Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2002 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się lub posiadających pozwolenia na broń.

Lekarze, którzy uzyskali dodatkowe kwalifikacje, o których mowa w § 5 ust. 1 rozporządzenia, na podstawie dotychczasowych przepisów, uważani są za posiadających dodatkowe kwalifikacje w rozumieniu niniejszego rozporządzenia.

8 4. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Zdrowia: M. Łapiński

Nr 68 — 4835 — Poz. 630

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2002 r. (poz. 630)

Załącznik nr 1 WZÓR

Część A (pieczęć wydającego orzeczenie)

ORZECZENIE LEKARSKIE … "EEEERENE (numer) (rok) Na podstawie badania lekarskiego przeprowadzonego zgodnie z § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 września 2000 r. w prawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się lub posiadających pozwolenie na broń(Dz. U.

Nr 79, poz. 898 z późn.zm.)

stwierdzam:

Pani/Pan LLL znanw

nr PESEL …ruuraeeaeaaaai: adres zamieszkania …tre rea naa a naa ne ne nanaa nana narnii (miejscowość, ulica, nr domu)

1) nie należy do osób wymienionych w art. 15 ust.1 pkt 2-4 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. Nr 53, poz. 549 z późn. zm.) i może dysponować bronią,

2) nie posiada zdolności fizycznej i psychicznej do dysponowania bronią w myśl art. 15 ustawy z dnia 21 maja

1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. Nr 53, poz. 549 z późn. zm.)”

zn... l......|..

(miejscowość, data) (podpis i pieczęć lekarza)

Od niniejszego orzeczenia służy badanemu prawo odwołania

CHE CHNERERERRRNESNNNNNNNSNNNNNNNNNNZNNNTENEEEESPEA

l... l... l... …

*) Niepotrzebne skreślić.

Nr 68 — 4836 — Poz. 630

Część B

(pieczęć podmiotu odwoławczego wydającego orzeczenie)

ORZECZENIE LEKARSKIE … 'ZEEEEEEEE

Na podstawie badania lekarskiego przeprowadzonego zgodnie z S 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 września 2000 r. w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się

lub posiadających pozwolenie na broń (Dz. U. Nr 79, poz. 898 z późn. zm.)

stwierdzam: Pani/Pan Lune nnn c ii

nr PESEL …eeeeaanneaei i adres zamieszkania …-e eee na na nannane nne (miejscowość, ulica, nr domu)

1) nie należy do osób wymienionych w art. 15 ust. 1 pkt 2-4 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. Nr 53,

z późn. zm.) i może dysponować bronią,

2) nie posiada zdolności fizycznej i psychicznej do dysponowania bronią w myśl art. 15 ustawy z dnia 21 maja

1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. Nr 53, poz. 549z późn. zm.)

|... e eo ee

(miejscowość, data) (podpis i pieczęć lekarza)

Niniejsze orzeczenie jest ostateczne.

*) Niepotrzebne skreślić.

Nr 68 — 4837 — Poz. 630 Załącznik nr 2 WZÓR

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo pieczęć

lekarza uprawnionego wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską

albo pieczęć grupowej praktyki lekarskiej, albo pieczęć

podmiotu odwoławczego wymienionego w § 5 ust. 4 lub § 8 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 września 2000 r.

w sprawie badań lekarskich i psychologicznych

osób ubiegających się lub posiadających pozwolenie na broń

(Dz. U. Nr 79, poz. 898 z późn. zm.)

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ LUB POSIADAJĄCEJ POZWOLENIE NA BRON

Data badania

ILDANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ

, M *) Nr PESEL Płeć

Miejsce kod poczto

IH.PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTUŁU: Rodzaj broni

1) ubiegania się o pozwolenie na broń*)

2) posiadania pozwolenia na broń (badanie w trybie określonym w art. 15 ust. 4 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. Nr 53, poz. 549 z późn. zm.)*) 3) posiadania pozwolenia na broń (badanie w trybie określonym w art. 15 ust. 5 ustawy z dnia 21 maja 1999 r.o broni i amunicji (Dz. U. Nr 53, poz. 549 z późn. zm.)*)

4) posiadania pozwolenia na broń lub ubiegania się o pozwolenie na broń w trybie odwoławczym*)

*) Niepotrzebne skreślić,

Nr 68 — 4838 — Poz. 630

II.BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA

>

„Badanie podmiotowe (wywiad lekarski)”

p [sk

iwości zgłaszane spontanicznie

Do

Urazy kończyn górnych, kończyn dolnych, kręg

I

4 zaburzenia widzenia o zmierzchu padaczka

egliwości —— osłupa y układu krążenia ca racyjne ie

[gy

NIE |Jeżeli TAK, to podać dane

5 7

Choroby układu oddechowego

Przebyte hospitalizacje (w tym zabiegi

o

Przyjmowane leki ZJEM w ciągu ostatnich pięciu lat

Inne problemy zdrowotne:

>. 7

1. palenie papierosów

wu

l pe.

od kiedy pali? ile sztuk/dobę?

2. spożywanie alkoholu (częstość, ilość, rodzaj

alkoholu, od jak dawna, czy się upija)

3. przyjmowanie środków odurzających lub substancji psychotropowych

Leczenie w poradni specjalistycznej

Czy jest rencistą?

jakiej?

z jakiego powodu?

a z: 2 a

©

5 m |m| m] m | — [oj R|wW|N so) 8)

ooo 00 || nnn 000000000000000000000000004000000000000000000000000050

(data) (podpis osoby badanej)

*) Odpowiednie rubryki wypełnia się przez postawienie znaku „X” i właściwy opis.

