Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 kwietnia 2003 r. w sprawie sposobu i warunków wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz trybu potwierdzania tego skierowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia

Nr 80 — 5313 —

Poz. 732 i 733

Załącznik nr 2

WZÓR

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

(imię i nazwisko) odbycia stażu adaptacyjnego W. …eeeeee aan

REED KTETZZEETEETEZYTTKTYREREEYEYYYZTYKKEEZEEEZEZYPPRYEREKZZEZKTKKZESZYKERTZOTYRYKEKEDNNTRKEKZEEEENNYKYKZZZEETKTREERTEEOTENNTELEENTE)

PEREZ ZPEEZEETZEPEEEETEOPZEEZZEEZEETYZZYZEREEZEZEZTZYTZEERZZZOPYNEZENTYKZZEZZZTTRRRZZNNTEKEKZKKEDNTYKKKEZEEENNTZYKTDNTKTENNTZEKKZNIZZ)

(określenie jednostki, w której staż ma się odbywać, wraz z adresem jednostki)

W załączeniu dokument zawierający zobowiązanie jednostki, w której staż ma się odbywać, do nawiązania stosunku prawnego.

(podpis)

733 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA” z dnia 9 kwietnia 2003 r.

w sprawie sposobu i warunków wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz trybu potwierdzania tego skierowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia

Na podstawie art. 69 ust. 5 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 i Nr 73,

) zarządza się, co następuje:

).

§ 1. 1. Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe, zwane dalej „skierowaniem”, wystawia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego na formularzu, którego wzór określa załącznik do rozporządzenia.

2. Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wystawia skierowanie, biorąc pod uwagę:

1) aktualny stan zdrowia ubezpieczonego;

2) brak przeciwwskazań do leczenia uzdrowiskowego;

Nr 80 — 5314 — Poz. 733

3) wp∏yw leczenia uzdrowiskowego, w szczególnoÊci 2. Potwierdzajàc skierowanie, oddzia∏ wojewódzki

warunków naturalnych (surowców leczniczych, kli- Funduszu okreÊla rodzaj leczenia uzdrowiskowego ijematu, morza, mikroklimatu), na stan zdrowia ubez- go tryb, wyznacza odpowiedni zak∏ad lecznictwa

pieczonego; uzdrowiskowego oraz dat´ rozpocz´cia leczenia i czas

jego trwania. 4) dotychczasowy przebieg iwyniki leczenia uzdrowiskowego, oile ubezpieczony ztakiego leczenia ko- 3. Oddzia∏ wojewódzki Funduszu dor´cza ubezpierzysta∏. czonemu potwierdzone skierowanie nie póêniej ni˝ wterminie 14 dni przed datà rozpocz´cia leczenia. 3. W skierowaniu lekarz ubezpieczenia zdrowotne- § 4. 1. Skierowanie, którego oddzia∏ wojewódzki go mo˝e wskazaç, po uwzgl´dnieniu wskazaƒ i prze- Funduszu nie potwierdzi∏ z powodu niewskazania ciwwskazaƒ do leczenia wdanym uzdrowisku, miejsce przez lekarza specjalist´ celowoÊci skierowania, jest i rodzaj leczenia uzdrowiskowego. Wskazania lekarza zwracane lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego, który ubezpieczenia zdrowotnego nie wià˝à oddzia∏u wojeje wystawi∏, wraz z podaniem przyczyny odmowy powódzkiego Funduszu. twierdzenia skierowania.

4. Skierowanie przesy∏a si´ do oddzia∏u wojewódz- 2. O niepotwierdzeniu skierowania oddzia∏ wojekiego Funduszu wzamkni´tej kopercie opatrzonej napiwódzki Funduszu zawiadamia ubezpieczonego. sem „SKIEROWANIE NA LECZENIE UZDROWISKOWE”

umieszczonym wlewym dolnym rogu koperty pod ad- 3. Na niepotwierdzenie skierowania przez oddzia∏ resem odbiorcy. wojewódzki Funduszu nie przys∏uguje odwo∏anie.

