Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 18 sierpnia 2003 r. w sprawie wiz dla cudzoziemców

Nr 150

1462 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI"

z dnia 18 sierpnia 2003 r.

w sprawie wiz dla cudzoziemców

Na podstawie art. 52 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128,

) zarządza się, co następuje:

8 1. Rozporządzenie określa:

1) oznaczenie wiz, z wyłączeniem wiz wydawanych szefom i członkom personelu misji dyplomatycznych, kierownikom urzędów konsularnych i członkom personelu konsularnego państw obcych oraz innym osobom zrównanym z nimi na podstawie ustaw, umów lub powszechnie ustalonych zwyczajów międzynarodowych;

2) wzór wizy; 3) wzór blankietu wizowego;

4) wzory formularzy wniosków o wydanie wizy lub jej przedłużenie;

5) sposób odnotowywania przyjęcia wniosku wizowego;

6) sposób zamieszczania wizy w dokumencie podróży oraz anulowania wizy wydanej przedstawicielowi ustawowemu w przypadku, o którym mowa w art. 34 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach, zwanej dalej „ustawą”;

7) sposób odnotowywania przez komendanta granicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej w dokumencie podróży wydania decyzji o odmowie wydania wizy lub jej unieważnieniu.

8 2. Wizy oznacza się następującymi symbolami: 1) wizę lotniskową — „A”; 2) wizę tranzytową — „B”; 3) wizę pobytową krótkoterminową w celu:

a) turystycznym — „C/1”,

b) odwiedzin — „C/2”,

c) udziału w imprezach sportowych — „C/3”,

d) przyjazdu z przyczyn, o których mowa w art. 33 ust. 1 ustawy — „C/4”,

e) pobytu małoletniego, o którym mowa w art. 34 ustawy — „C/5”,

1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dziatem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 marca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. Nr 35, poz. 325 i Nr 58, poz. 533).

f) o którym mowa wart. 44 ust. 3, art. 61 ust. 3 lub art. 69 ust. 3 ustawy — „C/6”,

g) innym niż z przyczyn, o których mowa w art. 26 pkt 4 lit. a—m ustawy — „C/7”;

4) wizę pobytową długoterminową w celu: a) prowadzenia działalności gospodarczej — „D/1”,

b) prowadzenia działalności kulturalnej lub udziału w konferencjach międzynarodowych — „D/2”,

c) wykonywania zadań stużbowych przez przedstawicieli organu państwa obcego oraz organizacji międzynarodowej — „D/3”,

d) udziału w postępowaniu w sprawie o udzielenie azylu — „D/4”,

e) wykonywania pracy — „D/5”,

f) naukowym, szkoleniowym, dydaktycznym, z wyłączeniem wykonywania pracy — „D/6”,

p

g) korzystania z ochrony czasowej — „D/7”; 5) wizę wjazdową w celu: a) repatriacji — „W/1”,

b) przesiedlenia się jako członek najbliższej rodziny repatrianta — „W/2”,

c) realizacji zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony lub zezwolenia na osiedlenie się — W/3"” "r -

8 3. 1. Wzór wizy określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

2. Wzór blankietu wizowego określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

3. Wzór formularza wniosku o wydanie wizy określa zatącznik nr 3 do rozporządzenia.

4. Wzór formularza wniosku o przedłużenie wizy pobytowej określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.

8 4. Przyjęcie wniosku wizowego odnotowuje się w dokumencie podróży przez odciśnięcie datownika oraz pieczęci urzędowej organu, który przyjął wniosek.

85. 1. Wizę zamieszcza się w dokumencie podróży na pierwszej wolnej, przeznaczonej na ten cel stronie, przez wklejenie naklejki samoprzylepnej, odpowiednio zabezpieczonej, wypełnionej przez organ wydający wizę.

