Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2003 r. w sprawie wzorów formularzy zgłoszeń podejrzenia zakażenia lub zachorowania na chorobę zakaźną, rozpoznania zachorowania na chorobę zakaźną oraz podejrzenia lub stwierdzenia zgonu z powodu choroby zakaźnej oraz sposobu ich przekazywania

Nr 90

Poz. 852 i 853

KUEZZZNNENZZZNNE KZZZENNA WEZEE

2 Pomorskie Szpital dla Nerwowo i Psy- | województwa: pomorskie, kuchicznie Chorych w Starogar- | jawsko-pomorskie, dzie Gdańskim 83-200 Starogard Gdański, ul. Skarszewska 7

warmińsko-mazurskie, zachodniopomorskie

śląskie

10 | Śląskie Szpital dla Nerwowo i Psy-| województwa: podkarpackie, chicznie Chorych 44-200 Rybnik, ul. Gliwicka 33

11 | Śląskie Szpital Psychiatryczny 44-180 Toszek, ul. Gliwicka 5

województwo mazowieckie (bez miasta stołecznego Warszawy)

Załącznik nr 3

WYKAZ ZAKŁADÓW PSYCHIATRYCZNYCH I ZAKŁADÓW LECZENIA ODWYKOWEGO DLA KOBIET, PRZEZNACZONYCH DO WYKONYWANIA SRODKÓW ZABEZPIECZAJĄCYCH W WARUNKACH WZMOCNIONEGO ZABEZPIECZENIA I ICH POJEMNOSC

SE . . EE Pojemność Zakład psychiatryczny i odwykowy obejmujący obszar (liczba tóżek)

1 Lubuskie Samodzielny Publiczny Szpi- | caty kraj 35 tal Wojewódzki 66-400 Gorzów Wielkopolski, ul. Walczaka 42

853

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA”

z dnia 22 kwietnia 2003 r.

w sprawie wzorów formularzy zgłoszeń podejrzenia zakażenia lub zachorowania na chorobę zakaźną, rozpoznania zachorowania na chorobę zakaźną oraz podejrzenia lub stwierdzenia zgonu z powodu choroby zakaźnej oraz sposobu ich przekazywania

Na podstawie art. 20 ust. 10 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. Nr 126, poz. 1384 oraz z 2003 r. Nr 45, poz. 391) zarządza się, co następuje:

8 1. Rozporządzenie określa:

1) wzór formularza zgłoszenia podejrzenia zakażenia lub zachorowania albo rozpoznania choroby za-

1) Minister Zdrowia kieruje dziatem administracji rządowej — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 93,

).

kaźnej określonej w wykazie, o którym mowa w art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach;

2) wzór formularza zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zachorowania na gruźlicę;

3) wzór formularza zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zachorowania na AIDS, kitę, rzeżączkę, nierzeżączkowe zakażenia dolnych odcinków narządów moczowo-płciowych i inne chlamydiozy oraz rzęsistkowicę;

4) wzór formularza zgłoszenia stwierdzenia lub podejrzenia, że zgon nastąpił z powodu choroby za-

Nr 90

kaźnej określonej w wykazie, o którym mowa w pkt 1;

5) sposób przekazywania formularzy zgłoszeń, o których mowa w pkt 1—4.

8 2. Podejrzenia zachorowań oraz zachorowania na grypę zgłasza się w formie raportów zbiorczych, których wzór określają przepisy o statystyce publicznej.

8 3. Ustala się wzór formularza zgłoszenia:

1) o którym mowa w § 1 pkt 1, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) o którym mowa w § 1 pkt 2, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) o którym mowa w § 1 pkt 3, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia, z zastrzeżeniem pkt 4;

4) podejrzenia oraz rozpoznania zachorowania na AIDS i zakażenia HIV, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia;

5) o którym mowa w § 1 pkt 4, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia.

§ 4. Formularze zgłoszeń określone w § 1 pkt 1—4 lekarz lub felczer przesyła w sposób zapewniający pet-

ną ochronę przed ujawnieniem zawartych w formularzu informacji:

1) pocztą, w kopertach opatrzonych wyraźnym adresem zwrotnym nadawcy i nadrukiem „poufne” lub

2) elektronicznie, jako przesyłki kodowane, jeżeli pozwalają na to techniczne możliwości nadawcy i odbiorcy.

