Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2003 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą

Profilaktyczną opiekę zdrowotną sprawują:

1) właściwy dla ucznia lekarz podstawowej opieki zdrowotnej;

2) lekarz stomatolog;

3) pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania, zwana dalej „pielęgniarką” albo „higienistką szkolną”.

8 5. Profilaktyczna opieka zdrowotna sprawowana przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej obejmuje w szczególności:

1) prowadzenie edukacji zdrowotnej uczniów i ich rodziców, opiekunów prawnych lub faktycznych;

2) wykonywanie profilaktycznych badań lekarskich (bilansów zdrowia) w ustalonych grupach wiekowych oraz prowadzenie dokumentacji medycznej uczniów według wzorów określonych w załączniku nr 1 do rozporządzenia;

3) formułowanie na piśmie zaleceń dla pielęgniarek lub higienistek szkolnych co do dalszego postępowania z uczniami;

4) czynne poradnictwo dla uczniów i ich rodziców, opiekunów prawnych lub faktycznych.

8 6. Profilaktyczna opieka zdrowotna sprawowana przez lekarza stomatologa obejmuje w szczególności:

1) prowadzenie edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia jamy ustnej;

2) profilaktyczne badania stomatologiczne; 3) profilaktykę próchnicy zębów; 4) profilaktyczne badanie ortodontyczne; 5) kwalifikowanie do szczególnej opieki stomatologicznej. 8 7. 1. Profilaktyczna opieka zdrowotna sprawowana przez pielęgniarkę obejmuje w szczególności:

1) wykonywanie i interpretowanie testów przesiewowych;

Nr 130

2) kierowanie postępowaniem poprzesiewowym oraz sprawowanie opieki pielęgniarskiej nad uczniami objętymi tym postępowaniem;

3) organizowanie profilaktycznych badań lekarskich; 4) prowadzenie grupowej profilaktyki fluorkowej;

5) współorganizowanie lub organizowanie i wykonywanie szczepień ochronnych;

6) czynne poradnictwo w zakresie opieki pielęgniarskiej;

7) udział w planowaniu, realizacji i ocenie szkolnego programu edukacji zdrowotnej oraz podejmowanie innych działań w zakresie promocji zdrowia;

8) udzielanie pomocy w przypadku nagłych zachorowań, urazów i zatruć;

9) doradztwo dla dyrektora szkoły w sprawie warunków bezpieczeństwa uczniów, organizacji posiłków i warunków sanitarnych w szkole;

10) prowadzenie dokumentacji medycznej uczniów według wzorów określonych w załączniku nr 2 do rozporządzenia;

11) prowadzenie dokumentacji szczepień ochronnych uczniów i sprawozdawczości zgodnie z odrębnymi przepisami.

2. Profilaktyczna opieka zdrowotna sprawowana przez higienistkę szkolną obejmuje zadania określone w ust. 1, z wyłączeniem wykonywania szczepień ochronnych.

3. W przypadku sprawowania profilaktycznej opieki zdrowotnej przez higienistkę szkolną, szczepienia ochronne wykonuje właściwy dla ucznia lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.

4. Pielęgniarka albo higienistka szkolna sprawująca profilaktyczną opiekę zdrowotną nad uczniami współpracuje z:

1) lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej sprawującymi profilaktyczną opiekę zdrowotną nad uczniami;

2) lekarzami stomatologami sprawującymi profilaktyczną opiekę zdrowotną nad uczniami;

3) rodzicami, opiekunami prawnymi lub faktycznymi ucznia;

4) dyrektorem szkoły;

5) radą pedagogiczną;

6) organizacjami i instytucjami działającymi na rzecz dzieci i młodzieży.

8 8. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarz stomatolog sprawują profilaktyczną opiekę zdrowotną w miejscu określonym w umowie o udzielanie świadczeń zdrowotnych.

8 9. 1. Pielęgniarka albo higienistka szkolna sprawują profilaktyczną opiekę zdrowotną w znajdującym się na terenie szkoły gabinecie profilaktycznym.

2. Przy ustalaniu liczby uczniów objętych profilaktyczną opieką zdrowotną przez jedną pielęgniarkę na-

leży brać pod uwagę typ szkoły, a w przypadku szkół, do których uczęszczają niepetnosprawni — ich liczbę i stopień niepetnosprawności.

8 10. W stosunku do osób objętych indywidualnym tokiem nauczania, o których mowa w art. 71b ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty, profilaktyczną opiekę zdrowotną w zakresie zadań, o których mowa w § 7 ust. 1i 4, a także w § 11 ust. 2, sprawuje pielęgniarka środowiskowa/rodzinna.

1. Zakres i terminy wykonywania testów przesiewowych, profilaktycznych badań lekarskich oraz profilaktycznych świadczeń stomatologicznych określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.

2. O terminach i zakresie wykonywania testów przesiewowych, profilaktycznych badań lekarskich (bilansów zdrowia) oraz profilaktycznych świadczeń stomatologicznych pielęgniarka albo higienistka szkolna powiadamia rodziców albo opiekunów prawnych lub faktycznych ucznia.

8 12. 1. Dokumentacja medyczna ucznia, określona w załącznikach nr 1 i 2 do rozporządzenia, jest przechowywana w gabinecie profilaktycznym w szkole przez okres pobierania nauki w danej szkole.

