§ 1.

Rozporządzenie określa:

1) wzór oferty realizacji zadania publicznego przez organizację pozarządową, podmiot wymieniony w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, zwanej dalej „ustawą”, oraz jednostkę organizacyjną wymienioną wart. 11 ust. 3 ustawy, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

1) Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Spotecznej kieruje działem administracji rządowej — zabezpieczenie spoteczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 5 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 7 stycznia 2003 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 1, poz. 5).

2) ramowy wzór umowy o wykonanie zadania pu-

3

—

blicznego przez organizację pozarządową, podmiot wymieniony w art. 3 ust. 3 ustawy oraz jednostkę organizacyjną wymienioną w art. 11 ust. 3 ustawy, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;

wzór sprawozdania z wykonania zadania publicznego przez organizację pozarządową, podmiot wymieniony w art. 3 ust. 3 ustawy oraz jednostkę wymienioną w art. 11 ust. 3 ustawy, określonego w umowie o wykonanie tego zadania, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia.

8 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie

14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej:

J. Hausner

Nr 193 — 13046 — Poz. 1891

Załączniki do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Spotecznej z dnia 29 października 2003 r. (poz. 1891)

Załącznik nr 1

WZÓR

(pieczęć organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej) (data i miejsce złożenia oferty)

OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ”/ PODMIOTU */ JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ* składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2

ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873)

REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

W FORMIE POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA* WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA*

(nazwa organu zlecającego)

WRAZ Z WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH W KWOCIE …-1:-1-1211-1-

Nr 193 — 13047 — Poz. 1891

I. Dane na temat organizacji pozarządowej”*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*

BYTU ICYA W RAE PZBOOGUCSO CNC OE 3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze …-eeuoeae aaa ONI | €(0) PO 5) data wpisu lub rejestracji... 6) inne dane ewidencyjne …

7) dokładny adres: miejscowość…-.-11.11111111111-11. U OE gmina …ueeea ooo awa enać powiat …ueeuoaeaaea aa na ceneo WOJEWÓJZtWO …-.--e-eueua een ea oaza ea ccaceae

10) nazwiska i imiona oraz funkcje*/ stanowiska* osób statutowo upoważnionych do reprezentowania organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*/ w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej */(zawierania umów)

11) nazwa, adres i telefon kontaktowy placówki bezpośrednio wykonującej zadanie, na które organizacja ubiega się o uzyskanie dotacji

12) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) …---:e--eeeee eee a zaz aaa

13) cele statutowe (przedmiot działalności statutowej):

14) zakres prowadzonej działalności statutowej: a) działalność nieodpłatna

b) działalność odpłatna

Nr 193 — 13048 — Poz. 1891

15) jeżeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ prowadzi działalność gospodarczą:

a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców,

b) przedmiot działalności gospodarczej

II. Opis zadania

1. Nazwa zadania

2. Miejsce wykonywania zadania

3. Szczegóło

zakres rzeczowy zadania

4. Cel zadania oraz rodzaj działań przy realizacji zadania

5, Deklaracja pobierania lub niepobierania wynagrodzenia od beneficjentów */adresatów *

6. Opis kolejnych działań planowanych przy realizacji zadania

Nr 193 — 13049 — Poz. 1891

7. Liczbowe określenia skali działań podejmowanych przy realizacji zadania (należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba podopiecznych, liczba indywidualnych świadczeń udzielonych tygodniowo /miesięcznie)

8. Zakładane rezultaty realizacji zadania

II. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

Całkowity koszt (w zł) [] w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł) [] w tym wielkość środków własnych (w zł) []

Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów Lp. Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji Koszt W tym z W tym ze (w zł) wnioskowanej środków dotacji (w zł) | własnych (w zł)*

Nr 193 — 13050 — Poz. 1891

TT To]

|

Ogółem

lędu na źródło finansowania

Źródło finansowania Wnioskowana kwota dotacji |

Wpłaty i opłaty uczestników projektu — z jakiego tytułu?