§ 5. 1. Państwowy wojewódzki inspektor sanitarny przekazuje otrzymane od lekarzy lub felczerów formularze zgłoszeń, o których mowa w § 1 pkt 4, odpowiednio powiatowym stacjom sanitarno-epidemiologicznym, wojewódzkim jednostkom specjalistycznym właściwym w zakresie gruźlicy i chorób płuc, jednostkom specjalistycznym właściwym w zakresie chorób przenoszonych drogą płciową, w zależności od rodzaju rejestrowanych przez nie chorób.

2. Do przesyłania formularzy, o których mowa w ust. 1, stosuje się odpowiednio przepisy § 4.

8 6. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Zdrowia: L. Sikorski

Nr 90 — 6118 —

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2003 r.

(poz. 853)

Załącznik nr 1

WZÓR

Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej / praktyki lekarskiej: Adresat:

Formularz zgłoszenia zachorowania |. _. . NE Państwowy Powiatowy I Graniczny

(podejrzenia zachorowania) Inspektor Sanitarny na chorobę zakaźną '»

Resortowy kod identyfikacyjny zakładu / praktyki lek. 2 Część I. REGON Uwaga: (t) Nie dotyczy zachorowań i podejrzeń zachorowań na gruźlicę, AIDS, kiłę, rzeżączkę, nierzeżączkowe * L——1—1 111 11] | zakażenia dolnych odcinków narządów moczowo-płciowych i inne chlamydiczy oraz rzęsiakowicę - zgłaszanych Część II. TERYT na innych formularzach. Zgłoszenia należy dokonać w ciągu 24 qędzn :g0 nie z art. 20 ust. 3 ustawy z dnia ęśC Il. U 1-111 1 1] |6 września 2001 r. o chorobach zakażnych i zakażeniach (Dz. U. Nr 126, poz. 1384 oraz z 2003 r. Nr 45,

). (2) Zakłady opieki zdrowotnej wypełniają zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 marca 2000 r. w sprawie systemu resortowych kodów enyfikacyjnych dla zakładów opi zdrowotnej oraz szcze- A . ka ALL . gółowych zasad ich nadawania (Dz. U. Nr 30, poz. 379 oraz z 2002 r. Nr 223, poz. 1880) oraz zapisami w decyzji Część VIII. Specjalność komórki organiz. o zarejestrowaniu zakładu. Praktyki lekarskie wypełniają tylko część I i Il kodu. (*) Niepotrzebne skreślić.

Część III. Podmiot, który utworzył zakład

1. ROZPOZNANIE / PODEJRZENIE 1. Kod ICD-10 2. Określenie słowne 3. Data (dd/mm/rr)

4, Podstawa rozpozn.

y

u ologiczne z QD objawy kliniczne UD inne (wpisać jakie) © inne badania laboratoryjne d przesłanki ep zogniska iczne (np.

il. DANE CHOREGO 1. Nazwisko

Adres zamieszkania (czasowego pobytu) 9. Miejscowość

10. Gmina

Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu (wypełnić, jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania / czasowego pobytu) 14. Kod 15. Miejscowość

16. Gmina

* Wypełnić w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL (w tym obcokrajowców), wpisując np. odpowiedni numer dokumentu tożsamości.

III. INNE INFORMACJE

1. Data zachorowania I wyst ienia pierwszych objawów (ddimm/nr)

2. Zatrucie pokarmowe środkiem chem. Tak Q Nie Q Jeżeli tak, podać nazwę chemiczną środka (czynnik toksyczny) i nazwę handlową preparatu p

3. Nazwa i adres zakładu pracy lub nauki

(dla dzieci: żłobek, przedszkole, szkoła) 77"

4. Pozostaje w leczeniu ambulatoryjnym

5. Skierowano do szpitala Jeżeli tak, podać nazwę szpitala i adres

IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA / FELCZERA 1. Pieczątka imienna 2. Adres (nie powtarzać danych występujących na pieczątce) 3. Podpis Miejscowość