2. Dokumentacja profilaktycznej opieki stomatologicznej, o której mowa w § 6, jest przechowywana przez lekarza stomatologa sprawującego opiekę nad uczniem.

3. W przypadku przejścia ucznia do innej szkoły, dokumentację medyczną ucznia odbierają rodzice albo opiekunowie prawni lub faktyczni ucznia i przekazują szkole przyjmującej ucznia.

8 13. Narodowy Fundusz Zdrowia, po zawarciu umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami, przekazuje do właściwego wojewody następujące dane:

1) nazwę i adres świadczeniodawcy;

2)miejsce udzielania profilaktycznych świadczeń zdrowotnych uczniom;

3) liczbę uczniów objętych profilaktyczną opieką zdrowotną przez świadczeniodawcę, o którym mowa w pkt 1.

1. Do czasu utworzenia na terenie szkoły gabinetu profilaktycznego, o którym mowa w § 9, zadania określone w § 7 ust. 1 i 4 pkt 2—6, a także w § 11 ust. 2, wykonują lekarze podstawowej opieki zdrowotnej.

2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, dokumentacja medyczna ucznia, określona w załącznikach nr 1i 2 do rozporządzenia, jest przechowywana przez właściwego dla ucznia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej do czasu utworzenia gabinetu profilaktycznego na terenie szkoły.

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Zdrowia: L. Sikorski

Nr 130 — 8761 — Poz. 1196

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2003 r. (poz. 1196)

Załącznik nr 1

DOKUMENTACJA MEDYCZNA UCZNIA

A. Karta profilaktycznego badania lekarskiego dziecka 7-letniego.* Kolejność wypełniania: 1-rodzic/opiekun, 2-pielęgniarka/higienistka szkolna, 3-lekarz

WZÓR pieczęć szkoły

KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO DZIECKA 7-LETNIEGO* (informacje tylko do użytku ochrony zdrowia, objęte tajemnicą zawodową)

Nazwisko i imię ucznia: …eee-eoeeee ooo eee coon data urodzenia: …-...---eeeeee acne 1. INFORMACJE RODZICÓW O DZIECKU I RODZINIE

|| OJCIEC RODZEŃSTWO DZIECKA Rok urodzenia Stan zdrowia | Wykształcenie _ | |

Zawód

Problemy w rodzinie: (zdrowotne, bytowe) Zachowania zdrowotne i antyzdrowotne w rodzinie: …-…-e--eeeeo ei ea Przebyte przez dziecko choroby, ura j

Rok życia Rodzaj Czy dziecko:

- ma uczulenie (alergię)**: NIE, TAK — naco …-..---e az ranaearawae

objawy uczulenia …--..eee esse e anawa zakazana waza waza waa aan aaaaaz aaa zeziznia zeznan - słyszy**: DOBRZE, ŹLE; widzi**: DOBRZE, ŹLE; ma zeza**: NIE, TAK - używa**: okularów, aparatu ortodontycznego, wkładek ortopedycznych …-.--.e.-s-seauaea anawa aaa on awa azeaaaaaacaaa - przyjmuje leki**: NIE, TAK — jakie: …e.eeeee eee azzataeaiaea - jest pod opieką poradni specjalistycznej**: NIE, TAK — jakiej: …-…0.--2-02112112.

- uczęszcza na zajęcia korekcyjne**: NIE, TAK — jakie: …-ousseeeo oaza az aaa acwa

Dolegliwości i objawy, które występowały u dziecka w ostatnich 12 miesiącach**: częste: bóle głowy, brzucha, biegunki, zaparcia, brak apetytu, nadmierny apetyt, dolegliwości przy oddawaniu moczu, moczenie nocne, napady duszności, długotrwały kaszel, długotrwały katar, omdlenia, zaburzenia snu, tiki, jąkanie, zez: stale lub czasem; inne — jakież …--... waren ania

Zachowanie dziecka**: nie budzi niepokoju, nadruchliwość, agresywność, nieśmiałość, płaczliwość, mała zaradność, trudności w samoobsłudze, inne niepokojące objawy

data: …ee.asseuaaaaaaaana: podpis matki lub ojca (opiekuna): …-eueesaseaa awaaaea

* Badanie przeprowadza się w przypadku braku profilaktycznego badania lekarskiego (bilansu zdrowia)

wykonywanego w wieku 6 lat. ** Właściwe podkreślić, wpisać rodzaj odchylenia.

Nr 130 — 8762 — Poz. 1196

2. INFORMACJE PIELĘGNIARKIHIGIENISTKI SZKOLNEJ Wysokość ciała: … CM…-..1..11--.. centyl … Masa ciała: … | <A centyl

Wzrok: ostrość wzroku: bez okularów, w okularach: OP… OL…22211...

