Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 5 sierpnia 2003 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa

Nr 147

2. Do zadań współprzewodniczących Rady należy: 1) przewodniczenie posiedzeniom Rady; 2) organizowanie prac Rady;

3) ustalanie harmonogramu prac Rady, w szczególności przez ustalenie terminów i programów kolejnych posiedzeń Rady.

8 11. 1. Rada może powoływać stałe oraz doraźne zespoły problemowe, zwane dalej „zespołami problemowymi”.

2. Uchwała o powołaniu zespołu problemowego określa zadania zespołu oraz jego skład osobowy.

8 12. 1. W skład zespotów problemowych wchodzą, w równej liczbie, będący członkami Rady, przedstawiciele:

1)organów administracji rządowej i jednostek im podległych lub przez nie nadzorowanych oraz jednostek samorządu terytorialnego;

2) organizacji pozarządowych, związków i porozumień organizacji pozarządowych oraz podmiotów, wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy.

2. Posiedzeniu zespołu problemowego przewodniczy jego przewodniczący, którym jest członek Rady wybrany przez członków zespołu problemowego.

8 13. 1. Posiedzenie zespołu problemowego zwołuje jego przewodniczący z własnej inicjatywy lub na wniosek członka zespołu.

2. Posiedzenie zespołu problemowego może zostać zwołane na wspólny wniosek współprzewodni-

Poz. 1431 i 1432

czących Rady w przypadku konieczności pilnego zajęcia stanowiska.

3. Przewodniczący zespołu problemowego, po uzgodnieniu z członkami zespołu, może wystąpić z wnioskiem do Rady o powołanie eksperta lub zlecenie przeprowadzenia ekspertyzy.

§ 14. Zespół problemowy zajmuje stanowisko zwyktą większością głosów w obecności co najmniej połowy członków zespołu problemowego.

§ 15. Rada oraz zespoty problemowe mogą zapraszać do udziału w posiedzeniach, z głosem doradczym, osoby spoza swego grona.

8 16. 1. Z posiedzeń Rady i zespołów problemowych sporządza się protokół.

2. Protokół posiedzenia Rady podpisują obecni na posiedzeniu współprzewodniczący oraz protokolant.

3. Protokół posiedzenia zespołu problemowego podpisują przewodniczący oraz protokolant.

8 17. Rada uchwala Regulamin Rady oraz zespołów problemowych.

8 18. Zgłoszenie kandydatów na członków Rady pierwszej kadencji następuje w ciągu 30 dni od dnia wejścia w życie rozporządzenia.

8 19. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej: w z. J. Piechota

1432 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ”

z dnia 5 sierpnia 2003 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia spotecznego w razie choroby i macierzyństwa

Na podstawie art. 59 ust. 15 oraz art. 61 ust. 3 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. Nr 60, poz. 636, z późn. zm.?)) zarządza się, co następuje:

1) Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej — zabezpieczenie spoteczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 5 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 7 stycznia 2003 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Spotecznej (Dz. U. Nr 1, poz. 5).

§ 1. W rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. Nr 65, poz. 742, z 2001 r. Nr 64,

oraz z 2002 r. Nr 37, poz. 343) wprowadza się następujące zmiany:

2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1999 r. Nr 110, poz. 1256, z 2000 r. Nr 53, poz. 633, z 2001 r. Nr 99, poz. 1075 i Nr 154, poz. 1791 oraz z 2002 r. Nr 199, poz. 1673 i Nr 241, poz. 2074.

Nr 147 — 9933 — Poz. 1432

1) § 12 otrzymuje brzmienie:

„38 12. Dowodem do przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego jest:

1) zaświadczenie lekarskie stwierdzające przewidywaną datę porodu lub skrócony odpis aktu urodzenia dziecka,

2)zaświadczenie pracodawcy o okresie udzielonego urlopu macierzyńskiego — w razie wypłaty zasiłku macierzyńskiego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych,

3) oświadczenie ubezpieczonej o urodzeniu pierwszego lub kolejnego dziecka.”;

2) § 15 otrzymuje brzmienie:

„8 15. Do przyznania i wypłaty zasitku macierzyńskiego po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, w przypadku gdy umowa o pracę została przedłużona do dnia porodu, poza dowodami określonymi w § 12, wymagane jest świadectwo pracy lub inny dokument stwierdzający rodzaj zawartej umowy o pracę i datę rozwiązania stosunku pracy.”;

3) § 16 otrzymuje brzmienie:

„3 16. 1. Przyznanie i wypłata zasitku macierzyńskiego z tytułu przyjęcia dziecka na wychowanie następuje na podstawie oświadczenia o dacie przyjęcia dziecka na wychowanie oraz na podstawie zaświadczenia sądu opiekuńczego o wystąpieniu do sądu o:

1) przysposobienie dziecka,

2) przyjęcie dziecka na wychowanie w ramach rodziny zastępczej

— zawierającego informację o dacie urodzenia dziecka.

2. W przypadku wypłaty zasiłku macierzyńskiego przez Zakład Ubezpieczeń Spotecznych wymagane jest dodatkowo zaświadczenie pracodawcy o okresie udzielonego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego.”";

4) § 17a otrzymuje brzmienie:

„8 17a. Skrócenie okresu pobierania zasiłku macierzyńskiego przez matkę dziecka następuje na jej pisemny wniosek, po przedłożeniu dokumentów, o których mowa w § 17b ust. 1 pkt2.”;

5

—-

w § 17b dotychczasową treść oznacza się jako ust. 1 oraz dodaje się ust. 2 w brzmieniu:

„2. Przyznanie i wypłata zasiłku macierzyńskiego przysługującego ubezpieczonemu ojcu dziecka lub innemu ubezpieczonemu członkowi najbliższej rodziny w razie śmierci ubezpieczonej lub porzucenia przez nią dziecka następuje na podstawie dowodów określonych w ust. 1, a w przypadku porzucenia dziecka przez ubezpieczoną matkę dziecka — dodatkowo na podstawie oświadczenia o porzuceniu dziecka. ”;

6

—-

załączniki nr 1—6 do rozporządzenia otrzymują brzmienie określone w załącznikach nr 1—6 do niniejszego rozporządzenia.

