Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 16 grudnia 2003 r. w sprawie określenia wzoru i sposobu udostępniania urzędowego formularza wniosku o przyznanie prawa pomocy w postępowaniu przed sądami administracyjnymi oraz sposobu dokumentowania stanu majątkowego, dochodów lub stanu rodzinnego wnioskodawcy

Dokumentami źródłowymi, które w przypadkach budzących wątpliwości mogą potwierdzać przed-

stawione przez wnioskodawcę dane o jego majątku, dochodach i stanie rodzinnym, mogą być w szczególności:

1) odpisy zeznań podatkowych za ostatnie dwa lata kalendarzowe;

2) wyciągi i wykazy z posiadanych rachunków bankowych, w tym kont i lokat dewizowych z okresu ostatnich trzech miesięcy;

3) wypisy z rejestrów urzędowych; 4) odpis aktualnych bilansów;

5) zaświadczenia o wysokości wynagrodzeń, honorariów i innych należności oraz otrzymywanych świadczeń z okresu ostatnich dwu lat;

6) zaświadczenie o sytuacji rodzinnej wnioskodawcy wydawane przez właściwą do spraw zdrowia lub opieki spotecznej jednostkę organizacyjną gminy.

8 5. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2004 r.

Prezes Rady Ministrów: L. Miller

Nr 227 — 15856 — Poz. 2245

Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 16 grudnia 2003 r. (poz. 2245)

Załącznik nr 1

WZÓR URZĘDOWEGO FORMULARZA WNIOSKU O PRZYZNANIE PRAWA POMOCY OSOBIE FIZYCZNEJ

UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIAMI

Wniosek o przyznanie prawa pomocy

1. Sąd, do którego jest składany wniosek (nazwa i siedziba sądu oraz sygn. akt, jeżeli została nadana)

2. Wnioskodawca i jego adres

W rubryce 2.1 należy podać: imię i nazwisko oraz adres ze wskazaniem kodu pocztowego, wpisać adres do korespondencji

3. Informacja o przedmiocie zaskarżenia w rubryce 3.1 należy wskazać zaskarżony akt, czynność lub bezczynność

3.4 Nazwa organu 4 Nazwa 3.4 Nazwa organu

Wartość Po zaskarżenia 3.5 Czego dotyczy 3.6

- zwolnienie od kosztów | - częściowe zwolnienie od kosztów sądowych

4. Wnoszę [e) - ustanowienie radcy prawnego - ustanowienie adwokata

- ustanowienie doradcy podatkowego - ustanowienie rzecznika patentowego (*)

5. UZASADNIENIE

należy wskazać fakty, z których wynika, że wniosek jest zasadn

Nr 227 — 15857 — Poz. 2245

Uzasadnienie ciąg dalszy

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU I DOCHODACH

OŚWIADCZAM, CO NASTĘPUJE: 6. STAN RODZINNY

należ / wpisać osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domo

stopień pokrowiefstwa

7. MAJĄTEK

wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie 7.1. Nienienomościh dom (wielkość w m* K=emacheani | NA nieruchomość rolna (liczba hektarów KENNEEEEEEME

7.2. Posiadane zasoby:

7.2.1. Pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp.- wysokość nominalna) 7.2.2. Przedmioty wartościowe (należy wpisać przedmioty o wartości powyżej 3000 euro)

Nr 227 — 15858 — Poz. 2245

8.Stan majątkowy osób pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym

9. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym

10. Dochody

(należy wpisać dochody wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym)

nazwisko i imię

Razem dochód:

11. Inne dane, które składający oświadczenie uważa za istotne

12. Oświadczam, że nie zatrudniam i nie pozostaję w innym stosunku prawnym z adwokatem, radcą

14. miejscowość, data 15. podpis osoby wnoszącej

Nr 227 — 15860 — Poz. 2245

Załącznik nr 2

WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O PRZYZNANIE PRAWA POMOCY OSOBIE PRAWNEJ LUB INNEJ JEDNOSTCE ORGANIZACYJNEJ NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ

UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIAMI

Wniosek o przyznanie prawa pomocy

1. Sąd, do którego jest składany wniosek nazwa i siedziba sądu oraz sygn. akt, jeżeli została nadana)

2. Wnioskodawca i jego adres

W rubryce 2.1 należy podać: pełną nazwę osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej lub organizacji mających zdolność sądową. W rubryce 2.2 należy wpisać adres (siedzibę) ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu.

adres do korespondencji

2.7 Rodzaj prowadzonej działalności

3. Informacja o przedmiocie zaskarżenia w rubryce 3.1 należy wskazać zaskarżony akt, czynność lub bezczynność

6 przedmiotu zaskarżenia

Nr 227 — 15861 — Poz. 2245

- zwolnienie od kosztów sądowych - Częściowe zwolnienie od kosztów sądowych

4. Wnoszę o - ustanowienie radcy prawnego - ustanowienie adwokata

- ustanowienie doradcy podatkowego - ustanowienie rzecznika patentowego

5. UZASADNIENIE Należy wskazać fakty, z którch wynika, że wniosek jest zasadn

Nr 227 — 15862 — Poz. 2245

Oświadczenie o majątku i dochodach

6. Wysokość kapitału zakładowego,

majątku lub środków finansowych (należy wpisać wartość w złotych polskich)

7. Wartość środków trwałych wnioskodawcy (według bilansu za ostatni rok)

8. Wysokość zysku lub strat za ostatni rok obrotowy według bilansu

9. Stan rachunków bankowych na koniec miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku 9.1 Nazwa banku 9.2 Numer rachunku 9.3 Stan konta

10. Inne dane dotyczące majątku i dochodów

11. Oświadczam, że nie zatrudniam i nie pozostaję w innym stosunku prawnym z adwokatem, radcą prawnym, doradcą podatkowym i rzecznikiem patentowym.

13. miejscowość, data 14. podpis osoby - osób wnoszących