§ 3.

1. Informacje, o których mowa w § 1, są przekazywane na piśmie lub za pośrednictwem poczty elektronicznej.

2. Przekazywane dane powinny być opatrzone imieniem i nazwiskiem oraz, jeżeli są składane na piśmie, podpisem osób je sporządzających.

8 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 12 października 2003 r.

Minister Finansów: w z. W. Ciesielski

Załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia

24 września 2003 r. (poz. 1699)

WZÓR

Nazwa agenta rozliczeniowego: …-.e-ue- eee

Dane o liczbie akceptantów, urządzeń akceptujących elektroniczne instrumenty płatnicze oraz liczbie i wartości operacji w … kwartale …r.

Liczba urządzeń akceptujących elektroniczne instrumenty płatnicze

Liczba punktów handlowo-usługowych (w szt.) wg stanu na dzień

Liczba akceptantów

Wyszczególnienie (w szt.) wg stanu na dzień Liczba operacji

A (w szt.) wg stanu na dzień

Akceptanci wyposażeni w terminale POS

Akceptanci wyposażeni w imprintery

Akceptanci prowadzący sprzedaż towarów

i usług za pośrednictwem Internetu

Sporządził: …e...uaeeaza aaa naaccaancae Telefon: … Podpis …12241112111112..

(czytelnie imię i nazwisko)

Termin przekazania: do końca ostatniego dnia roboczego miesiąca następującego po upływie kwartału, którego dane dotyczą.

Adresat: Narodowy Bank Polski, Departament Systemu Płatniczego, ul. Świętokrzyska 11/21, 00-919 Warszawa (faks: 653-28-90, e-mail: dsp.zspd©nbp.pl).

Załącznik nr 1

Wartość operacji

Nr 175

11987

2 rn kinzcà∏aZ

RÓZW