8 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej: w z. K. Pater

Nr 147 — 9934 —

Załączniki do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 5 sierpnia 2003 r. (poz. 1432)

Załącznik nr 1

WZÓR

(pieczęć płatnika składek)

Numer NUSP "

ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK Przed wypełnieniem prosimy zapoznać się z pouczeniem

Seria i nr dowodu ma albo "T dokumentu TTL tożsamość

._ Jest zatrudniony(a) od dnia… w wymiarze czasu pracy … zatrudnienie ustało z dniem …-.. „ Posiada poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego: …

. Niezdolność do pracy powstała z powodu choroby zawodowej - wypadku przy pracy - wypadku w drodze do pracy lub z pracy”.

Decyzja - protokół - karta wypadku” nP eee.-seeeeeeasaaeezeenaaezeeaaaaeeea PE CRA

.. W okresie choroby, sprawowania opieki lub urlopu macierzyńskiego korzysta z urlopu bezpłatnego — wychowawczego - przebywa

w areszcie tymczasowym - odbywa karę pozbawienia wolności. Jeżeli tak, to podać okres(y):

. Płatnik składek wypłacił wynagrodzenie za okresy orzeczonej niezdolności do pracy w danym roku kalendarzowym na

podstawie art. 92 Kodeksu pracy :

od dnia …-ueeessosasasasaaaasaronanc do dnia …-.eeeee aaa aaeaaannnnwawa kod literowy …-..-.-.-0-121-1-1-1-- Od dnia... aaa nawcasa (ON A kod literowy …uunaeezazaaaaaaznasanowanee od dnia …-esesesasasasoaaaananaeznznaca dO dnia …eeeeeososouoeaaaaoaeanozocenennea kod literowy …-.-.--:.:0s0s0e1e--0u- Nie wypłacono wynagrodzenia za pierwszy dzień niezdolności do pracy, to jest za dzień/ dni :…2.-4.u-ueeesa saa aoanaaa aaa zecnea

. Płatnik składek wypłacił zasiłek chorobowy za okresy orzeczonej niezdolności do pracy:

(IC CCA do dnia kod literowy …

od dnia ... kod literowy

od dnia

kod literowy .

Należy podać tylko okresy wliczane do jednego okresu zasiłkowego.

8. Załączone zaświadczenie lekarskie (Seria, Nr) …44244411111121111111+ wpłynęło do płatnika składek w dniu... ezzeeeaanananaa

(SEria, NT) …u.u-uuouoaaansia wpłynęło do płatnika składek w dniu …--e-eue-eeesese:122122 9. Liczba ubezpieczonych zgłaszanych przez płatnika składek do ubezpieczenia chorobowego …--.-124-----e-nesneeeee ono UD

2) Należy wpisać numery NUSP i NIP. W razie braku numeru NUSP należy wpisać numery NIP i REGON, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

3) W razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL i NIP albo jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

Niepotrzebne skreślić.

ZUS Z-3

Nr 147 — 9935 — Poz. 1432

Stałe

wynagrodzenie zasadnicze i inne —— , premie i inne ni racowa- HE . icze i iki obowiązany TP RA pełnej miesięcznej „zasadnicze i. składniki 5 wysokości inne składniki

rzepraco- iesi iej przep miesiąca określonej w pomniejszane umowie o pracę | proporcjonalnie

% składki EA potrąconej całego kwartału

% składki potrąconej

Przyczyna nie- % składki Okres Kwota przepracował był obowiązany przepracowania potrąconej Z danego okresu NA EM

14. Czy zawarta jest z pracownikiem po dniu 13 stycznia 2000 r. umowa zlecenia, o dzieło lub inna umowa (patrz: pouczenie), czy przysługuje pracownikowi składnik wynagrodzenia przyznany do określonego terminu? Jeżeli tak, należy podać datę, do której składnik przysługuje, albo datę, do której zawarta jest umowa zlecenia (lub inna), oraz kwotę wynagrodzenia za poszczególne miesiące:

15. Uwagi:

(data, podpis, pieczątka i nr telefonu upoważnionego pracownika)

Nr 147 — 9936 — Poz. 1432

POUCZENIE:

Podstawa prawna: ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. Nr 60, poz. 636 i Nr 110, poz. 1256, z 2000 r. Nr 53,

, z 2001 r. Nr 99, poz. 1075 i 154, poz. 1791 oraz z 2002 r. Nr 199, poz. 1673 iNr 241, poz. 2074) oraz ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673 i Nr 241, poz. 2074 oraz z 2003 r. Nr 83, poz. 760).

Do pkt 2 zaświadczenia

Pkt 2 wypełnia się tylko w przypadku, gdy okres ubezpieczenia chorobowego podany w pkt 1 poprzedzający okres niezdolności do pracy jest krótszy niż 30 dni oraz jeżeli nie zachodzą okoliczności dające prawo do zasiłku chorobowego niezależnie od okresu ubezpieczenia.