2. Wizę wydaną przedstawicielowi ustawowemu w przypadku, o którym mowa w art. 34 ust. 2 ustawy, anuluje się w dokumencie podróży przez odciśnięcie pieczęci urzędowej oraz datownika albo przez umiesz-

Nr 150

czenie adnotacji zawierającej podstawę prawną anulowania wizy, wyraz „anulowano” i podpis upoważnionego pracownika urzędu wojewódzkiego właściwego ze względu na miejsce pobytu przedstawiciela ustawowego oraz przez odciśnięcie datownika.

8 6. Wydanie decyzji o odmowie wydania wizy, o której mowa w § 2 pkt3i4, lub o jej unieważnieniu, odnotowuje się w dokumencie podróży przez odciśnięcie pieczęci zawierającej rodzaj i numer decyzji, podstawę prawną jej wydania i podpis upoważnionego funkcjonariusza Straży Granicznej oraz datownika albo przez umieszczenie adnotacji zawierającej rodzaj i numer decyzji, podstawę prawną jej wydania i podpis upoważnionego funkcjonariusza Straży Granicznej oraz przez odciśnięcie datownika.

8 7. Do czasu wyczerpania zapasów, nie dłużej niż do dnia uzyskania przez Rzeczpospolitą Polską cztonkostwa w Unii Europejskiej wizy mogą być wydawane

na blankietach według wzorów określonych na podstawie dotychczasowych przepisów, stosowanych do dnia wejścia w życie rozporządzenia.

8 8. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 września 2003 r.2)

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: K. Janik

2) Niniejsze rozporządzenie byto poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 27 czerwca 2001 r. w sprawie szczegótowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców (Dz. U. Nr 68, poz. 716 i Nr 138, poz. 1562, z 2002 r. Nr 189, poz. 1586 oraz z 2003 r. Nr 20, poz. 176 i Nr 133, poz. 1243), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia w zakresie postępowania w sprawach wiz i wzorów wiz.

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 18 sierpnia 2003 r. (poz. 1462)

Załącznik nr 1

PLOO000000

NUMER PASZPORTU NUMERO DE PASSEPORT, NUMBER OF PASSPORT.

Nr 150 — 10229 — Poz. 1462

Załącznik nr 2 WZÓR BLANKIET WIZOWY

AWERS

Adnotacje urzędowe (meldunki, prolongaty)

Rzeczpospolita Polska

(stempel urzędu)

Stemple kontroli granicznej R P

REWERS

Wiza

Miejsce na fotografię

(obywatelstwo)

Nr 150

WZÓR

—

Załącznik nr 3

2. Nazwisko rodowe linne poprzednio używane

komie

4. Data urodzenia (rok-miesiąc-dzień) 5. Numer identyfikacyjny (jeśli posiada)

6. Miejsce i kraj urodzenia

7. Obecne obywatelstwo(a) 8. Obywatelstwo nabyte przez urodzenie

9. Płeć 10. Stan cywilny Z] mężczyzna O kobieta wolny żonaty/zamężna _Clwseparacji 2 rozwiedziony/a _[] wdowieciwdowa _ ©) inne 11. Imię ojca 12. Imię matki

LL

13. Rodzaj dokumentu podróży

2) Paszport ©] Paszport dyplomatyczny © Paszport służbowy CJ Dokument podróży cudzoziemców Zi Dokument podróży (przewidziany w Konwencji Genewskiej z 1951 r.) [) Książeczka żeglarska

© Inny dokument podróży (wymienić):

KONZE EEPOPEEPEPEETENEPEEEEA | 14. Numer dokumentu podróży | 15. Wydany przez

16. Wydany dnia | 17. Ważny do

18. Jeśli przebywa Pan/Pani w innym kraju niż kraj pochodzenia, czy posiada Pan/Pani zezwolenie na powrót do tego kraju? CJ Nie CI Tak (numer i data ważności)