Kosztorys ze wzę

Sponsorzy publiczni — podać nazwę. Na jakiej podstawie przyznali lub zapewnili środki finansowe?

Sponsorzy prywatni — podać nazwę. Na jakiej podstawie przyznali lub zapewnili środki finansowe?

Nr 193 — 13051 — Poz. 1891

Pozafinansowy wkład własny w realizację zadania (np. świadczenia wolontariuszy)

IV. Inne wybrane informacje dotyczące zadania

1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej)

2. Posiadane zasoby kadrowe - konieczne z punktu widzenia realizacji zadania

Ogólna liczba osób pracujących przy realizacji zadania (w przeliczeniu na pełne etaty): [|],

w tym wolontariusze (w przeliczeniu na pełne etaty): [|]

Inne informacje o zasobach kadrowych, w tym o kwalifikacjach osób zatrudnionych przy realizacji zadania oraz o kwalifikacjach wolontariuszy

3. Posiadane rodzaje zasobów rzeczowych [lokalowe, sprzętowe — wraz z informacją o stanie technicznym, inne] — ważne z punktu widzenia realizacji zadania

4. Koszty korzystania z zasobów, o których mowa w pkt 3 [z podziałem na rodzaje zasobów]

5. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju

Nr 193 — 13052 — Poz. 1891

6. Informacje na temat dotychczasowych zadań realizowanych we współpracy z administracją publiczną

7. Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy

Oświadczam (-my), że:

l) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności statutowej naszej organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*/,

2) proponowane zadanie jest zadaniem z zakresu, o którym mowa w art. 4 ust.l pkt … ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie,

3) organizacja pozarządowa* podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres do dnia …11…,

4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

(pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej *)

(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej”)

Załączniki i ewentualne referencje:

1. Aktualny odpis z rejestru (ważny do 3 miesięcy od daty wystawienia),

2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe za ostatni rok.

Poświadczenie złożenia oferty

Nr 193 — 13054 — Poz. 1891

Załącznik nr 2

WZÓR

UMOWA NR …

zawarta w dniu …a-naaaaaanaaaanna r.

EN „z siedzibą w …-…------2224444422222-----2.., ZWANYM dalej „Zleceniodawcą”,

organizacją pozarządową*/ podmiotem*/ jednostką organizacyjną* z siedzibą w …eeeo ooo aaceca „zwaną dalej „Zleceniobiorcą”, reprezentowaną przez:

8 1. 1. Zleceniodawca zleca Zleceniobiorcy, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziatalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873) realizację zadania publicznego, określonego szczegółowo w ofercie złożonej przez Zleceniobiorcę w dniu …--s::uasassseeaaaaaacennaaa, stanowiącej załącznik nr 1 do umowy, a Zleceniobiorca zobowiązuje się wykonać zadanie w zakresie i na zasadach określonych

w niniejszej umowie.

2. Niniejsza umowa jest, w rozumieniu art. 16 ust. 1 ustawy powołanej w ust.1, umową o powierzenie zadania*/ o wsparcie realizacji zadania*.

8 2. 1. Zleceniodawca zobowiązuje się do przekazania na realizację zadania dotacji w wysokości NE (słownie) …-..------eeeeaa aaecccccen11.. ZŁOtYCH.

złotych zostaną przekazane na specjalnie w tym celu wyodrębniony rachunek bankowy Zleceniobiorcy przeznaczony wyłącznie do operacji związanych z realizacją zadania nr rachunku …-aaaaaaaa nawa eaew aw ew aaa aaaaaaaa wawa aaa a aaa aaai

a) w ciągu 30 dni od daty podpisania umowy lub

b) w następujący sposób:*

I transza w wysokości …21212--. C)(o)/ 71 CC (e [ogol] CC Il transza w wysokości …--.11..--.11111111.. CI (o) 70] EA

Nr 193 — 13055 — Poz. 1891

III transza w wysokości …---1.122.-.-11112. CI (Va EE (e [ogol] CC

IV transza w wysokości …2222222------. CI (o)/ 14] CA do dnia…-.-------eaeeaaooo eeeenaaaa