§ 2. 1. Po otrzymaniu skierowania przez oddzia∏ § 5. 1. Skierowanie, którego oddzia∏ wojewódzki wojewódzki Funduszu, komórka organizacyjna w∏a- Funduszu nie potwierdzi∏ zpowodu braku miejsc wod- Êciwa w zakresie lecznictwa uzdrowiskowego doko- powiednich zak∏adach lecznictwa uzdrowiskowego, nuje jego rejestracji, nadajàc skierowaniu kolejny nu- sk∏adane jest do dokumentacji prowadzonej przez ten mer. oddzia∏.

2. Po rejestracji skierowania lekarz specjalista 2. Skierowanie, októrym mowa wust. 1, podlega w dziedzinie balneoklimatologii i medycyny fizykalnej potwierdzeniu na warunkach okreÊlonych w § 7

lub rehabilitacji medycznej, zwany dalej „lekarzem ust. 4.

specjalistà”, zatrudniony w komórce organizacyjnej, októrej mowa wust. 1, dokonuje weryfikacji skierowa- 3. O przyczynie niepotwierdzenia, o której mowa nia pod wzgl´dem celowoÊci leczenia uzdrowiskowe- w ust. 1, oraz warunkach potwierdzenia skierowania go. okreÊlonych w§ 7 ust. 4 oddzia∏ wojewódzki Funduszu zawiadamia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, który

3. Lekarz specjalista mo˝e za˝àdaç od lekarza ubez- wystawi∏ skierowanie, oraz ubezpieczonego.

pieczenia zdrowotnego, który wystawi∏ skierowanie, dostarczenia w wyznaczonym terminie dokumentacji § 6. 1. Skierowanie powinno byç rozpatrzone przez medycznej niezb´dnej do ustalenia rodzaju i zakresu oddzia∏ wojewódzki Funduszu wterminie 30 dni od daleczenia uzdrowiskowego, uzupe∏nienia lub aktualiza- ty jego wp∏ywu do Funduszu. Termin ten mo˝e byç cji tej dokumentacji oraz przeprowadzenia dodatko- przed∏u˝ony w przypadkach, o których mowa w § 2 wych badaƒ. ust. 3, nie wi´cej jednak ni˝ o14 dni.

4. Lekarz specjalista po dokonaniu weryfikacji skie- 2. Skierowanie wraz z wynikami badaƒ dodatkowych, októrych mowa w§ 2 ust. 3, jest wa˝ne 12 mierowania na leczenie uzdrowiskowe w przypadkach, si´cy, liczàc od dnia jego wystawienia. o których mowa w ust. 3, zwraca dokumentacj´ medycznà lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego, który § 7. 1. Oddzia∏ wojewódzki Funduszu prowadzi list´ wystawi∏ skierowanie. Dokumentacj´ zwraca si´ wzaubezpieczonych, którzy nie uzyskali potwierdzenia mkni´tej kopercie. skierowania zprzyczyny, októrej mowa w§ 5 ust. 1.

§ 3. 1. Oddzia∏ wojewódzki Funduszu potwierdza 2. Lista ubezpieczonych zawiera: skierowanie na leczenie uzdrowiskowe, je˝eli:

1) imi´ inazwisko ubezpieczonego; 1) lekarz specjalista stwierdzi∏ celowoÊç skierowania; 2) nr PESEL;

2) sà miejsca w odpowiednich zak∏adach lecznictwa 3) numer skierowania nadany podczas rejestracji

uzdrowiskowego, przewidziane wumowach ztymi przez komórk´ organizacyjnà, októrej mowa w § 2

zak∏adami. ust. 1.

Nr 80

3. Ubezpieczony ma prawo do informacji o swojej kolejności na liście ubezpieczonych, o której mowa w ust. 1.

4. Oddział wojewódzki Funduszu potwierdza skierowanie wystawione ubezpieczonemu, który znajduje się na liście, o której mowa w ust. 1, w pierwszej kolejności, jeżeli są miejsca w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, przewidziane w umowach z tymi zakładami.