Nr domu Telefon

Nr lokalu

Nr 90 — 6119 — Poz. 853

Załącznik nr 2

WZÓR

Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej / praktyki lekarskiej:

Formularz zgłoszenia zachorowania | Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny * (podejrzenia zachorowania)

na gruźlicę

Resortowy kod identyfikacyjny zakładu / praktyki lek. ©

Część I. REGON TONEM Uwaga: (1) Zgłoszenie należy przesłać do Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego lub wskazanej przez niego l specjalistycznej jednostki właściwej w zakresie gruźlicy i chorób płuc, zgodnie z art. 20 ust. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r.

Część Il. TERYT o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. Nr 126, poz. 1384 oraz z 2003 r. Nr 45, poz. 391). (2) Zaklady opieki zdrowotnej ——————— wypełniają zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 marca 2000 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfi-

Część III. Podmiot, który utworzył zakład kacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz. U. Nr 30, poz. 379 oraz z 2002 r.

Nr 223, poz. 1880) oraz zapisami w decyzji o zarejestrowaniu zakładu. Praktyki lekarskie wypełniają tylko część lili kodu. (*) Niepotrzebne skreślić.

Część VIII. Specjalność komórki organiz.

I. ROZPOZNANIE / PODEJRZENIE 1. Kod ICD-10 2. Określenie słowne

3. Data (dd/mmirr)

Ii. DANE CHOREGO 1. Nazwisko

5. Inny krajowy nr identyfikacyjny *

6. Płeć (M, K) 7. Obywatelstwo

Adres zamieszkania (czasowego pobytu)

10. Gmina

Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu (wypełnić, jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania / czasowego pobytu, 14. Kod 15. Miejscowość

1 7. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lokalu

* Wypełnić w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL (w tym obcokrajowców), wpisując np. odpowiedni numer dokumentu tożsamości.

Iil. DANE UZUPEŁNIAJĄCE

1. Data zarejestrowania (dd/mm/rrr) 2. Nr rejestru (numer/kwartał/rok)

3. Status społeczny 4. Wykształcenie 5. Stan cywilny

Uczeń / student 10 Podstawowe 'Q Żonaty/zamężna 10 Robotnik / rolnik 20 Zasadnicze zawodowe 2Q Samotny 20 Pracownik umysłowy 3 Q Średnie 3d Bezrobotny 410 Wyższe 4Q Emeryt/ rencista Cm | Bezdomny 60 6. Lokalizacja i stan bakteriologiczny choroby 7. Poprzednie rozpoz- 8. Poprzednie leczenie przeciwprątkowe nanie gruźlicy (rok) a) płucna nowe zachorowanie BK(+) (0 BKJQ nieleczony d wznowa BK(+) O BK)Q leczony prawidłowo d

b) pozapłucna nowe zachorowanie BK(+)Q] BKYC leczony nieprawidłowo Q wznowa BK) Q BKYQ brak danych d

Nr 90 — 6120 — Ill. DANE UZUPEŁNIAJĄCE (cd.) 9. Szczepienia BCG 10. OT wykonano d blizna [m | data ostatniego | wykonano Q "ozmiarnacieku brak blizny Q szczepienia (rok) nie wykonano Q (w mm) nie wykonano Q 11. Styczność z gruźlicą czynną BK+ 12. Badania bakteriologiczne plwociny aktualna 10 a) bakterioskopia I dodatnia (BK+) 1 QQ. byposiew/ dodatnia (BK+) 10 zakończona 2 Q. kiedy (rok) ujemna (BK-) 20 hodowła ujemna (BK-) 2Q nie stwierdzono stycz. 3 Q wykonano, brak wyników 3 Q wykonano, brakwyników 3 Q brak danych 4d nie wykonano 4Q nie wykonano 40 13. Badania histopatologiczne 14. Inne badania bakteriologiczne _ 15. Metody wykrycia chorego na gruźlicę (podać, jakie) wykonano 1 O potwierdzono gruźlicę 1 Q z objawów chorobowych 10 nie potwierdzono 20 ze styczności z chorym 20 niewykonanro 2 Q w badaniach grup ryzyka (z wyłączeniem styczności z chorym) 3 Q w innych badaniach profilaktycznych (wstępne, okresowe, 40 w zakładach pracy, student, żołnierz, uczen) przy hospitalizacji 5d w badaniu sekcyjnym 6Q w innych badaniach 7Q

IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA / FELCZERA 1. Pieczątka imienna

Ulica

Nr domu Telefon

2. Adres (nie powtarzać danych występujących na pieczątce) Miejscowość

3. Podpis

Nr 90 — 6121 — Poz. 853

Załącznik nr 3

WZÓR

Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej / praktyki lekarskiej:

Adresat: Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny *

Formularz zgłoszenia zachorowania (podejrzenia zachorowania)” na chorobę przenoszoną drogą płciową »

Resortowy kod identyfikacyjny zakładu / praktyki lek. ©

Część I. REGON Uwaga: (1) Dotyczy zachorowań i podejrzeń zachorowań na kiłę, rzeżączkę, nierzeżączkowe zakażenia dolnych odcinków narządów

ULLA] | moczowo-piciowych i inne chlamydiozy oraz rzęsistkowicę. Nie dotyczy innych chorób, w tym AIDS, zgłaszanych na innych formularzach.

Część II. TERYT zoloszenie należy przesłać do Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego lub wskazanej przez niego specjalistycznej jednostki

* L—1—1—1—1—1—J [właściwej w zakresie chorób przenoszonyci środa piiową, Ggodnie z art. 20 ust, 5 ustawy z dnia 6 września 200% r. o chorobach zakaż-

Część III. Podmiot, który utworzył zakład nych i zakażeniach (Dz. U. Nr 126, poz. 1384 oraz z 2003 r. Nr 45, poz. 391). (2) Zakłady opieki zdrowolnej wypełniają zgodnie

zęść Il. Fodmiot, który utworzył zakia z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 marca 2000 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki

A ŁA "A . zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz. U. Nr 30, poz. 379 oraz z 2002 r. Nr 223, poz. 1880) oraz zapisami w decyzji Część VIII. Specjalność komórki organiz. 0 zarejestrowaniu zakładu. Praktyki lekarskie wypełniają tylko część I i i kodu. (*) Niepotrzebne skreślić.

1. ROZPOZNANIE / PODEJRZENIE 1. Kod ICD-10

2. Określenie słowne 3. Data (dd/mmirr)

il. DANE CHOREGO 1. Nazwisko

5. Inny krajowy nr identyfikacyjny * 6. Płeć (M, K) 7. Obywatelstwo

Adres zamieszkania (czasowego pobytu) 8. Kod 9. Miejscowość

12. Nr domu R 13. Nr lokalu

Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu (wypełnić, jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania / czasowego pobytu) 14. Kod 15. Miejscowość

18. Nr domu _ 19. Nr lokalu

* Wypełnić w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL (w tym obcokrajowców), wpisując np. odpowiedni numer dokumentu tożsamości.

Ill. DANE SZCZEGÓŁOWE

1. Leczony już na obecną chorobę Tak Q Nie Q Jeżeli tak, podać gdzie

2. Przebyte choroby weneryczne

3. Objęto chorego leczeniem / skierowano do (niepotrzebne skreślić)

4. Wyczerpujące informacje o zgłoszonych kontaktach: w poszczególnych pozycjach podać: nazwisko, imię, wiek, stan cywilny, adres zamieszkania, nr telefonu, charakter związku.

1.

IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA / FELCZERA

1. Pieczątka imienna 2. Adres (nie powtarzać danych występujących na pieczątce) 3. Podpis Miejscowość Nr domu Nr lokalu

Telefon (

Nr 90 — 6122 — Poz. 853

Załącznik nr 4

WZÓR

Adresat: Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny *

Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej / praktyki lekarskiej:

Formularz zgłoszenia zachorowania (podejrzenia zachorowania) na AIDS lub zgłoszenia zakażenia (podejrzenia zakażenia): HIV w