Do 30-dniowego okresu nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem bezpłatnym, urlopem wychowawczym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. 30-dniowy okres wyczekiwania na prawo do zasiłku chorobowego nie obowiązuje:

- _ absolwentów szkół oraz studiów wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym w ciągu 90 kolejnych dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych,

- _ osób, których niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową, wypadkiem przy pracy, w drodze do pracy lub z pracy,

- _ ubezpieczonych obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego (również ubezpieczenia społecznego przed | stycznia 1999 r.),

- _ posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji. Okoliczności wyłączające obowiązek posiadania 30-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego należy udokumentować. Do pkt 3 zaświadczenia

W celu ustalenia minimalnej podstawy wymiaru zasiłku podaje się okresy podlegania ubezpieczeniu społecznemu

i okresy, za które opłacone zostały składki na zaopatrzenie emerytalne, niezależnie od występujących między tymi okresami

przerw, z wyłączeniem okresów zatrudnienia na podstawie umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego. Jeżeli okres

„. zatrudnienia u aktualnego płatnika składek podany w pkt 1 jest krótszy niż dwa lata, podaje się informacje o poprzednich okresach ubezpieczenia. Nie wymaga udokumentowania okres ubezpieczenia przekraczający łącznie dwa lata.

Do pkt 4 zaświadczenia

Wypłaty świadczeń z tytułu wypadku przy pracy albo wypadku w drodze do pracy lub z pracy ZUS dokonuje po uprzednim uznaniu zdarzenia za taki wypadek, należy zatem przedstawić niezbędne dokumenty. W przypadku choroby zawodowej należy przedstawić decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej i zaświadczenie lekarza stwierdzające, że niezdolność do pracy jest spowodowana chorobą zawodową.

Do pkt 6 zaświadczenia

Jeżeli w poprzednim roku kalendarzowym wypłacone było wynagrodzenie za okres wliczany do jednego okresu zasiłkowego, należy podać również okresy wypłaty wynagrodzenia w poprzednim roku.

Do pkt 7 zaświadczenia

Do jednego okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy oraz okresy przedzielone przerwą, o ile przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą lub przyczyną nie przekraczała 60 dni.

W przypadku przekazania do realizacji przez ZUS wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego albo zasiłku macierzyńskiego, należy wpisać okresy, za które dokonano wypłaty tych Świadczeń. W przypadku gdy na podstawie art. 177 § 3 Kodeksu pracy umowa o pracę została przedłużona do dnia porodu, a płatnik składek zobowiązany byłby do wypłaty zasiłku macierzyńskiego tylko za | dzień, wypłaty zasiłku za cały okres dokonuje ZUS.

Do pkt 9 zaświadczenia Liczbę ubezpieczonych ustala się według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego,

a w stosunku do płatników składek, którzy na ten dzień nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia chorobowego - według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali takiego zgłoszenia.

Nr 147 — 9937 — Poz. 1432

Do pkt 10-13 zaświadczenia

Należy wykazać wyłącznie składniki wynagrodzenia uwzględniane przy obliczaniu podstawy wymiaru zasiłku. Nie należy wykazywać składników, które zgodnie z przepisami płacowymi nie ulegają pomniejszeniu za okres pobierania zasiłku.

W tabelach zamieszczonych w pkt 11-13 kolumny dotyczące liczby dni, które pracownik przepracował / był obowiązany przepracować, należy wypełniać tylko wówczas, gdy składnik wynagrodzenia odpowiednio kwartalny, roczny lub za inne okresy jest składnikiem pomniejszanym proporcjonalnie za okresy pobierania zasiłku.

W przypadku gdy pracownik korzysta z urlopu wypoczynkowego, nie należy traktować tego okresu jako usprawiedliwionej nieobecności powodującej konieczność uzupełniania wynagrodzenia.

Do pkt 10 zaświadczenia

Należy wykazać wynagrodzenie za okres 6 lub 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. Przypadki, w których podstawę wymiaru ustala się z 12 miesięcy, określa rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 sierpnia 1999 r. w sprawie określenia przypadków, w których za podstawę wymiaru zasiłku chorobowego przyjmuje się wynagrodzenie z 12 miesięcy kalendarzowych (Dz. U. Nr 70, poz. 790).

Jeżeli pracownik otrzymuje wynagrodzenie zasadnicze lub inne składniki miesięczne w stałej wysokości, w rubryce 6 tabeli należy wykazać je w pełnej kwocie określonej w umowie o pracę lub innym akcie nawiązującym stosunek pracy.

Jeżeli w miesiącu, z którego wynagrodzenie jest uwzględniane przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku, przychód pracownika przekroczył roczną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, należy obliczyć średni wskaźnik potrąconej pracownikowi za ten miesiąc składki na ubezpieczenia społeczne w następujący sposób:

kwota potrąconej składki x 100 przychód stanowiący podstawę wymiaru składek

Jeżeli pracownik otrzymuje wynagrodzenie zmienne: - w rubryce 7 tabeli należy podać wynagrodzenie zasadnicze i inne składniki wynagrodzenia, które są pomniejszane proporcjonalnie za okres pobierania zasiłku i w związku z tym w podstawie wymiaru zasiłku uwzględniane będą po uprzednim uzupełnieniu przez ZUS, - w rubryce 8 tabeli należy podać składniki wynagrodzenia, które są zmniejszane za okres pobierania zasiłku w inny sposób niż proporcjonalnie i w związku z tym w podstawie wymiaru zasiłku uwzględniane są w kwocie faktycznie wypłaconej bez uzupełniania np. wynagrodzenie za pracę w godzinach nadliczbowych wraz z dopłatami.