Zez*: niewidoczny, widoczny

Cover test*: ujemny, dodatni

Odbicie światła na rogówkach*: symetryczne, niesymetryczne

OSP APTYZE YĆ WA Słuch: test*: szeptem, audiometryczny*: prawidłowy, nieprawidłowy

Układ ruchu*: prawidłowy, podejrzenie*: bocznego skrzywienia kręgosłupa, koślawości kolan, stóp płasko-koślawych

| WOJ ZTU OE

data: …-e..-u.0u1022 podpis i pieczęć pielęgniarki/higienistki: …-...-e--saaea naa azaawae

3. WYNIK BADANIA LEKARSKIEGO

Układ ruchu*: prawidłowy, boczne skrzywienie kręgosłupa** kolana koślawe, stopy płasko-koślawe, inne odchylenia**

Mowa*: prawidłowa, nieprawidłowa Lateralizacja*: prawostronna, lewostronna, skrzyżowana

data: …eeeeeaaoeaaa ona cnaaacea podpis i pieczęć lekarza: …-eeeeaoea aan owania

* _ Właściwe podkreślić. ** Wpisać rodzaj odchylenia.

Nr 130 — 8763 — Poz. 1196

B. Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy III szkoły podstawowej. Kolejność wypełniania: 1-nauczyciel, 2-rodzic/opiekun, 3-pielęgniarka/higienistka szkolna, 4-lekarz

WZÓR pieczęć szkoły KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO UCZNIA KLASY III

SZKOŁY PODSTAWOWEJ (informacje tylko do użytku ochrony zdrowia, objęte tajemnicą zawodową)

Nazwisko i imię: …-..-.-eeeeeeeea awaa aaa canać data urodzenia: …2.2-1.22211122111 klasa … 1.INFORMACJE RODZICÓW O DZIECKU

Przebyte przez dziecko choroby, urazy, operacje w ostatnich trzech latach:

Rok życia Rodzaj

Problemy zdrowotne w rodzinie dziecka: …-e..-oee aanacc

Czy dziecko: - ma uczulenie (alergię)': NIE, TAK — naco …--..---1.--212-: EEC objawy uczulenia … aaeazaaaezaaaeaiaae - używa*: okularów, aparatu ortodontycznego, wkładek ortopedycznych - przyjmuje leki*: NIE, TAK — jakie: …eeeeeaea aaa

Dolegliwości i objawy, które występowały u dziecka w ostatnich 12 miesiącach*: częste: bóle głowy, brzucha, biegunki, zaparcia, brak apetytu, nadmierny apetyt, dolegliwości przy oddawaniu moczu, moczenie nocne, napady duszności, długotrwały kaszel, długotrwały katar, drgawki, omdlenia, zaburzenia snu, tiki, jąkanie; inne — jakie: …-...e-- Czy rodziców niepokoi zachowanie dziecka*: NIE, TAK — podać co

Inne uwagi i życzenia rodziców: …-..-.--eeeeee

data: …aaeeoaaaaacoaaaaa podpis matki lub ojca (opiekuna): …---eeeesseeae eee enea cnaacca 2. INFORMACJE WYCHOWAWCY KLASY Wymowa*: prawidłowa, nieprawidłowa — jaka …-e.--eeeoeeee

Sprawność fizyczna*: powyżej przeciętnej, przeciętna, poniżej przeciętnej) 107250) YZ UC PRE

Wyniki w nauce*: bardzo dobre, dobre, przeciętne, poniżej przeciętnej Absencja szkolna*: powyżej przeciętnej, przeciętna, poniżej przeciętnej Trudności szkolne*: nie występują, występują — jakie: …

| UUCJ ZY ORA

data: …211--.-- podpis wychowawcy: …-e-eeeeeseeeoeeea ena aaa aazaaenaaaca

* Właściwe podkreślić. D Wypełnić na podstawie opinii nauczyciela WF.

Nr 130 — 8764 — Poz. 1196

3. INFORMACJE PIELĘGNIARKI/HIGIENISTKI SZKOLNEJ

Wysokość ciała: … CM … centyl Masa ciała: … | OE centyl Wzrok: Ostrość wzroku: bez okularów, w okularach: OP… OL… Widzenie barw*: prawidłowe, nieprawidłowe | WYCZENTYZE WE WE

Układ ruchu*: prawidłowy, podejrzenie bocznego skrzywienia kręgosłupa

Ciśnienie tętnicze krwi: … mmHg … centyl | WOJ ZTU PR data: …eoeea aaa annwa podpis i pieczęć pielęgniarki/higienistki: …e.euueeaaaa anna

4. WYNIKI BADANIA LEKARSKIEGO

... z 7... ** Wzrastanie*: prawidłowe, niskorosłość, otyłość, niedobór masy ciała, inne odchylenia

Układ ruchu*: prawidłowy, boczne skrzywienie kręgosłupa **…-.-e-ee- assess eos an aaa inne odchylenia**: …-e eaoaranonaane

Tarczyca*: prawidłowa, wole Jama ustna**: …u. eaten aenaaaaoacawe

GRUPA NA ZAJĘCIACH WF*: A A, B B, C CO; -zalecenia:

Może uczestniczyć w zawodach i sprawdzianach*: TAK, NIE

yZN0 CG NIVEA

data: … eee sa aowaoacwaca podpis i pieczęć lekarza: …-.eueuosa oaza anaanaaaa

*_ Właściwe podkreślić. ** Wpisać rodzaj odchyleń.