19. Aktualnie wykonywany zawód

20. Adres i telefon pracodawcy. Dla studentów - nazwa i adres uczelni

21. Kraj docelowy (w przypadku tranzytu) | 22. Typ wizy 23. Ilość osób objętych

0 Lotniskowa wizą 2 Tranzytowa 2 Jedna

Pobytowa krótkoterminowa O Więcej * … (ile) 0 Pobytowa długoterminowa

Z) Wjazdowa

[24 Ilość wjazdów 25. Okres pobytu: 2 jednokrotny © dwukrotny Ci wielokrotny wiza wnioskowana na

| 26. Inne polskie wizy (udzielone w ostatnich 3 latach) i okres ich ważności:

dni

27. W przypadku tranzytu, czy posiada Pan/Pani zezwolenie na wjazd do kraju docelowego? © Nie Z Tak, ważne do: wydane przez: * 28. Dotychczasowe podróże zagraniczne (w okresie ostatnich 5 lat)

Fotografia WNIOSEK O WYDANIE WIZY Pieczęć organu wydającego wizę Formularz wniosku jest bezpłatny 1. Nazwisko Wypełnia organ wydający wizę

Data złożenia wniosku:

Przyjmujący wniosek:

Dodatkowe dokumenty:

Ważny dokument odróży

o U]

Zaproszenie Środek transportu Ubezpieczenie Inne:

00C 0

Udzielona

Typ wizy / cel pobytu:

r]

w

Ilość wjazdów: ©1 02

Ważna od do

El wiele

Pieczęć i podpis organu wydającego wizę

* W przypadku wystąpienia o wizy dla członków rodziny wpisanych do dokumentu podróży cudzoziemca.

Nr 150 — 10231 — Poz. 1462

[29. Cel podróży Wypełnia O Turystyka © Odwiedziny © Sport Działalność gospodarcza © Kultura Pobyt służbowy Or. j i an wyd (Praca 0 Nauka O Inne (wskazać): AAA WIĘ

30. Data wjazdu

31. Data wyjazdu

32. Przejście graniczne, przez które nastąpi wjazd 33. Środek transportu lub trasa tranzytu

34. Dane osobylfirmy przyjmującej w Rzeczypospolitej Polskiej. Jeśli nie dotyczy - nazwa hotelu lub adres tymczasowy w Rzeczypospolitej Polskiej:

Imię i nazwisko/Nazwa

Numer telefonu i faksu

Pełny adres | Adres e-mail

35. Kto pokrywa koszty PanalPani podróży i pobytu? | 0 wnioskodawca O fizyczna osoba zapraszająca D inny podmiot zapraszający (proszę podać kto i w jaki sposób oraz załączyć odpowiednie dokumenty)

36. Środki na pokrycie kosztów pobytu: CJ Gotówka 0 Czeki podróżne 0 Karty kredytowe © Opłacone świadczenia O Inne: 0 Ubezpieczenie podróżne/zdrowotne. Ważne do:

**37. Dane małżonka/małżonki wnioskodawcy *:38. Nazwisko rodowe

**39. Imię **40. Data urodzenia **41. Miejsce urodzenia **42. Dzieci Nazwisko Imię Data urodzenia

44. Wyrażam zgodę, aby zawarte w niniejszym formularzu dane dotyczące mojej osoby zostały przekazane odpowiednim organom Rzeczypospolitej Polskiej i mogły być przetwarzane w zakresie, w jakim jest to niezbędne do wydania wizy.

Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą powyższe dane są prawdziwe i pełne. Wiem, że podanie fałszywych danych spowoduje odmowę wydania wizy lub anulowanie wydanej już wizy, może również spowodować dla mnie konsekwencje karne zgodnie z polskim prawem.

Zobowiązuję się opuścić terytorium Rzeczypospolitej Polskiej do ostatniego dnia ważności wydanej mi wizy. Jestem świadomy/a faktu, że posiadanie wizy stanowi tylko jeden z warunków wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej

Polskiej. Uzyskanie wizy nie oznacza nabycia prawa do odszkodowania w przypadku odmówienia mi przez organy Straży Granicznej prawa wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

45. Adres wnioskodawcy w kraju zamieszkania | 46. Numer telefonu 47. Miejscowość i data 48. Podpis (w przypadku osób małoletnich podpis przedstawiciela ustawowego)

** Dotyczy członków rodziny wpisanych do dokumentu podróży cudzoziemca, którzy towarzyszą mu w podróży do Rzeczypospolitej Polskiej. *** Wypełnia cudzoziemiec wnioskujący o wydanie wizy przez komendanta granicznej placówki kontrolnej Straży Granicznej — zgodnie z art. 47 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach.