Do pkt 14 zaświadczenia

Składniki wynagrodzenia przysługujące do określonego terminu uwzględnia się w podstawie wymiaru zasiłku przysługującego tylko do tego terminu. W związku z tym w tabelach nie należy wykazywać składników przyznanych do określonego terminu, jeżeli zasiłek przysługuje za okres po upływie tego terminu. Jeżeli okres, do którego składnik jest przyznany, nie upłynął przed rozpoczęciem niezdolności do pracy, należy podać okres, do którego składnik przysługuje, oraz jego kwotę.

Wynagrodzenie z tytułu wykonywania umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia albo umowy o dzieło, zawartej po dniu 13 stycznia 2000 r. z pracodawcą, z którym osoba ta pozostaje w stosunku pracy lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje pracę na rzecz pracodawcy, należy wykazać jako składnik przysługujący do określonego terminu. Jeżeli z pracownikiem zawarta jest taka umowa, a okres, na który jest zawarta, nie upłynął przed rozpoczęciem niezdolności do pracy, należy podać okres, na jaki umowa została zawarta, oraz przychód osiągnięty z tytułu wykonywania tej umowy, w rozbiciu na poszczególne miesiące, z których wynagrodzenie przyjmowane jest do ustalenia podstawy wymiaru zasiłku.

Do pkt 15 zaświadczenia

Jeżeli przerwa między okresami pobierania tego samego rodzaju zasiłku nie przekraczała 3 miesięcy kalendarzowych i w związku z tym w tabelach podane zostało wynagrodzenie z innego okresu niż 6 lub 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających powstanie niezdolności do pracy, należy podać poprzedni(e) okres(y) pobierania zasiłku.

W razie zmiany wymiaru czasu pracy należy podać, od kiedy nastąpiła zmiana wymiaru czasu pracy, a w tabeli należy podać wynagrodzenie ustalone dła nowego wymiaru czasu pracy. Wynagrodzenie określone dla nowego wymiaru czasu pracy należy podawać również w przypadku, gdy pomiędzy okresami pobierania tego samego rodzaju zasiłku wystąpiła przerwa krótsza niż 3 miesiące kalendarzowe.

Jeżeli pracownik ma prawo do rocznego okresu zasiłkowego, należy tę informację podać w tym punkcie.

Uwaga: W tabeli w części dotyczącej kwoty stanowiącej podstawę wymiaru należy podać kwotę niepomniejszoną o składki na ubezpieczenia społeczne. Pomniejszenia tego dokona ZUS, obliczając podstawę wymiaru zasiłku.

W przypadku nieprzerwanej niezdolności do pracy kolejne zaświadczenia lekarskie przesyła się do oddziału ZUS bez konieczności ponownego składania zaświadczenia płatnika składek. Należy jednak podać datę dostarczenia zaświadczenia lekarskiego płatnikowi składek przez ubezpieczonego oraz informację, czy tytuł ubezpieczenia, jak również ubezpieczenie chorobowe lub wypadkowe, trwa nadal, poświadczając te informacje pieczątką i podpisem.

Nr 147 — 9938 — Poz. 1432

Załącznik nr 2

WZÓR (pieczęć płatnika składek) Numer NUSP " NIP płatnika składek REGON płatnika składek

ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK Przed wypełnieniem prosimy zapoznać się z pouczeniem

(nazwisko i imię ubezpieczonego) (adres zamieszkania) Nr ewidencyjny PESEL Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)”

Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

1. Jest objęty(a) ubezpieczeniem w razie choroby i macierzyństwa (ubezpieczenie chorobowe) Tak — Nie”) - ubezpieczeniem z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych ( ubezpieczenie wypadkowe) Tak - Nie”) jako: 1) osoba wykonująca pozarolniczą działalność lub współpracująca, 2) członek rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych, 3) osoba wykonująca pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której, zgodnie z Kodeksem cywilnym, stosuje się przepisy dotyczące zlecenia oraz jako osoba współpracująca, 4) duchowny, 5) osoba wykonująca umowę o pracę nakładczą, 6) osoba wykonująca odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności albo tymczasowego aresztowania, 7) poseł lub senator pobierający uposażenie, 8) osoba pobierająca stypendium sportowe, 9) słuchacz Krajowej Szkoły Administracji Publicznej pobierający stypendium, 10) absolwent pobierający stypendium w okresie odbywania szkołenia lub stażu, 11) osoba odbywająca zastępczą formę służby wojskowej.

2. Ubezpieczeniu chorobowemu podlega Od …ueueasas oss ozaa aaa OE 3. Ubezpieczeniu wypadkowemu podlega Od …2.::--uasaeas aan aaaaaeaaaaaaanananea OE 4. Ubezpieczony posiada poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego:

5. Płatnik składek wypłacił wynagrodzenie za okresy orzeczonej niezdolności do pracy w danym roku kalendarzowym na podstawie art. 92 Kodeksu pracy (dotyczy tylko osoby wykonującej pracę nakładczą): Od dnia …seaea osa asa aaa asa aa waw aaaaawe do dnia …e.e--oenoenouaawacna uooaasaasaocance kod literowy …e--o-uoeuooaosna nano

od dnia …-u-eea asza aaa awa en an aaaaaae do dnia

Nie wypłacono wynagrodzenia za pierwszy dzień niezdolności do pracy, to jest za dzień/ dni: …44.4---4-eeue season

6. Płatnik składek wypłacił zasiłek chorobowy za okresy orzeczonej niezdolności do pracy:

od dnia do dnia …-.-.uenuasnsaeanana aaenanznznnee kod literowy …e.esasazanasananaeannaa od dnia do dnia …-.euouoaaaoeanaeanaonnnozonc kod IitETowy …sasaseeeaonanaocacno od dnia …--eeseeseseososanasaononaoncnnea do dnia …-ueseeeouoeaonowaoaconaananennna kod literowy …-…-.-----uasuuoa

Należy podać tylko okresy wliczane do jednego okresu zasiłkowego.