8 8. Traci moc rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 grudnia 1998 r. w sprawie sposobu i warunków wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz potwierdzania tego skierowania przez

Kasę Chorych (Dz. U. Nr 166, poz. 1262 oraz z 2001 r. Nr 74, poz. 798).

8 9. Skierowania potwierdzone na podstawie dotychczasowych przepisów zachowują swoją ważność i nie wymagają dodatkowego potwierdzenia przez oddział wojewódzki Funduszu.

8 10. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Zdrowia: L. Sikorski

Nr 80 — 5316 — Poz. 733

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 kwietnia 2003 r.

(poz. 733) WZÓR nr skierowania (nadany przez komórkę organizacyjną właściwą w zakresie lecznictwa uzdrowiskowego oddziału wojewódzkiego Funduszu) pieczęć lekarza wystawiającego skierowanie nr umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia SKIEROWANIE NA LECZENIE UZDROWISKOWE Część I (wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego) DANE UBEZPIECZONEGO

NAaZwiSkOo l LMiĘ L.A MK PESEL. ltaaa anna nnn A adres zamieszkania …L.ueeeaena nana i a adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) … ny Celefonu Luataaan nana na anaa ne aaannanaan aaa azanaa aan nana znana ii

DANE OPIEKUNA PRAWNEGO UBEZPIECZONEGO (dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia lub osób ubezwłasnowolnionych) nazwisko L BMmMMĘ LLL antena anna naa aanaa nana a nana aaa aan i aa

adres zamieszkania ...ltte eee annaaanazaaaa zana ia

WYWIAD

Nr 80 — 5317 — Poz. 733

Badanie przedmiotowe: waga … WZTOSŚt … ciepłota … 1. Skóra i węzły chłonne ObBWOodowWwe ... eee naa 2. UkkŁad oOddeachowy Lr ih 3. Układ krążenia: wydolny - niewydolny”), ciśnienie krwi …eeraaaaaii. tętno/min … ocena stopnia niewydolności krążenia wg NYHA 4. Układ tbrawlenia LL... tren 5. UkŁAad MOCZOWOGPŁELOWY Lenz 6. Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności i samoobsługi… 7. Układ nerwowy i NaKZĄądÓw Zmysłów Lazne a aa

8. Rozpoznanie (schorzenie stanowiące podstawę wystawienia skierowania -

nr statystyczny IED-1Q) LLL bete na aan nna nz a anazaanan anna aa

10. Kopie lub oryginały aktualnych wyników badań laboratoryjnych, diagnostycznych, konsultacji specjalistycznych, OB, morfologii krwi, badania moczu, rtg klatki piersiowej, EKG i inne (w przypadku leczenia poszpitalnego dołączyć kartę informacyjną ze szpitala)…ereraaaa1..

11. Informacja o szczepieniach ochronnych (w przypadku dzieci i młodzieży

do ukończenia 1a Koku byeda) L.A

Część II (wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego)

WSKAZANIE PROPONOWANEGO MIEJSCA I RODZAJU LECZENIA UZDROWISKOWEGO

(data, pieczęć i podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego)

Nr 80 — 5318 — Poz. 733

Oświadczenie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie dla celów leczenia uzdrowiskowego moich danych osobowych zawartych w skierowaniu, Stosownie do ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,

, z późn. zm.).

(data i czytelny podpis ubezpieczonego lub opiekuna prawnego)

Część III (wypełnia lekarz specjalista balneoklimatologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej zatrudniony we właściwej komórce organizacyjnej oddziału wojewódzkiego Funduszu)

OCENA CELOWOŚCI SKIEROWANIA NA LECZENIE UZDROWISKOWE

! . . * Leczenie wskazane/leczenie przeciwwskazane”) FEED

1) leczenie w szpitalu uzdrowiskowym *)

2) leczenie w sanatorium uzdrowiskowym”)

3) leczenie w przychodni uzdrowiskowej”)

4) leczenie w zakładzie przyrodoleczniczym”)

Propozycja czasu trwania leczenia …rreeeze nna aa i

(data, pieczęć i podpis lekarza specjalisty balneoklimatologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej)

Część IV (wypełnia oddział wojewódzki Funduszu)

POTWIERDZENIE SKIEROWANIA NA LECZENIE UZDROWISKOWE

Rodzaj leczenia:

leczenie w szpitalu uzdrowiskowym”) . 1%)

leczenie w sanatorium

leczenie w przychodni uzdrowiskowej”)

ryb leczenia:

1 2 3 4) leczenie w zakładzie przyrodoleczniczym”) T 1 ambulatoryjny”)

2

) stacjonarny”)

Nr 80 — 5319 — Poz. 733

Szanowni Państwo!