Nr 150 — 10232 — Poz. 1462

Załącznik nr 4

WZÓR (str. 1) A RE M KM KA SA Z. LTETLJ (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / annće miesiąc / month/ dzień / day / jour (stamp of the authority accepting the application) / (cachet de mois

I'organe qui regoit la demande)

(miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of filing the application) / (lieu et date du depót de

la demande) Wniosek wypełnia się pismem blokowym alfabetem łacińskim The application should be completed in capital letters in Latin alphabet / La demande est a remplir en majuscules, en alphabet latin Wniosek wypełnia się w języku polskim The application submitted in the territory of the Republic of Poland should be completed in Polish language / La Fotografia / demande doit €tre remplie en langue polonaise Photo / Photo

WNIOSEK O PRZEDŁUŻENIE WIZY POBYTOWEJ VISITOR'S VISA EXTENSION APPLICATION / DEMANDE DE PROLONGATION DU VISA DE SEJOUR

(IWELYŁ EEEE (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (name of the authority the application is filed to) / (dćnomination de I"organe ol la demande est dćposće)

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / FOREIGNER'S PERSONAL DATA / COORDONNEES DE L'ETRANGER

1 Nazwisko / Surname / Nom: | | | | | | | | | | | m | | | | |

2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / | | | | | | | | | | | | | | | | L [LJ

Noms prócćdents:

3. Imię (imiona) / Name (names) / | | | | | | | | | | ki LL LL [DLT TLT

Prćnom (prćnoms):

4. Imię ojca / Father's name / Prónom du pere: | | | | | | | | |

5. Imię matki / Mother”s name / Próćnom de la | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

mere:

6. Nazwisko rodowe matki / Mother's maiden | | | | | | | | L | sk | LL [TLT |

name / Nom de famille de la mere:

7. Data urodzenia / Date of birth / Date de | LEI LLZT_[. [ePłeć/sexv | ]kobietar | | mężczyzna!

naissance: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień/ day/ Sexe: female / male / homme jour femme 9. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de LI | LTDLT[LI naissance: 10. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country | | | 1 | | [OD DTOT [TOT TOLO OTOLT TT

of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation du pays):

11. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalitć: | | | | | | | | | | | | 12. Narodowość / Nationality / Origine: | | | | | | | | | L | |

2 a; wdowa / wdowiec panna / kawaler mężatka / żonaty LJ rozwiedziona / widow / widower bachelor / spinster married rozwiedziony

RE - veuf / veuve cćlibataire marić(e) divorced divorcć(e)

13. Stan cywilny / Marital status/ Etat civil:

Nr 150 — 10233 — Poz. 1462

(str. 2)

14. Wykształcenie / Education / Niveau d”etudes: | | | | | | | | | | | 15. Zawód wykonywany / Practised profession / | | | | | | | | |

Profession exercće:

B. DOKUMENT PODRÓŻY CUDZOZIEMCA / FOREIGNER'S TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE DE L'.ETRANGER

1. Seria / Series / Sćrie: 2. Numer / Number / | | | | | | | | Numćro 3. Data wydania / Date of I / 4. Data upływu | X LET LL | issue / Dólivrć le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień/ day/ ważności / Expiry rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień/ day/ Jour date/ Expire le: jour 5. Organ wydający / Issuing authority / Dólivrć | | | | | | | par: 6. Liczba dzieci i innych osób wpisanych do dokumentu podróży (razem z wnioskodawcą) /