ZUS Z-3a

Nr 147 — 9939 — Poz. 1432

7. Płatnik składek wypłacił uposażenie - stypendium - inne świadczenie”) za okres(y) orzeczonej niezdolności do pracy (dotyczy tylko osób, o których mowa w pkt 1 ppkt 7-11):

od dnia do dnia od dnia do dnia (TE EA do dnia

Należy podać tylko okresy wliczane do jednego okresu zasiłkowego. 8. Niezdolność do pracy powstała z powodu choroby zawodowej - wypadku przy pracy - wypadku w drodze do pracy lub z pracy”.

Decyzja - karta wypadku ”

„. W okresie pobierania zasiłku chorobowego lub macierzyńskiego ubezpieczony: korzysta z urlopu bezpłatnego — korzysta

z urlopu wychowawczego - przebywa w areszcie tymczasowym - odbywa karę pozbawienia wolności ), Jeżeli tak, podać okres(y):

RE wpłynęło do płatnika składek w dniu SETIA ND wpłynęło do płatnika składek w dniu

5 Należy wpisać numery NUSP i NIP. W razie braku numeru NUSP należy wpisać numery NIP i REGON, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

© W razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL i NIP albo jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

3) Niepotrzebne skreślić.

12. Uwagi: Podstawa Liczba dni, które ubezpieczon Podstawa iaru składek Rok Miesiąc | przepracował był obowiązany przepracować Z-3a

(data, podpis i pieczątka oraz nr telefonu upoważnionego pracownika)

Nr 147 —- 9940 — Poz. 1432

POUCZENIE

Podstawa prawna: ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. Nr 60, poz. 636 i Nr 110, poz. 1256, z 2000 r. Nr 53, poz. 633, z 2001 r. Nr99, poz. 1075 i Nr 154, poz.1791 oraz z 2002 r. Nr 199, poz.1673iNr241,

) oraz ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673, z 2002 r. Nr 241, poz. 2074 oraz z 2003 r. Nr 83, poz.760).

Do pkt 1 zaświadczenia Należy zaznaczyć odpowiedni tytuł ubezpieczenia społecznego. Do pkt 2 i 3 zaświadczenia

Należy wpisać datę początku i końca trwania ubezpieczenia (dzień, miesiąc, rok). W przypadku gdy ubezpieczenie trwa nadal, wpisuje się tylko datę początkową.

Do pkt 4 zaświadczenia

Osoba, o której mowa w pkt 1 ppkt 2, nabywa prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, a osoby, o których mowa w pkt I ppkt 1, 3—6 — po upływie 180 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego.

Pkt 4 wypełnia się tylko w przypadku, gdy okres ubezpieczenia chorobowego podany w pkt 2 poprzedzający okres niezdolności do pracy jest krótszy niż odpowiednio 30 albo 180 dni oraz jeżeli nie zachodzą okoliczności dające prawo do zasiłku chorobowego niezależnie od okresu ubezpieczenia.

Do 30-i 180-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem bezpłatnym, urlopem wychowawczym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. Do okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się również okresy ubezpieczenia społecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r. Warunek posiadania okresu ubezpieczenia chorobowego nie obowiązuje:

— absolwentów szkół oraz studiów wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych,

— osób, których niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową, wypadkiem przy pracy, w drodze do pracy lub z pracy,

— ubezpieczonych obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego, w tym również ubezpieczenia społecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r. (dotyczy to wyłącznie członków rsp i skr),

— posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

Okoliczności wyłączające obowiązek posiadania 30- lub 180-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego należy udokumentować.

Do pkt 5 zaświadczenia

Jeżeli w poprzednim roku kalendarzowym wypłacone było wynagrodzenie za okres wliczany do jednego okresu zasiłkowego, należy podać również okresy wypłaty wynagrodzenia w poprzednim roku. Do pkt 6 i 7 zaświadczenia

Do jednego okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy

oraz okresy przedzielone przerwą, o ile przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą lub przyczyną nie przekraczała 60 dni.

Nr 147 —- 9941 — Poz. 1432

Do pkt 6 zaświadczenia

W przypadku przekazania do realizacji przez ZUS wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego albo zasiłku macierzyńskiego, należy wpisać okresy, za które dokonano wypłaty tych świadczeń.

Do pkt 8 zaświadczenia

Wypłaty świadczeń z tytułu wypadku przy pracy albo wypadku w drodze do pracy lub z pracy ZUŚ dokonuje po uprzednim uznaniu zdarzenia za taki wypadek, należy zatem przedstawić niezbędne dokumenty. W przypadku choroby zawodowej należy przedstawić decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej i zaświadczenie lekarza stwierdzające, że niezdolność do pracy jest spowodowana chorobą zawodową.

Do pkt 11 zaświadczenia

Liczbę ubezpieczonych ustala się według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego, a w stosunku do płatników składek, którzy na ten dzień nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia chorobowego — według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali takiego zgłoszenia.

Do tabeli

Dotyczy ubezpieczonych, o których mowa w pkt 1 ppkt 1—6.

Podstawę wymiaru zasiłku stanowi przychód przyjęty do podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe albo odpowiednio — ubezpieczenie wypadkowe, po odliczeniu kwoty odpowiadającej 18,71% tej podstawy wymiaru, za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy.