Nr 130 — 8765 — Poz. 1196

C. Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy I gimnazjum/ klasy I szkoły ponadgimnazjalnej. Kolejność wypełniania: 1-nauczyciel, 2-rodzic/opiekun, 3-pielęgniarka/higienistka szkolna, 4-lekarz

WZÓR pieczęć szkoły KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO UCZNIA KLASY I GIMNAZJUM/ KLASY I SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ* (informacje tylko do użytku ochrony zdrowia, objęte tajemnicą zawodową)

Nazwisko i imię ucznia: …ee-seeseea sea aaaaaawaaaaaaaace data urodzenia: …12211224211211211-12 klasa… 1. INFORMACJE RODZICÓW O DZIECKU Przebyte przez dziecko choroby, urazy, operacje w ostatnich trzech latach:

Problemy zdrowotne w rodzinie dziecka: …-.-..e.-oeoeo eee

Czy dziecko: - ma uczulenie (alergię) *: NIE, TAK —naco: …-- aaaz aaa iaeaaznanezazc objawy uczulenia: … eee owe atazaaaaaaa - używa*: okularów, aparatu ortodontycznego, wkładek ortopedycznych - przyjmuje leki*: NIE, TAK — jakie: …--- anawa aawazazaazaaaaizizeie - jest pod opieką poradni specjalistycznej*: NIE, TAK — jakiej: …- wawa aaa aaacanea RECE

Dolegliwości i objawy, które występowały u dziecka w ostatnich 12 miesiącach*: częste: bóle głowy, brzucha, biegunki, zaparcia, brak apetytu, nadmierny apetyt, dolegliwości przy oddawaniu moczu, moczenie nocne, napady duszności, długotrwały kaszel, częsty długotrwały katar, drgawki, omdlenia, zaburzenia snu, tiki, jąkanie; inne — jakie: …-..eeueea sea aanita zywa zatzwyzetie

data: …eueoeaoea ooo cnccoż podpis matki lub ojca (opiekuna): …-.-.-o--osaaeasa wana zaanaaea

2. INFORMACJE WYCHOWAWCY KLASY

Wymowa*: prawidłowa, nieprawidłowa — jaka: |... oss aaana aaa anaanazizazazania Sprawność fizyczna*: powyżej przeciętnej, przeciętna, poniżej przeciętnej”

Uzdolnienia: …uoeoe araia

Wyniki w nauce*: bardzo dobre, dobre, przeciętne, poniżej przeciętnej Absencja szkolna*: powyżej przeciętnej, przeciętna, poniżej przeciętnej

Trudności szkolne*: nie występują, występują — jakie: …2.: aus anawa Relacje z rówieśnikami*: prawidłowe, nieprawidłowe — jakie... eee INNE U Wag: ao (o G17: O | AI SCA AAA ZNA AA

*_ Właściwe podkreślić.) Wypełnić na podstawie opinii nauczyciela WF.

Nr 130 — 8766 — Poz. 1196

3. INFORMACJE PIELĘGNIARKIHIGIENISTKI SZKOLNEJ

Wysokość ciała: … CM … centyl Masa ciała: … | AE centyl Wzrok: ostrość wzroku*: bez okularów, w okularach: OP… OL… HCZZE10J0! YZ VC OCE

Słuch?*: test: szeptem, audiometryczny: wynik prawidłowy, nieprawidłowy

Układ ruchu*: prawidłowy, podejrzenie*: bocznego skrzywienia kręgosłupa, nadmiernej kifozy piersiowej

Ciśnienie tętnicze krwi: …--eueuoeo aoc mmHg …-.--... centyl | WC Z T- EE (-1r PA podpis i pieczęć pielęgniarki/higienistki: …--.-essea asa oaoaa on awnaae

4. WYNIKI BADANIA LEKARSKIEGO

Tarczyca*: prawidłowa, wole**… Rozwój psychospołeczny*: prawidłowy, nieprawidłowy * *…-.eeeeeee owane eaaaaaaenaeia

Układ ruchu*: prawidłowy, boczne skrzywienie kręgosłupa**

nadmierna kifoza piersiowa, inne odchylenia** …eeeeeeees awaca OJ © WA REI EC I GE Pozostałe układy*: prawidłowe, nieprawidłowe** …--.- oaza aaa naaaece PROBLEM ZDROWOTNY — rozpoznanie: …---.-e---eeeeee een awa anaca GRUPA NA ZAJĘCIACH WF*:A A, B B, C QO;-zalecenia: …eeeoeeaoeaooaa ozonowa awa eaaawaaea

Może uczestniczyć w zawodach i sprawdzianach*: TAK, NIE

OGRANICZENIA DOTYCZĄCE WYBORU I NAUKI ZAWODU*: NIE, TAK — jakie: …21224212101121-1-1- ZN0 (0 NJ VO data: …-e--eesuooeuaau2- podpis i pieczęć lekarza: …-.-.----eea senacie

2 Dotyczy ucznia I klasy gimnazjum. * Właściwe podkreślić. ** Wpisać rodzaj odchyleń.

Nr 130 — 8767 — Poz. 1196

D. Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia ostatniej klasy szkoły ponadgimnazjalnej (18 lat). Kolejność wypełniania: 1-uczeń, 2- pielęgniarka/higienistka szkolna, 3-lekarz

WZÓR pieczęć szkoły

KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO UCZNIA OSTATNIEJ KLASY SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ (18 LAT) (informacje tylko do użytku ochrony zdrowia, objęte tajemnicą zawodową) Nazwisko i imię ucznia: …-.-e.ueeea sea anawa awa ozna az nawa ezaca data urodzenia: … klasa…

