345 — Poz. 1239

Zatącznik do rozporządzenia Ministra Infrastruktury

z dnia 1 maja 2004 r. (poz. 1239)

WZÓR FORMULARZA ROCZNEGO SPRAWOZDANIA Z DZIAŁALNOŚCI W ZAKRESIE PRZEWOZU TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH

Format A-4 pionowo

strona pierwsza

Roczne sprawozdanie doradcy do spraw bezpieczeństwa z działalności w zakresie przewozu towarów niebezpiecznych za rok… Oznaczenie przewoźnika kolejowego wykonującego przewóz towarów niebezpiecznych i innych podmiotów

uczestniczących w przewozie lub wykonujących związane z tym przewozem czynności pakowania, załadunku, napełniania, rozładunku lub przeładunku

Imię i nazwisko albo nazwa Miejsce zamieszkania albo siedziba i adres

Miejsce na pieczątkę

strona druga i następne

Ilość towarów niebezpiecznych

Klasa/ grupa Łącznie W tym: W tym: towarów

w cysternach (wtymw __— |napełnianie | |_| wagonach cysternach, [rozładunek | | kontenerach-cysternach, przewóz wieloelementowych kontenerach do przewozu gazów, cysternach typu a nadwozie wymienne, cysternach odejmowalnych oraz cysternach przenośnych [w sztukach przesyłki ____ |pakowanie | | [załadunek | || | przeładunek | ||| | [rozładunek | |_| przewóz | | | luzem [załadunek | ||| | [rozładunek | || | przewóz | |