§ 3.

1. Osoby uprawnione, w terminie 3 miesięcy od dnia publikacji ogłoszenia, o którym mowa w § 2 ust. 1, złożą pisemne oświadczenie o zamiarze nieodpłatnego nabycia akcji BGZ S.A. Osoba uprawniona może złożyć tylko jedno oświadczenie.

2. Oświadczenie, o którym mowa w ust. 1, składa się w banku, w którym osoba uprawniona jest lub była zatrudniona. W przypadku gdy bank nie istnieje lub zostat postawiony w stan upadłości lub likwidacji, oświadczenie składa się w BGZ SIA., chyba że prawa i obowiązki banku przeszły na inny bank spółdzielczy lub zrzeszający.

3. Oświadczenie osoby uprawnionej zawiera: 1

—

imię (imiona), nazwisko oraz imię ojca osoby uprawnionej;

2 3 4 5

—

numer ewidencyjny PESEL;

—

miejsce zamieszkania i adres; zamiar nabycia akcji BGŻ S.A. od Skarbu Państwa;

wskazanie banku (BGŻ, BGŻ S.A., banku spółdzielczego, banku regionalnego lub zrzeszającego), w którym osoba uprawniona pracowała;

—- CC

6

—-

informację o łącznym stażu pracy w BGŻ, BGZ S.A., banku spółdzielczym, banku regionalnym lub zrzeszającym;

7

—

zgodę osoby uprawnionej na przetwarzanie jej danych osobowych w związku z realizacją prawa do nieodpłatnego nabycia akcji BGZ S.A;;

8

Ro

datę złożenia oświadczenia i podpis osoby uprawnionej.

4. Do oświadczenia, o którym mowa w ust. 1, osoba uprawniona dołącza zaświadczenie o stażu pracy wydane przez BGZ S.A., bank spółdzielczy lub zrzeszający. Banki te wydają zaświadczenie na wniosek osoby uprawnionej.

5. W przypadku gdy bank nie istnieje, osoba uprawniona dołącza do oświadczenia o zamiarze nabycia akcji dokumenty poświadczające jej staż pracy, w szcze-

gólności świadectwa pracy, dokumenty sporządzone przez likwidatorów banków lub syndyków masy upadłości.