1. INFORMACJE UCZNIA

Przebyte choroby i urazy w czasie nauki w szkole

Rok życia Rodzaj

Czy w ostatnich 6 miesiącach miałeś/aś*: częste: bóle głowy, brzucha, pleców, szyi, zawroty głowy, zaparcia, biegunki, brak apetytu, zdenerwowanie, przygnębienie; dolegliwości przy oddawaniu moczu, napady duszności, długotrwały kaszel, katar, zmiany na skórze, trudności w zasypianiu, lęki?

| OSZUENCJCIE OE COW Inne dolegliwości i niepokojące objawy — jakie: …2e esse aaa oa aaa azaaaazeaca Czy w ostatnich 3 miesiącach używałeś/aś leków*: NIE, TAK — jakich: …-..e-oeeeeo eee oaza waez wienc FAJ ES EX] 10) 0701 OCE Kiedy ostatni raz byłeś/aś badany/a przez lekarza: …eeeeees Z powodu …--e- eee ooo en aa eaeaacaoee stomatologa …--.--eeeee eee aaaaaazaawaa Czy jesteś pod opieką poradni specjalistycznej*: NIE, TAK — jakiej... EE z jakiego powodu …--eeeaaua aaa anawa aaa waaaaaasaaaczacia Czy masz trudności w szkole*: NIE, TAK — jakie…-e-e--oeueeeo eo ena anawa oaza aaa aaaazaaanazaaane

Czy sądzisz, że Twoje zdrowie jest: BARDZO DOBRE, DOBRE, RACZEJ ZŁE, ZŁE

Czy masz jakieś problemy i trudności, o których chciałbyś /chciałabyś/ porozmawiać z: lekarzem* NIE, TAK;- psychologiem* NIE, TAK

Dotyczy tylko dziewcząt: wiek pierwszej miesiączki… lat… miesięcy Co ile dni występuje miesiączka: …-..e-e-saasaasna41012 ile dni trwa: … Czy masz w czasie jej trwania dolegliwości*: NIE, TAK — jakie: …---u- aaaaaae

Czy w bieżącym roku szkolnym uczestniczysz w lekcjach WF*: SYSTEMATYCZNIE, NIESYSTEMATYCZNIE, JESTEM ZWOLNIONY/A Czy uczestniczysz systematycznie w zajęciach ruchowych poza szkołą*: INS Y W E] 4 (0 Czy uważasz, że twoja sprawność fizyczna jest*: BARDZO DOBRA, DOBRA, DOŚĆ DOBRA, ZŁA Czy palisz papierosy*: NIE, TAK — ile przeciętnie wypalasz: dziennie… w tygodniu…

Czy po skończeniu obecnej szkoły zamierzasz uczyć się dalej*: NIE, TAK w jakiej szkole /uczelni: …---- wawa aaaeaataaaae zawód/kierunek Studiów: |... earn aazaaaaaaaca

data: … een aaa enoanaanaacaowae podpis ucznia: …-..e-ee-oeeo seen eau waeaaaa aaa aaawae

* Właściwe podkreślić.

Nr 130 — 8768 — Poz. 1196

2. INFORMACJE PIELĘGNIARKI/HIGIENISTKI SZKOLNEJ

Wysokość ciała: … CM…11-11-.. centyl Masa ciała: … | ZEE centyl Wzrok: Ostrość wzroku*: bez okularów, w okularach: OP… OL…111...

HWCZZIT ZYC WC Ciśnienie tętnicze krwi: … mm Hg… centyl

Kwalifikacja w szkole ponadgimnazjalnej do grupy WF*: A AB BRB CQ

Zaburzenia i choroby stwierdzone u ucznia w czasie nauki w szkole ponadgimnazjalnej: …

data: …eueeuaeea ono aaanace podpis i pieczęć pielęgniarki/higienistki: …-e.e.e-eeaanowoeowwaa 3. WYNIKI BADANIA LEKARSKIEGO

Rozwój somatyczny*: prawidłowy, niskorosłość, otyłość, niedobór masy ciała, inne odchylenia**: …

Tarczyca*: prawidłowa, wole**…oaaezasaaazazannnnea Rozwój psychospołeczny*: prawidłowy, nieprawidłowy* *…--.e-eseseoeo sawannie ata zt zeza eta aie

data: …euoaeeoaa aaa aanawananena podpis i pieczęć lekarza: …-.ees-eueueneasaunn2

* _ Właściwe podkreślić. ** Wpisać rodzaj odchyleń.

rogówkach

Zez

Cover test

Widoczny

Data

Test do wykrywania

Stóp płasko- -kośla

ch

Koślawości kolan

Skoliozy Kifozy piersiowej

Ostrość wzroku

Masa ciała

Data OP OL

Odbicie światła na

Kg Centyl

Wysokość ciała

Cm Centyl

Wiek

Data

Widzenie barw

Słuch

Ciśnienie tętnicze krwi

LT Wynik centyl

Inne

PP ——----] a

TESTY PRZESIEWOWE

Rok życia

KARTA ZDROWIA UCZNIA

Nazwisko i i imię

(data urodzenia)

(PESEL)

PRZEBYTE CHOROBY

Rodzaj

PROBLEM ZDROWOTNY, SZKOLNY, SPOŁECZNY

zdrowia ucznia.

