Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego województwa, członka zarządu województwa, skarbnika województwa, kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu marszałka województwa

Nr 34 — 2239 — Poz. 284

284 ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego województwa, członka zarządu województwa, skarbnika województwa, kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej,

osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu marszałka województwa

Na podstawie art. 27c ust.13 ustawy z dnia 5 czerw- jednostki organizacyjnej, osoby zarządzającej ca 1998 r. o samorządzie województwa (Dz. U. z 2001 r. i członka organu zarządzającego wojewódzką oso- Nr 142, poz. 1590 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, bą prawną oraz osoby wydającej decyzje adminipoz. 558, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806) zarzą- stracyjne w imieniu marszałka województwa

dza się, co następuje: . „> . . ć SPU — stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia.

1. Określa si f I świ ń - 3 1. Określa się wzory formularzy oświadczeń ma 8 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłojątkowych: , Ja Y szenia. 1) radnego województwa, 2) członka zarządu województwa, skarbnika województwa, kierownika wojewódzkiej samorządowej Prezes Rady Ministrów: L. Miller Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 284) Załącznik nr 1 WZÓR

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego województwa

(miejscowość) Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy”.

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majatkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

NEM yz gofofe | oj Ea. CY YA ;

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

Nr 34 — 2240 — Poz. 284

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1590 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 27c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I. Zasoby pieniężne: — środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: …ssesseseaaaaaaaaa wawa wawa waza aaa zaazazzazzzzzEEEA — środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: … azazaaaaaaaaaaaazaaaawawa waza aaa zzazzazaaaaA a 02] O EA a loi<(e (o)! A CA |e(- 00/0) = CA Il. 1. Dom o powierzchni: … ... m2, O WartoŚCI: …121121111112111112112 tytuł prawny: …eeessse eee enea aaanceecnna 2. Mieszkanie o powierzchni: … m2, O WartoŚCi: …111121111111111111 tytuł prawny: …--eeeeee aaaaaaaaaaaaace 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: …--------eeeeee aaaceca „powierzchnia: …s--eseaaaaaaaaaaaazazzazanea (AVE a(o-T CCC |cofoy2<| jyźzjojU(o (o)! (YE LAG 10 0) GZ) 0) REECE Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: …sszzaaa az aaaazzaaa

4. Inne nieruchomości:

jeteYME zzej 141 PA

—

. Posiadam udziaty w spółkach handlowych z udziałem wojewódzkich osób prawnych lub przedsiębiorców,

w których uczestniczą takie osoby — należy podać liczbę i emitenta udziałów: …--esssse eee eeeeaaaaaaaaaaae

Nr 34 — 2241 — Poz. 284

2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta udziałów: …

1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem wojewódzkich osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby — należy podać liczbę i emitenta akcji: …-eesssse aneeeceea

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …seu aaaazzzzzzzzazzzcica 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta akcji: …22--2:222-2.

Nabytem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu — należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: …-- eeeeee aaaaeeeenanaaaaae

VI.

Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: …-.---sasaaaaaanananaezesczccccce 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): …--------seeo eee e naa aaeaaaaaaaaczaaa

Nr 34 — 2242 — Poz. 284

VII.

W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): …-eeeeeeeeea aaeeeeeaaaaaaaae

— jestem cztonkiem zarządu (od kiedy): …-----eeeee aaaaeeeeeaaaaaaaae

— jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): …-----eeeeeeeeeeaa aeeeeeeaaaaaaaae

— jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): …--.--e-eeeeeea aaeeeeeeaaaaaaae Z tego tytutu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …-see eee a aaaaazzzzazzazawzzceca

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot

uzyskiwanych z każdego tytułu: …eeeeee eee e wawa aaaaeeaeeaaaaaaae

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy

podać markę, model i rok produkcji): …-- eeeeeeea aaaeeeeeaaaaaaaae

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): …--111111111122---

Nr 34 — 2243 — CZĘŚĆ B Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: …-----eeeaaa aeeeeeeaaaaaaae

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 8 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

(podpis)

(miejscowość, data)

Nr 34 — 2244 — Poz. 284

Załącznik nr 2 WZÓR

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE członka zarządu województwa, skarbnika województwa, kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu marszatka województwa!

(miejscowość) Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy”.

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majatkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majatkową.

4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

NEM yz gofofe | oj Ea. CY YA ; (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

Wigor r/e] s) (-) W aaaazaaaaaaaaaaaaaazazaaaaaaawawawa aaa z izaA

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162,

, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1590 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 27c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

— środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: …----e--e-esaaaaaaaaa aw a wawa aaa a zazazazaaaazazzzzzzzzcwce

Nr 34 — 2245 — Poz. 284

Il. 1. Dom o powierzchni: … M2, O WartoŚCI: …11111111111111111111- tytuł prawny: …eeeeeeeeeo ooo aaaaaaaaaaaaaace 2. Mieszkanie o powierzchni: … m2, o wartoŚci: …111111111111111111-1 tytut prawny: …-e..eeeeeee enea aaaaaaaaaaaace

3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: …--------eeeeee aaaceca „powierzchnia: …s--eseaaaaaaaaaaaazazzazanea (oRVEL ACZ EEEE |cofoy2<| jyźzjojU(o (o)! (YE LAG AU LJ 0] GZ 0) Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: …sszzaaa az aaaazzaaa 4. Inne nieruchomości:

jeteYME zzej 141 PA

Z tego tytułu osiągnątem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …---euaeaee ewa e wawa aaa a a aazazazzazzzzazcA

V.

Nabytem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu — należy podać opis

mienia i datę nabycia, od kogo: …-- aaaaaaa aaa aaaace

Nr 34 — 2246 — Poz. 284

VI. 1. Prowadzę dziatalność gospodarczą? (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): …11121111111111112.

Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: …-...----sssaaaaaaananaezesczczccce 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności

(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): …--------seeo eee e naa aaeaaaaaaaaczaaa

VII.

Nr 34 — 2247 — Poz. 284

3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: …eeeeee eee e wawa aaaaeeaeeaaaaaaae

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): …-- eee eeeeeeeeea aaaaeeeeaaanaaaae

X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): …-111111111122---

Nr 34 — 2248 — Poz. 284 CZĘŚĆ B Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: …-----eeeaaa aeeeeeeaaaaaaae

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 8 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

(podpis)

(miejscowość, data)

1 Niewłaściwe skreślić.

2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.

3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.