Jeżeli płatnik składek wypłacił premie lub inne składniki za okresy dłuższe niż miesiąc (np. za okresy kwartalne, roczne lub inne), w pkt 12 — Uwagi należy podać poszczególne kwoty i okresy, za które zostały wypłacone.

W przypadku gdy ubezpieczony nie przepracował części miesiąca, za który przychód wykazany jest w tabeli, w pkt 12 — Uwagi należy podać przyczynę nieprzepracowania całego miesiąca.

Jeżeli przerwa między okresami pobierania tego samego rodzaju zasiłku nie przekraczała 3 miesięcy kalendarzowych i w związku z tym w tabeli podane zostało wynagrodzenie z innego okresu niż 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy, w pkt 12 — Uwagi należy podać poprzedni(e) okres(y) pobierania zasiłku.

Dotyczy ubezpieczonych, o których mowa w pkt I ppkt 7—11.

Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego przysługującego po ustaniu ubezpieczenia wypadkowego stanowi przychód przyjęty do podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe, za okres 12 miesięcy poprzedzających datę powstania nieprzerwanej niezdolności do pracy, po odliczeniu kwoty odpowiadającej 16,26% podstawy wymiaru składki na to ubezpieczenie.

Uwaga: W tabeli w części dotyczącej kwoty stanowiącej podstawę wymiaru należy podać kwotę niepomniejszoną o składki na ubezpieczenia społeczne. Pomniejszenia tego dokona ZUS, obliczając podstawę wymiaru zasiłku.

W przypadku nieprzerwanej niezdolności do pracy kolejne zaświadczenia lekarskie przesyła się do oddziału ZUS bez konieczności ponownego składania zaświadczenia płatnika składek. Należy jednak podać datę dostarczenia zaświadczenia lekarskiego płatnikowi składek przez ubezpieczonego oraz informację, czy tytuł ubezpieczenia, jak również ubezpieczenie chorobowe lub wypadkowe, trwa nadal, poświadczając te informacje pieczątką i podpisem.

Nr 147 — 9942 — Poz. 1432

; Załącznik nr 3 WZÓR

.4220000003 4000000004000000000000000000000000000000000000000000. DZA

(nazwisko i imię ubezpieczonego)

(adres zamieszkania) PESEL NIP)”

Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

WNIOSEK w sprawie przedłużenia okresu wypłaty zasiłku chorobowego

Zwracam się o dalszą wypłatę zasilku chorobowego ponad 6- 9” miesięcy.

Informuję, że jestem - nie jestem” uprawniony do emerytury”, renty z tytułu niezdolności do pracy- z tytułu inwalidztwa”, jeżeli tak, podać stopień niezdolności do pracy - grupę inwalidztwa” i nr akt …ueeoueeeeeeeooceeoweeoe | W dNIU -.2eeoeaareere. asie. ZgłOSiłEM WNIOSEK o przyznanie emerytury” - renty z tytułu niezdolności do pracy”, nie zgłaszalem wniosku o przyznanie emerytury” - renty z tytułu niezdolności do pracy”.

Przedłużenie okresu zasiłkowego nie przysługuje osobie uprawnionej do renty z tytułu niezdolności do pracy.

222020000000000000. 2202040000000000000009020000000000 220000000400004000000000000000000000000000000000000

(miejscowość i data) (podpis ubezpieczonego)

Część I. Informacja o okresie niezdolności do pracy

Numer NUSP * (NIP) płatnika składek” REGON płatnika składek

[LJ LT [TLT zd> [x I | [TT ET [TTL TT] PESEL płatnika składek Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

Pan(i)…1001002020- 0000000000000000000004000000020000000000000009000: ERA wawa UFOdZONY(A) 122.020000000000000000000000000000000 A PORA zatrudniony(a) — objęty(a) ubezpieczeniem chorobowym (ubezpieczony inny niż pracownik) ” od dnia …eeeeensoeenoecwewnccee do dnia … RA jest niezdolny(a) do pracy od dnia —… RE ...«. Z powodu choroby i w okresie niezdolności do pracy otrzymał(a):

- _ wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy od dnia -… OOO (CL UYT PORA aaa enea - zasiłek chorobowy Od dnia …2.--220nno2000so0oe0000o0soe0ooaoeoeoa0a0d0w00 00000000 DA0A00000000 (CUTE OO W związku z tym, że 6 - 9” - miesięczny okres zasiłkowy skończy Się Z ANIEM …ese-meeeeenoozeaoorewoccznowww www , zwracamy się o wydanie

orzeczenia w sprawie ewentualnego przedłużenia wypłaty zasiłku chorobowego.

2000000000000000000000000000000000, 0000000000004000000000000000000000000000008. 4..0000000 0.04000000000000000 ||| 40400000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000002000000000000000000000000000000000000000

(pieczęć płatnika składek lub Zakładu Ubezpieczeń Społecznych) (data, podpis i pieczątka upoważnionego pracownika)

Pouczenie: Druk wniosku płatnik zasiłku doręcza ubezpieczonemu najpóźniej na 60 dni przed zakończeniem okresu zasiłkowego.

VW razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL i NIP albo jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

% Niepotrzebne skreślić.

*% Należy wpisać numery NUSP i NIP. W razie braku numeru NUSP należy wpisać numery NIP i REGON, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

Część II. Wniosek lekarza leczącego

+.210000 j04000000000000000000000000000000. 22000

(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu prywatnego)

.20400000000000000.