ZAKŁAD WYDAWNICTW | POLIGRAFII CENTRUM OBSŁUGI KANCELARII PREZESA RADY MINISTRÓW informuje, że stosownie do art. 26 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2000 r. Nr 62, poz. 718), urzędy terenowe organów administracji rządowej oraz organów samorządu terytorialnego zobowiązane są do prowadzenia zbiorów Dziennika Ustaw, Monitora Polskiego oraz Monitora Polskiego B i udostępniania nieodpłatnie do powszechnego wglądu w miejscach do tego przeznaczonych w siedzibach i godzinach pracy urzędów.

Prenumeratę roczną oraz egzemplarze bieżące i archiwalne można zamówić listownie pod adresem: Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, Zakład Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

lub faksem pod numerem (0-prefix-22) 694-62-06, 694-67-03

Przy zakupie pojedynczych egzemplarzy prosimy o określenie formy płatności: przelew lub za zaliczeniem pocztowym.

Ceny brutto prenumeraty” na 2003 r. (w tym 7% VAT):

— 1225,00 zł

„MONITOR POLSKI” — 275,00 zł

„MONITOR POLSKI B” — 2320,00 zł

Ogłoszenia sprawozdań finansowych spółek akcyjnych i innych podmiotów gospodarczych DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA ZDROWIA — 34,00 zł DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA FINANSÓW — 54,00 zł DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI — 20,00 zł DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA ŚRODOWISKA I GŁÓWNEGO INSPEKTORA OCHRONY ŚRODOWISKA — 46,00 zł DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA SKARBU PAŃSTWA — 26,00 zł

PRZEGLĄD LEGISLACYJNY — 216,00 zł Dokumenty i informacje o działalności Rady Legislacyjnej przy Prezesie Rady Ministrów oraz artykuły i studia dotyczące problemów legislacji, źródet prawa, procedur i technik legislacyjnych

BIULETYN ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH — 1320,00 zł Ogłoszenia o przetargach i wynikach postępowań

Informujemy, że nie przyjmujemy zarówno rezygnacji z prenumeraty, jak i zmniejszenia ilości prenumerowanych egzemplarzy. Wyjątek stanowi likwidacja instytucji lub firmy oraz uzasadnione wydarzenie losowe osób fizycznych.

*| Cena prenumeraty nie obejmuje zatączników.

Egzemplarze bieżące oraz archiwalne można nabywać: — w Zakładzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obstugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 694-67-00, 694-60-96 — na podstawie nadestanego zamówienia (wytącznie sprzedaż wysytkowa); — w punktach sprzedaży Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego w Warszawie (sprzedaż wyłącznie za gotówkę): — ul. Powsińska 69/71, tel. 694-62-96 — al. Szucha 2/4, tel. 629-61-73 (od 1997 r.)

Reklamacje z powodu niedoręczenia poszczególnych numerów zgłaszać należy na piśmie do Zakładu Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obstugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, do 15 dni po otrzymaniu następnego kolejnego numeru

O wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratora prosimy niezwłocznie informować na piśmie Zakład Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

i Monitor Polski dostępne są w Internecie pod adresem www.cokprm.gov.pl

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów DU 0080 2003 wyd.00 Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej oraz Dziennika Urzędowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, AI. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Zakład Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 694-67-50, 694-67-52; faks 694-62-06 Bezpłatna infolinia: 0-800-287-581 www.cokprm.gov.pl e-mail: dziust©Qcokprm.gov.pl 5900248 39090

Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Zakładzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 266/W/C/2003 ISSN 0867-3411 Cena brutto 11,30 zł