Data Rodzaj

KWALIFIKACJA DO WYCHOWANIA FIZYCZNEGO

Data Zalecenia

Grupa

DOKUMENTACJA MEDYCZNA UCZNIA

Załącznik nr 2

Nr 130

8769

OBSERWACJE PIELĘGNIARKI I WYDANE ZALECENIA

Data

Klasa

Obserwacje, zapisy bieżące, udzielane porady, zalecenia, czytelny podpis

UEPEQ TĄIUAM *EIUZON EIMOJPZ I NFOMZOJ EIUEPEQ AJIEĄ:9I0]] AM

KjusumĄop suur qokuzośjsriefoads

WYWIADY ŚRODOWISKOWE

Data

Wnioski

INNE UWAGI

Data

Do kogo

Nr 130

8770

WKŁADKA DO KARTY ZDROWIA UCZNIA

Nazwisko i imię ucznia:

Data Klasa/wiek Obserwacje, zapisy bieżące, udzielane porady, zalecenia, czytelny podpis

WKŁADKA DO KARTY ZDROWIA UCZNIA

Nazwisko i imię ucznia:

Data Klasa/wiek Obserwacje, zapisy bieżące, udzielane porady, zalecenia, czytelny podpis

Nr 130

8771

B. Wzór informacji dotyczącej szczepienia i kwalifikacji lekarskiej. INFORMACJA DOTYCZĄCA SZCZEPIENIA OCHRONNEGO

imię i nazwisko ucznia klasa W dniu …ueaeaasaana221. A … planowane jest:

1. Szczepienie przeciw chorobie Heine-Medina (poliomyelitis), błonicy i tężcowi, różyczce*/inne

2. Próba tuberkulinowa, a w przypadku j jej ujemnego wyniku — szczepienie przeciwko gruźlicy

UWAGA: Szczepienie będzie wykonane tylko po wypełnieniu tej informacji oraz dostarczeniu książeczki szczepień.

Część A. — Wypełniają rodzice ucznia

1. Czy dziecko w ciągu ostatniego miesiąca chorowało?

NIE - TAK*, jeśli tak proszę podać: EEEE CRO (0 0) - _ jakie otrzymało leki (w tym antybiotyki) NE RE

2. Czy dziecko otrzymuje lub otrzymywało w ciągu ostatnich 6 tygodni: a) inną szczepionkę, w tym odczulającą (przeciwalergiczną) NIE — TAK*, jeśli tak, proszę podać jaką: …-.-ee susa asusa saa saaaaanzaanaasn b) gammaglobulinę NIE — TAK *

cd. na odwrocie

* Właściwe podkreślić.

Czy u dziecka po poprzednich szczepieniach wystąpiła wysypka lub inne dolegliwości NIE — TAK*, jeśli ia tak, proszę podać: - kiedy: … RE RR - pojakiej szczepionce …u.ueeeeee eee - jakie dolegliwości pa EEE NE a

data podpis matki lub ojca (opiekuna)

Część B. Kwalifikacja lekarska (wypełnia lekarz po zbadaniu i zapoznaniu się z dokumentacją medyczną ucznia)

Stwierdzam, że: 1. Ucznia można szczepić. 2. Szczepienie jest przeciwwskazane z powodu … a

.„… … d… …

data podpis i pieczęć lekarza

* Właściwe podkreślić.

Nr 130

8772 —

C. Wzór listy klasowej. Rok szkolny …

Testy przesiewowe

Nazwisko i imię ucznia

BIuozpojm

LISTA KLASOWA Klasa...

Profilaktyka próchnicy zębów Szczepienia ochronne Inne

Problem

AM dru

rodzaj szczepionki

suzoktyej JOLI

SPJSIEĄ>] oluepeq BIUEMOJOTĄS ouepA4

Kuzoołods Kujoyzs KujomoJpz

(imię i nazwisko wychowawcy klasy)

(imię i nazwisko pielęgniarki lub higienistki szkolnej)

Nr 130

8773 —

Załącznik nr 3

ZAKRES I TERMINY WYKONYWANIA TESTÓW PRZESIEWOWYCH, PROFILAKTYCZNYCH BADAŃ LEKARSKICH ORAZ PROFILAKTYCZNYCH SWIADCZEN STOMATOLOGICZNYCH

Testy przesiewowe Profilaktyczne badania lekarskie

(wykonywane przez pielęgniarkę)

Profilaktyczne badanie lekarskie

stomatologiczne

Klasa (7 lat)*

l

Test do wykrywania Badanie w obecności rodziców obejmuje:

zaburzeń: 1. Badanie podmiotowe:

1) rozwoju fizycznego 1) wywiad od rodziców i dziecka, z uwzględnieniem czynników

(pomiar wysokości i ryzyka dla zdrowia oraz zachowań zdrowotnych;

masy ciała) 2) 2) układu ruchu,

pielęgniarki szkolnej, ze szczególnym uwzględnieniem wyników

w tym bocznego testów przesiewowych, oraz od wychowawcy klasy;

skrzywienia 3) analizę innej indywidualnej dokumentacji medycznej. kręgosłupa, 2. _ Badanie przedmiotowe ze szczególnym uwzględnieniem oceny,, 1) rozwoju fizycznego; zniekształceń, 2) rozwoju psychomotorycznego; statycznych 3) mowy; kończyn dolnych, 4) lateralizacji;

3) zeza (Cover test, 5) układu ruchu;

test Hirschberga, 6) jamy ustnej;

analizę informacji zawartej w karcie badania profilaktycznego od:

1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy: PUW dla zębów stałych i puw dla zębów mlecznych.