1. Rozpoznanie (w języku polskim) Choroba podstawowa

Choroby współistniejące

Nr 147 — 9943 — Poz. 1432

2. Opis przebiegu choroby, stosowanego leczenia i rehabilitacji

3. Wyniki badań dodatkowych

4. Badany(a) jest nadal niezdolny(a) do pracy z powodu choroby, lecz dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie(a) zdolności do pracy po wykorzystaniu przedłużonego okresu zasiłkowego: tak - nie”

5. Uzasadnienie wniosku

6. Ubezpieczony jest: zdolny(a) - niezdolny(a)” do odbycia podróży na badanie przez lekarza orzecznika (konsultanta) ZUS z powodu

.42000000000040000000000000000/ 42200000000040000000000000000

22000 ..000000000000400000000

(miejscowość i data) (podpis i pieczęć lekarza leczącego)

(nr identyfikacyjny nadany przez ZUS)

Lekarz występujący z wnioskiem zobowiązany jest do dołączenia do wniosku dokumentacji leczenia oraz wyników badań pomocniczych uzasadniających celowość przedłużenia okresu zasiłkowego.

Część III. Orzeczenie lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Stwierdzam, że przedłużenie okresu zasiłkowego: jest - nie jest ” celowe.

1. Niepotrzebne skreślić.

. wooaoaoaaaaazanowaaoanaoaaoaooaconey UMIA „ooaeosaowaoocosc000000000 ana ooo aaa o aaa a naa o aaa od a0 oda seo o0 ooo da 00wa000000000000004

(podpis i pieczęć lekarza orzecznika)

ZUS Z-21

Nr 147 — 9944 — Poz. 1432

) Załącznik nr 4 WZÓR

(nazwisko i imię ubezpieczonego)

(adres zamieszkania)

PESEL (NIP)”

LLTTTLTILTII LAI TTTTTTTI TT

Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

WNIOSEK o świadczenie rehabilitacyjne

Część I. (wypełnia osoba ubiegająca się o świadczenie)

Składam wniosek o przyznanie mi świadczenia rehabilitacyjnego w związku z niezdolnością do pracy spowodowaną (właściwe podkreślić):

1) ogólnym stanem zdrowia,

2) wypadkiem przy pracy,

3) wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,

4) wypadkiem w czasie pełnienia służby wojskowej,

5) chorobą zawodową,

6) chorobą związaną ze służbą wojskową.

Informuję, że:

1. Mam ustalone prawo - nie mam ustalonego prawa” do emerytury - renty z tytułu niezdolności do pracy”, jeżeli tak, podać symbol i nr świadczenia …ue-eueeeueaaawaeanana z Oddziału ZUS w …ueaosasaaeasaa nocna W dniu …-.--... zgłosiłem wniosek o przyznanie emerytury — renty z tytułu niezdolności do pracy” - nie zgłaszałem wniosku o przyznanie emerytury — renty z tytułu niezdolności do pracy”.

2. Byłem(am) - nie byłem(am) ” badany(a) przez komisję lekarską ds. inwalidztwa i zatrudnienia przed 1 września 1997r. - lekarza orzecznika ZUS”, jeżeli tak, podać oddział ZUS, datę badania i numer sprawy

3. Jestem — nie jestem zaliczony(a)? do jednej z grup inwalidów, jestem — nie jestem uznany(a)?? za osobę niezdolną do pracy, jeżeli tak, podać grupę lub stopień niezdolności do pracy i nr akt

4. Mam ustalone prawo - nie mam ustalonego prawa” do zasiłku dła bezrobotnych - świadczenia przedemerytalnego - zasiłku przedemerytalnego”, jeżeli tak, podać Od kiedy …-.-e--ueesuee aaa nannann

5. Złożyłem wniosek o przyznanie emerytury — renty z tytułu niezdolności do pracy” W dniu …-.:.11111111111111.

6. Odbyłem(am) rehabilitację leczniczą - nie odbyłem(am) rehabilitacji leczniczej” (dot. tylko skierowań na wczesną rehabilitację leczniczą wydanych w ramach systemu prewencji rentowej ZUS). Jeżeli tak, podać okres, oddział ZUS kierujący na rehabilitację oraz nazwę i adres ośrodka, w którym przeprowadzono rehabilitację

Zobowiązuję się poinformować podmiot wypłacający świadczenie o wszelkich zmianach, jakie zaszły w stosunku do wyżej podanych danych.

Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego.

Za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje także w razie podjęcia lub kontynuowania działalności zarobkowej.

(miejscowość i data) (podpis ubezpieczonego)

DW razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL i NIP albo jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 2 Niepotrzebne skreślić.

Nr 147 — 9945 — Poz. 1432

Część II. Informacja o niezdolności do pracy (wypełnia płatnik składek) Numer NUSP V

IP) płatnika składek , REGON płatnika składek CC EL TT_ IT T_T TT IT [x [TT I [TT FP LT TT.

PESEL płatnika składek Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

Symbol EKD/PKD

Stwierdza się, że Pan(i) …-:2--:- ooo ana

UCZY WYCIOR kod zawodu …-..e.444:-1-44:12-2.

jest niezdolny(a) do pracy od dnia ..:…o.e.eseeeea aaa aan z powodu choroby i w okresie niezdolności do pracy otrzymał(a):

- _ wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy od dnia …-..1-1-1--1. do dnia …e..--euaeueeuoeaasaeaoea - _ zasiłek chorobowy od dnia …--.----eeeeeueo aan oazacao no do dnia …-..-e-eeeuoee noowe aaa awa wia wawa Okres zasiłkowy zakończy się z dniem …-..--111-1… „tj. po 180, 270, 360, 365 lub 366 dniach”.