Number of children and other individuals entered into the travel document (including the applicant) / Nombre d'enfants et autres personnes inscrites document de voyage (y compris le demandeur):

c. MIEJSCE ZAMIESZKANIA W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / PLACE OF RESIDENCE IN THE REPUBLIC OF POLAND / LIEU DE SEJOUR EN REPUBLIQUE DE POLOGNE

1. Miejscowość / Town / Localitć: | | | | | | | | | | | | | 2. Ulica / Street / Rue: | | | | | | | | 3. Numer domu / House Number / Numćro du | | | 4. Numer mieszkania / | | 5. Kod pocztowy - | |

batiment: Apartment Number / / Postal code / * Numćro d'appartement: Code postal 6. Województwo / Province / Voivodie: LILII | | | | |

D. OBJĘTE WNIOSKIEM DZIECI I INNE OSOBY WPISANE DO DOKUMENTU PODRÓŻY CUDZOZIEMCA / CHILDREN AND OTHER INDIVIDUALS ENTERED INTO FOREIGNER'S TRAVEL DOCUMENT INCLUDED UNDER THE APPLICATION / ENFANTS ET AUTRES PERSONNES ENGLOBEES PAR LA DEMANDE ET INSCRITES AU DOCUMENT DE VOYAGE DE L'ETRANGER

Obywatelstwo / Stopień Nationality / pokrewieństwa / Nationalitć Degree of kin /

Degrć de parentć

Imię i nazwisko rodowe matki / Data i miejsce

Mother's maiden name / Nom urodzenia / Date and de famille de la mere place of birth / Date et

lieu de naissance

Imię ojca / Father's name / Prćnom du pre

Imię (imiona) i nazwisko / Surname Płeć

and Name / Nom et Prónom (K/M) / Sex (K/M) /

Sexe (K/M

KNNNNNNNNNA EM 3 4

5. |— |— * | |

8

Nr 150 — 10234 — Poz. 1462 (str. 3) E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION

DE LA DEMANDE

1. Proszę o przedłużenie wizy pobytowej / I request to extend visitor's visa / Je demande de prolonger le visa de sćjour:

na okres / for a period of / pour une

dni / days / jours póriode de:

Do / to / 4: l / [l iedno / LJ] dwu / LJ wielo /

single / double/ multiple / singulier double multiple

-krotnej / - crossing

2. Umotywowanie wniosku / Justification of the application / Justification de la demande:

5. Pobyty i podróże zagraniczne w ciągu ostatnich 5 lat (kraj, okres pobytu) / Foreign trips and visits during the last 5 years (country, period of stay) / Sćjours et voyages A I'ćtranger durant les 5 dernićres annćes (pays, durće du sćjour):

3. Środki utrzymania podczas pobytu w Rzeczypospolitej Polskiej (zaznaczyć wszystkie występujące możliwości) / Funds for living during the stay in the Republic of Poland (płease mark all applicable options) / Moyens de subsistance pendant le sćjour en Rćpublique de Pologne (marquer toutes les possibilitćs existantes):

gotówka / cash / argent liquide LJ czeki podróżne / travel cheques / cheques

|| de voyage karty kredytowe / credit cards / cartes de crćdit | ubezpieczenie / insurance / m ubezpieczenie zdrowotne / medical

biłety podróży / travel tickets / billet de voyage

assurance insurance / assurance-maladie

potwierdzenie zakwaterowania / confirmation of accomodation /confirmation d hćbergement

zaproszenie / invitation / invitation

4. Dane dotyczące zatrudnienia / Employment data / Donnćes relatives a Pemploi:

Nazwa pracodawcy / Name of the employer / Nom de I'employeur:

Adres pracodawcy / Address of the employer / Adresse de I" employeur:

6. Ostatnio wydana wiza pobytowa / Last issued visitor's visa / Le dernier visa de sćjour dćlivrć:

Rodzaj wizy (symbol) / Type of visa (symbol) / Type de visa (symbole):

krótkoterminowa / długoterminowa / short-term / 4 court terme long-term / 4 long terme

| KASA SM miesiąc / month / mois dzień / day/ jour

Data pierwszego | | | |

wjazdu / Date of first entry / rok / year / annće Date de la premiere entrće:

Okres pobytu / Period of dni / days / jours

stay / Durće du sćjour:

Seria / Numer /

Series / Sćrie: Number / Numćro:

Data wydania /Date | LI | L/ | of issue/ Dólivrć le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day/ jour Data upływu ważności/ | | | / | | U | Expiry date / Expire le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day/ jour

Organ wydający / |_| GM | |

Issuing authority /

Delivrć par:

Nr 150 — 10235 — Poz. 1462

(str. 4)

Załączniki do wniosku (załącza wnioskodawca) / Attachments to the application / Annexes a la demande (4 joindre par le demandeur):

Miejsce na znaczek opłaty skarbowej za podanie i załączniki (wkleja organ) / Place for a stamp duty for the application and attachments (put by the authority) / Place pour le timbre fiscal 4 titre de la demande et des annexes (A coller par I'organe)

Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, a także zeznanie w postępowaniu o wydanie wizy nieprawdy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia jako autentycznego lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę wydania albo unieważnienie wizy.

I am aware that the submission of the application or attachment of the documents containing the untrue personal data or false information and stating untrue, concealing the truth, forging, processing the documents for the purpose of using as authentic ones and using such document as an authentic one in the visa application process shall result in the refusal or cancellation of the visa.

Je dócłare €tre conscient que le dćpót d'une demande ou des documents en annexe avec des coordonnćes ou informations fausses, ainsi qu'une fausse dćclaration lors de la procćdure de dćlivrance du visa, dissimulation des faits, falsification ou rectification d'un document dans le but de Putiliser comme I'original ou Iutilisation d'un tel document comme authentique causera le refus ou Iannulation du visa.

Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej applicant / Date et signature du demandeur: wniosek / Date, name, surname, position and signature of the person accepting the motion / Date, prćnom, nom et fonction et signature du fonctionnaire qui regoit la demande:

rok / year / annće miesiąc / month / dzień / rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / mois day / jour day/ jour

(podpis) / (signature) / (signature) m a (podpis) / (signature) / (signature)

F. ADNOTACJE URZĘDOWE; OFFICIAL NOTES / ANNOTATION DE L'OFFICE

(wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (completed by the authority reviewing the application) / (4 remplir par I'organe qui regoit la demande)

Numer systemowy osoby / System Numer systemowy wniosku / System number of the individual / Numćro number of the application / Numćro de de la personne dans le systeme: la demande dans le systeme

Opinie właściwych organów / Lt] pozytywna / negatywna / Uwagi/

Opinion of competent authorities/ positive / negative / Comments /

Opinion des organes compćtents: positive negative Remarques

Rodzaj decyzji /

Type of the decision /

Type de dócision:

Wydano wizę/ [__ ] jedno / dwu / wielo / -krotną /

Visa was issued / single / double / multiple -crossing

Visa dólivrć: singulier double / multiple

Seria / Series / Numer / | | Data i podpis osoby / U .

Sćrie: Number / Numćro: odbierającej wizę / Date and rok / year / annće miesiąc / month / dzień /

. signature of the individual MOIS day/ jour

Data wydania / I I collecting the visa / Date et

Date of issue / rok / year / annće miesiąc / month /mois dzień / signature de la personne qui regoit

Dćlivrć le: day / jour le visa:

Okres pobytu / dni / days / jours - (podpis) / (signature) / (signature)

Period of stay /

Durće du sćjour:

Data upływu | SM| LLL ik | Data, imię, nazwisko, | | | NMK. | NMK. | | - |

ważności / rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień/ stanowisko służbowe i podpis rok / year / annće miesiąc / month / dzień/ - day/ jour , . . mois day/ jour

Expiry date / osoby rozstrzygającej sprawę /

Expire le: Date, name, surname, position and

mete LL LLETLLLELI Issuing authority / Dólivrć par:

LILTLLILII LIT TLTT ITI

signature of the individual recognizing the case / Date, prenom, nom. fonction et signature de la personne qui dócide dans le cas:

(podpis) / (signature) / (signature) ma

Szanowni Państwo

ZAKŁAD WYDAWNICTW | POLIGRAFII CENTRUM OBSŁUGI KANCELARII PREZESA RADY MINISTRÓW informuje, że stosownie do art. 26 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2000 r. Nr 62, poz. 718 z późn. zm.), urzędy terenowe organów administracji rządowej oraz organów samorządu terytorialnego zobowiązane są do prowadzenia zbiorów Dziennika Ustaw, Monitora Polskiego oraz Monitora Polskiego B i udostępniania nieodpłatnie do powszechnego wglądu w miejscach do tego przeznaczonych w siedzibach i godzinach pracy urzędów.

Prenumeratę roczną oraz egzemplarze bieżące i archiwalne można zamówić listownie pod adresem: Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, Zakład Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

lub faksem pod numerem (0-prefix-22) 694-62-06, 694-67-03

Przy zakupie pojedynczych egzemplarzy prosimy o określenie formy płatności: przelew lub za zaliczeniem pocztowym.

Ceny brutto prenumeraty” na 2003 r. (w tym 7% VAT):

— 1225,00 zł

„MONITOR POLSKI” — 275,00 zł

„MONITOR POLSKI B” — 2320,00 zł Ogłoszenia sprawozdań finansowych spółek akcyjnych i innych podmiotów gospodarczych

DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA ZDROWIA — 34,00 zt

DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA FINANSÓW — 54,00 zł

DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI — 20,00 zł

DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA ŚRODOWISKA I GŁÓWNEGO INSPEKTORA OCHRONY ŚRODOWISKA — 46,00 zł DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA SKARBU PAŃSTWA — 26,00 zt

PRZEGLĄD LEGISLACYJNY — 216,00 zł Dokumenty i informacje o działalności Rady Legislacyjnej przy Prezesie Rady Ministrów oraz artykuły i studia dotyczące problemów legislacji, źródet prawa, procedur i technik legislacyjnych

BIULETYN ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH — 1320,00 zł; opłata za III-IV kwartał 2003 r. — 660,00 zł Ogłoszenia o przetargach i wynikach postępowań

Informujemy, że nie przyjmujemy zarówno rezygnacji z prenumeraty, jak i zmniejszenia ilości prenumerowanych egzemplarzy. Wyjątek stanowi likwidacja instytucji lub firmy oraz uzasadnione wydarzenie losowe osób fizycznych.

*) Cena prenumeraty nie obejmuje zatączników.

Egzemplarze bieżące oraz archiwalne można nabywać: — w Zakładzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obstugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 694-67-00, 694-60-96 — na podstawie nadestanego zamówienia (wytącznie sprzedaż wysytkowa); — w punktach sprzedaży Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego w Warszawie (sprzedaż wyłącznie za gotówkę): — ul. Powsińska 69/71, tel. 694-62-96 — al. Szucha 2/4, tel. 629-61-73 (od 1997 r.)

Reklamacje z powodu niedoręczenia poszczególnych numerów zgłaszać należy na piśmie do Zakładu Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, do 15 dni po otrzymaniu następnego kolejnego numeru

O wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratora prosimy niezwłocznie informować na piśmie Zakład Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obstugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

i Monitor Polski dostępne są w Internecie pod adresem www.cokprm.gov.pl

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów DU 0150 2003 wyd.00 Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej oraz Dziennika Urzędowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, AI. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 622-66-56 Skład i kolportaż: Zaktad Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 694-67-50, 694-67-52; faks 694-62-06 Bezpłatna infolinia: 0-800-287-581 www.cokprm.gov.pl e-mail: dziustQcokprm.gov.pl Druk w kooperacji: Toruńskie Zakłady Graficzne „ZAPOLEX” Sp. z o.o., ul. gen. Sowińskiego 2/4, 87-100 Toruń 900248 394655 >

Ttoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Zaktadzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 491/W/S/2003 ISSN 0867-3411 Cena 14,10 zł (wtym 7% VAT)