2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW i wskaźnika puw.

3. — Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu, spełniających co najmniej jeden z warunków: 1) wyraźne zniekształcenie;

2) wyraźne ograniczenie funkcji żucia lub gryzienia.

4. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej, w tym profesjonalna

profilaktyka fluorkowa.

* Badanie przeprowadza się w przypadku braku profilaktycznego badania lekarskiego (bilansu zdrowia) wykonywanego w wieku 6 lat.

Grupowa profilaktyka fluorkowa (nadzorowana przez pielęgniarkę)

Grupowa profilaktyka

fluorkowa metodą nadzorowanego szczotkowania zębów / wykonywana

w klasach I - VI,

6x w roku, w odstępach co 6 tygodni/.

Nr 130

8774

ostrości wzroku, 7) u chłopców obecności jąder w mosznie i innych wad układu

5) słuchu (badanie

moczowo-płciowego.

orientacyjne 3. - Badania lekarskie specjalistyczne i laboratoryjne w razie potrzeby.

szeptem). Podsumowanie badania z określeniem: zdrowotnej dojrzałości szkolnej i kwalifikacji do grupy na zajęciach wychowania fizycznego (w tym nauki pływania) oraz ewentualnego problemu zdrowotnego. Poradnictwo w zakresie

prozdrowotnego stylu życia.

Klasa III (10 lat)

Test do wykrywania Badanie w obecności rodziców obejmuje: Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika

zaburzeń: 1. Badanie podmiotowe: intensywności próchnicy: PUW dla zębów

1) rozwoju 1) wywiad od rodziców i dziecka, z uwzględnieniem czynników stałych i puw dla zębów mlecznych.

fizycznego (pomiar ryzyka dla zdrowia oraz zachowań zdrowotnych; 2. Oddzielne podanie poszczególnych

wysokości i masy 2) analizę informacji zawartej w karcie badania profilaktycznego od: składowych wskaźnika PUW i wskaźnika

ciała), 2) układu ruchu,

w tym bocznego

pielęgniarki szkolnej, ze szczególnym uwzględnieniem wyników

puw. testów przesiewowych, oraz od wychowawcy klasy; 3. — Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu,

3) analizę innej indywidualnej dokumentacji medycznej. spełniających co najmniej jeden

skrzywienia 2. Badanie przedmiotowe ze szczególnym uwzględnieniem oceny: z warunków:

kręgosłupa, 1) rozwoju fizycznego; 1) wyraźne zniekształcenie;

3) ostrości wzroku, 2) rozwoju psychospołecznego; 3) układu ruchu;

4) układu moczowo-płciowego;

2) wyraźne ograniczenie funkcji żucia lub

4) widzenia barw, gryzienia.

5) ciśnienia tętniczego 4. Kwalifikacja do szczególnej opieki

krwi. $) dojrzewania płciowego według skali Tannera; stomatologicznej, w tym profesjonalna

6) tarczycy; profilaktyka fluorkowa. 7) jamy ustnej.

3. - Badania specjalistyczne lekarskie i laboratoryjne w razie potrzeby.

4. Podsumowanie badania z określeniem poziomu i tempa rozwoju fizycznego, rozwoju psychospołecznego (ocena orientacyjna), przystosowania szkolnego, kwalifikacji do grupy na zajęciach wychowania fizycznego i sportu szkolnego oraz ewentualnego problemu

zdrowotnego. Poradnictwo w zakresie prozdrowotnego stylu życia.

Nr 130

8775

Klasa V (12 lat)

Klasa I gimnazjum

(13 lat)

Test do wykrywania

zaburzeń:

1) rozwoju fizycznego (pomiar wysokości i masy ciała),

2) układu ruchu,

w tym bocznego skrzywienia kręgosłupa,

3) ostrości wzroku.

Test do wykrywania

zaburzeń:

1) rozwoju fizycznego (pomiar wysokości i masy ciała),

2) układu ruchu,

w tym bocznego skrzywienia kręgosłupa

i nadmiernej kifozy piersiowej,

3) ostrości wzroku,

4) słuchu (badanie orientacyjne

szeptem),

Postępowanie poprzesiewowe u uczniów z dodatnim wynikiem testu.

Badanie w obecności rodziców obejmuje:

1. Badanie podmiotowe: 1) wywiad od rodziców i dziecka, z uwzględnieniem czynników

ryzyka dla zdrowia oraz zachowań zdrowotnych;

pielęgniarki szkolnej, ze szczególnym uwzględnieniem wyników testów przesiewowych, oraz od wychowawcy klasy; 3) analiza innej indywidualnej dokumentacji medycznej.

2. Badanie przedmiotowe ze szczególnym uwzględnieniem oceny:

1) rozwoju fizycznego;

2) rozwoju psychospołecznego; 3) układu ruchu; 4) tarczycy;

5) dojrzewania płciowego;

6) układu moczowo-płciowego;

7) - jamy ustnej;

2) analiza informacji zawartej w karcie badania profilaktycznego od:

Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy: PUW dla zębów stałych.

Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW.

Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu

spełniających co najmniej jeden z warunków:

|) wyraźne zniekształcenie;

2) wyraźne ograniczenie funkcji żucia lub gryzienia.

Kwalifikacja do szczególnej opieki

stomatologicznej, w tym profesjonalna

profilaktyka fluorkowa.

Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika

intensywności próchnicy: PUW dla zębów stałych.

Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW.

Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu

spełniających co najmniej jeden z warunków:

1) wyraźne zniekształcenie;

2) wyraźne ograniczenie funkcji żucia lub gryzienia.

Kwalifikacja do szczególnej opieki

stomatologicznej, w tym profesjonalna

profilaktyka fluorkowa.

Nr 130

8776

5) ciśnienia tętniczego

krwi.

8) skóry.

1. Badania specjalistyczne lekarskie i laboratoryjne w razie potrzeby.

2. Podsumowanie badania z określeniem poziomu i tempa wzrastania oraz

dojrzewania płciowego, rozwoju psychospołecznego (ocena

orientacyjna) przystosowania szkolnego, kwalifikacji do grupy na

zajęciach wychowania fizycznego i sportu szkolnego oraz ewentualnego

problemu zdrowotnego. Poradnictwo w zakresie prozdrowotnego stylu

życia.

klasa I Test do wykrywania szkoły zaburzeń:

ponadgim- |1) rozwoju

nazjalnej fizycznego (pomiar

(16 lat) wysokości i masy

ciała),

2) układu ruchu, w tym bocznego skrzywienia kręgosłupa i nadmiernej kifozy piersiowej,

3) ostrości wzroku,

4) ciśnienia tętniczego

krwi.

Badanie obejmuje:

1. Badanie podmiotowe: 1.

1) wywiad od ucznia i rodziców, z uwzględnieniem czynników ryzyka

2) dla zdrowia oraz zachowań zdrowotnych;

3) analizę informacji zawartej w karcie badania profilaktycznego od: | 2. pielęgniarki szkolnej, ze szczególnym uwzględnieniem wyników testów przesiewowych, oraz od wychowawcy klasy; 3.

analiza innej indywidualnej dokumentacji medycznej.

2. - Badanie przedmiotowe ze szczególnym uwzględnieniem oceny:

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

3. -« Badania specjalistyczne lekarskie i laboratoryjne w razie potrzeby.

Podsumowanie badania z określeniem poziomu i tempa rozwoju fizycznego i

rozwoju fizycznego;

rozwoju psychospołecznego; procesu dojrzewania płciowego; układu ruchu; 4, tarczycy;

jamy ustnej;

skóry.

dojrzewania płciowego, rozwoju psychospołecznego (ocena orientacyjna),

kwalifikacji do grupy na zajęciach wychowania fizycznego i sportu szkolnego

oraz ewentualnego problemu zdrowotnego. Poradnictwo w zakresie

Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika

intensywności próchnicy: PUW dla zębów

stałych.

Oddzielne podanie poszczególnych

składowych wskaźnika PUW.

Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu,

spełniających co najmniej jeden

z warunków:

1) wyraźne zniekształcenie;

2) wyraźne ograniczenie funkcji żucia lub gryzienia.

Kwalifikacja do szczególnej opieki

stomatologicznej, w tym profesjonalna

profilaktyka fluorkowa.

Nr 130

8777

prozdrowotnego stylu życia oraz z punktu widzenia przyszłego wyboru

dalszego kształcenia lub pracy zawodowej.

klasa Test do wykrywania Badanie obejmuje:. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika ostatnia zaburzeń: 1. Badanie podmiotowe: intensywności próchnicy: PUW dla zębów szkoły |) rozwoju 1) wywiad od ucznia, z uwzględnieniem czynników ryzyka dla stałych.

ponadgim- fizycznego (pomiar zdrowia oraz zachowań zdrowotnych;. _ Oddzielne podanie poszczególnych nazjalnej wysokości i masy 2) analiza informacji zawartej w karcie badania składowych wskaźnika PUW.

(18 lat) ciała), profilaktycznego od: pielęgniarki szkolnej, ze szczególnym |3: Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu,

2) ostrości wzroku, spełniających co najmniej jeden z warunków:

uwzględnieniem wyników testów przesiewowych, oraz od

3) ciśnienia tętniczego 1) wyraźne zniekształcenie;

wychowawcy klasy;

krwi.

2) wyraźne ograniczenie funkcji żucia

3) analiza innej indywidualnej dokumentacji medycznej. lub gryzienia.

Badanie przedmiotowe ze szczególnym uwzględnieniem oceny: 1) rozwoju fizycznego; Ocena stanu zdrowia jamy ustnej 2) - rozwoju psychospołecznego; z uwzględnieniem stanu uzębienia, przyzębia

3) układu moczowo-płciowego i dojrzałości płciowej; i błony śluzowej jamy ustnej. 4) układu ruchu; 5) tarczycy; 6) jamy ustnej;) óry. 3. « Badania specjalistyczne lekarskie i laboratoryjne w razie potrzeby.

Podsumowanie wyników badania z określeniem ewentualnego problemu zdrowotnego oraz sugestii i rad dotyczących dalszego kształcenia i wyboru

zawodu, przyszłego rodzicielstwa, prozdrowotnego stylu życia, w tym

aktywności fizycznej.

Nr 130

8778