Resortowy kod identyfikacyjny zakładu / praktyki lek. © Część |. REGON |

1 1 ij 1 1 i 1 l jj | Uwaga: (1) Zgłoszenie należy przesłać do Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego lub wskazanej przez niego specjalistycz- Część II. TERYT nej jednostki właściwej w zakresie chorób przenoszonych drogą płciową, zgodnie z art. 20 ust. 5 ustawy z dnia 6 września 2001 r. ęśC U. L 1 1 11. 11] |o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. Nr 126, poz. 1384 oraz z 2003 r. Nr 45, poz. 391). (2) Zakłady opieki zdrowotnej wypełniają

- Ą zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 marca 2000 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakła-

Część III. Podmiot, który utworzył zakład L—1—] |dów opieki zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz. U. Nr 30, poz. 379 oraz z 2002 r. Nr 223, poz. 1880) oraz zapisami

w decyzji o zarejestrowaniu zakładu. Praktyki lekarskie wypełniają tylko część I i il kodu. (*) Niepotrzebne skreślić.

Część VIII. Specjalność komórki organiz.

1. ROZPOZNANIE / PODEJRZENIE 10 2. Określenie słowne

Il. DANE CHOREGO *

3. Data urodzenia (dd/mmirrr) i

4. Nr PESEL

5. Inny krajowy nr identyfikacyjny **

A.Wiek** 6. Płeć (M, K) 7. Obywatelstwo

Adres zamieszkania (czasowego pobytu)

11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu

Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu (wypełni

jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania / czasowego pobytu)

17. Ulica 18. Nrdomu

19. Nr lokalu

Jeżeli pacjent zastrzeże niektóre dane osobowe, należy wpisać: zamiast nazwiska i/lub imienia - w poz. odpowiednio inicjały lub hasło, zamiast daty urodzenia - w poz. A wiek, zamiast adresu - w poz. 9, 15 województwo. Pacjent nie może zastrzec danych o płci i obywatelstwie. ** Wypełnić w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL (w tym obcokrajowców), wpisując np. odpowiedni numer dokumentu tożsamości. *** Nie wypełniać w przypadku wpisania daty urodzenia.

Ill, DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA / FELCZERA 1. Pieczątka imienna 2. Adres (nie powtarzać danych występujących na pieczątce) 3. Podpis Miejscowość

Ulica Nr domu

Telefon

Nr 90 — 6123 — Poz. 853

Załącznik nr 5

WZÓR

Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej / praktyki lekarskiej: Adresat: Formularz zgłoszenia zgonu Państwowy (podejrzenia zgonu)” Wojewódzki Inspektor Sanitarny z powodu choroby zakaźnej »

Resortowy kod identyfikacyjny zakładu / praktyki lek. © Część I. REGON Uwaga: (1) Dotyczy zgonów i podejrzeń zgonów z powodu wszystkich chorób objętych ustawą z dnia 6 września 2001 r. o chorobach Część II. TERYT zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. Nr 126, poz. 1384 oraz z 2003 r. Nr 45, poz. 391), zgodnie z art. 20 ust. 6 tej ustawy. (2) Zakłady opieki

zęść Il. 11 1 1 1 11 | zdrowotnej wypełniają zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 marca 2000 r. w sprawie systemu resortowych kodów Część III. Podmiot, który utworzył zakład identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz. U. Nr 30, poz. 379 oraz z 2002 r. Nr 223,

L——| | poz. 1880) oraz zapisami w decyzji o zarejestrowaniu zakladu. Praktyki lekarskie wypełniają tylko część I i Il kodu. (*) Niepotrzebne Część VIII. Specjalność komórki organiz. skreślić.

I. PRZYCZYNA ZGONU / PODEJRZENIE 1. Kod ICD-10 _ 2. Określenie słowne 3. Data zgonu (dd/mminr)

I. DANE ZMARŁEGO

3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 4. Nr PESEL

7. Obywatelstwo

Adres zamieszkania (czasowego pobytu) 8. Kod 9. Miejscowość

12. Nr domu 13. Nr lokalu

Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu (wypełnić, jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania / czasowego pobytu) 15. Miej,

18. Nr domu

lil. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA / FELCZERA 1. Pieczątka imienna 2. Adres (nie powtarzać danych występujących na pieczątce) 3. Podpis Miejscowość

Nr lokalu