(pieczęć płatnika składek lub Zakładu Ubezpieczeń Społecznych) '(data, pieczątka i podpis upoważnionego pracownika)

UWAGA: Wniosek z kompletną dokumentacją należy złożyć w oddziale ZUS co najmniej na 4 tygodnie przed zakończeniem pełnego (180-, 270-, 360-, 365- lub 366-dniowego) okresu zasiłkowego.

Do wniosku należy załączyć:

'l) zaświadczenie o stanie zdrowia (druk ZUS N-9) wypełnione przez lekarza leczącego,

2) wywiad zawodowy z miejsca pracy (druk ZUS N-10) - druk ten nie jest wymagany, jeżeli wniosek składa ubezpieczony, którego niezdolność do pracy powstała po ustaniu ubezpieczenia, albo osoba prowadząca pozarolniczą działalność,

3) protokół powypadkowy lub kartę wypadku — w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy,

4) kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy — w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,

$) protokół wypadkowy w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej sporządzony przez komisję

lekarską,

6) decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej — wydaną przez inspektora sanitarnego w przypadku choroby zawodowej,

7) zaświadczenie o chorobie związanej z pełnieniem służby wojskowej — wydane przez wojskową służbę zdrowia.

5 Należy wpisać numery NUSP i NIP. W razie braku numeru NUSP należy wpisać numery NIP i REGON, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

) Niepotrzebne skreślić.

ZUS Np-7

Nr 147 — 9946 — Poz. 1432

Załącznik nr 5

(adres zamieszkania)

PESEL (NIP)!

Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

WNIOSEK do uzyskania zasiłku opiekuńczego

Zwracam się o wypłatę zasiłku opiekuńczego z tytułu sprawowania opieki nad:

stopień pokrewieństwa data urodzenia dziecka

Oświadczam, że: 1. Jest- nie ma domownik(a) mogący(ego) zapewnić opiekę”, jeżeli tak, podać okres …-u---nuenu-snunnnuuanna1 2. Jestem - nie jestem zatrudniony(a) w systemie pracy zmianowej”, jeżeli tak, podać godziny pracy 3. Współmałżonek pracuje — nie pracuje w systemie pracy zmianowej”, jeżeli tak, podać godziny pracy 4. W danym roku kalendarzowym wypłacono mi zasiłek opiekuńczy z tytułu poprzedniego ubezpieczenia: - _ ztytułu opieki nad dziećmi w wieku do 14 lat …-.-o.eeaoeao oaaanacace dni - _ ztytułu opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny EA dni

(nazwa i adres płatnika składek) 5. W danym roku kalendarzowym współmałżonek: (imię i nazwisko współmałżonka, PESEL i NIP wpółmałżonka”) pobrał zasiłek opiekuńczy: - ztytułu opieki nad dziećmi w wieku do lat 14 …-.---ueuoeeaoao enea waoaowo dni - _ztytułu opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny EE dni

(nazwa i adres płatnika składek) 6. W danym roku kalendarzowym inny członek mojej rodziny: (imię i nazwisko członka rodziny , PESEL i NIP członka rodziny”) pobrał zasiłek opiekuńczy: - z tytułu opieki nad wymienionym we wniosku chorym członkiem rodziny …--.-uoseseeuosaeaeao coca nnowca dni.

7. Pozostaję - nie pozostaję we wspólnym gospodarstwie domowym” z wymienionym wyżej dzieckiem w wieku powyżej 14 lat lub z innym chorym członkiem rodziny.

(miejscowość i data) (podpis ubezpieczonego)

DW razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL i NIP ałbo jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2) Niepotrzebne skreślić.

3) Wypełnia tylko osoba, której zasiłek opiekuńczy wypłaca ZUS.

Nr 147 — 9948 — Poz. 1432

; Załącznik nr 6 WZÓR

ZASTĘPCZA ASYGNATA ZASIŁKOWA Stwierdza się, że Pan(i) …-..-.0-o-oeseonoeonowoaonooewawesewooewaa, ata atae00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000900000

Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

LLLETTITLTITTTTTTTTTLITTI

ma prawo do zasiłku

..240000000004000000000000000000040. a.14a000000000.

-_ dalszego zasiłku za Okres Od …1-.-.-.----senonoeoenowononoanowowoananewow0

Zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy seria … obejmuje okres

od … „„. Z okresu orzeczonego w powołanym zaświadczeniu wypłacono wynagrodzenie za okreS Od …-es.nwonosenowowownaesenowawonowowa0a (| RC wg listy płatniczej

|| ERA ooooocoao00a Z ANIA 2.02.1010101-2- pooototoae00a0a aootowoao00 ,

Zasiłek …-.11--+ RA Z 3) za OkreS Od … poaawaeawcewaycwe A A KC. A na podstawie ...122140240000020000000000000000400000000400000400400000290000400000002000000000000000009000400200400400000400400090000000000900900200000009208 0000000400000400000000600060200009009

(podać rodzaj dokumentu)

Ostatniej wypłaty dokonano w liście płatniczej nr …ouoseuoueseoooonenowewacewe ROR wa Z NIA 21.1... ROEE poawaanawae a.

V W razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL i NIP albo jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

5. Wymienić rodzaj zasiłku:

- chorobowy - opiekuńczy -_ macierzyński lub w wysokości zasiłku macierzyńskiego

- świadczenie rehabilitacyjne. OBLICZANIE ZASIŁKU

Podstawa wymiaru liczba dni, które ww. wynagrodzenie

przepracował(a) | był(a) obowiązany(a) przepracować

Zasiłek za okres

aaa emma] FEET 1 | [_ || |

Obliczył … Sprawdził …

ZUS Z-7 (pieczęć „wypłacono”)