Nr 68 — 4839 — Poz. 630

B. Badanie przedmiotowe *)

WZTOSt…1.1020121012121- cm Ciężar ciała… kg

Narząd (układ) Norma Opis patologii Skóra: blizny, tatuaże

Głowa:

Blizny skórne i ubytki kostne czaszki, ruchomość gałek ocznych

Kształt i reakcje źrenic

Asymetria twarzy, zbaczanie języka

Układ oddechowy:

- _ odgłos opukowy,

- —— szmer oddechowy,

- liczba oddechów… / min

Układ krążenia:

- - miarowość,

- _ tony serca: szmery,

- tętno na tętnicach obwodowych,

- — tętno… /min

- RR(wspocz.)… RE mmHg

- _ bolesność; opory patologiczne,

- wątroba, nerki

*) Postawić znak „X” w rubryce „Norma” w przypadku prawidłowego wyniku badania, a w przypadku patologii — podać szczegółowy opis.

Nr 68 — 4840 — Poz. 630

Badanie układu ruchu:

Norma Opis patologii Rodzaj badania

Badanie sprawności kończyn górnych: siła mięśniowa, chwytność rąk, ograniczenie ruchomości stawów: palców i nadgarstków, łokciowych, barkowych

Badanie sprawności kończyn dolnych - ograniczenie ruchomości stawów: stopy i skokowego,

NM KM kolanowego, z EM

biodrowego

Ruchomość kręgosłupa: - - odcinka szyjnego, - _ odcinka lędźwiowego

Badanie chodu

Anomalie wrodzone lub pourazowe.

Badanie układu nerwowego: Lp. | Rodzaj badania Opis patologii Ruchomość gałek ocznych

Objawy móżdżkowe - — koordynacja ruchowa

Niedowłady, porażenia kkd

Zaniki mięśniowe

Objaw Babińskiego

Niedowłady, porażenia kkg

*) Postawić znak „X” w rubryce *Norma” w przypadku prawidłowego wyniku badania, a w przypadku patologii — podać szczegółowy opis.

Nr 68 — 4841 — Poz. 630

Badanie narządu słuchu i równowagi

Wywiad chorobowy

Jeżeli TAK, to podać dane

zawroty głowy zaburzenia równowagi

przebyte zapalenie błędnika choroba Meniere'a przebyte urazy głowy: z utratą przytomności bez utraty przytomności złamania kości czaszki choroby narządu słuchu: zapalenie uszu przebyte operacje uszu upośledzenie słuchu ubytek słuchu jednostronny ubytek słuchu obustronny

jakie? kiedy?

Badanie akumetryczne słuchu

mowa potoczna UP

UL

Badanie narządu równowagi

Próby statyczne: prawidłowa nieprawidłowa Oczopląs samoistny Romberg Obecny Romberg „uczulony” Nieobecny Próba Flecka

(data) (podpis i pieczęć lekarza upoważnionego)

Nr 68 — 4842 — Poz. 630

IV. BADANIE NARZĄDU WZROKU

Imię i nazwisko badanego…2-- esesman

NrPESEL [_|[_]LIEIEICICICICICILI

Miejsce zamieszkania…-..-... owe owania a rawa aaaa ana raia

od ilu lat? Korekcja okularowa

Badanie przedmiotowe

Wywiad chorobowy Jeżeli TAK, to podać dane

Opis patologii Ostrość wzroku bez korekcji Ostrość wzroku z korekcją (podać korekcję i uzyskaną ostrość)

Widzenie obuoczne

Rozpoznawanie barw

Pole widzenia badanie perymetryczne

(data) (podpis i pieczęć lekarza okulisty)

Nr 68 — 4843 —

Vv. BADANIE PSYCHIATRYCZNE

(0, DOST GTC OR

…2..2004000000000000000000000000000000000000000000000000000000004000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

…000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0000000000 000 OOOO ORO OO A 00000 OOOO 000 ROR GO 0000 PO PEŁ O EGO

…00.0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000400040000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0000 ORO RP ROG ORO OOP 00 O0O

(podpis i pieczęć lekarza specjalisty)

Nr 68 — 4844 — Poz. 630

VII. BADANIA POMOCNICZE

…000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0000000000 ŁO ŁR O ECO OOOO OOOO PEŁ O 0000 …0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000 0000000000 0000000000 OOOO 0000 RGG 000000000

…00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000040000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

(data) (podpis i pieczęć lekarza upoważnionego)

Nr 68 — 4845 — Poz. 630 Załącznik nr 3

WZÓR

Część A

(pieczęć wydającego orzeczenie)

ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE …«1.1.1-. EEEEEEEEE (numer) (rok) Na podstawie badania psychologicznego przeprowadzonego zgodnie z S§ 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7września 2000 r. w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się lub posiadających

pozwolenie na broń (Dz. U. Nr 79, poz. 898 z późn. zm.)

stwierdzam:

|-z1:6/4--1 NODZE

nr PESEL …ee zewn eaa cc

adres zamieszkania …eaeez eee nawa naa aaa nawawea nana c a (miejscowość, ulica, nr domu) 1) nie należy do osób wymienionych w art. 15 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. Nr 53, poz. 549 z późn. zm.) i może dysponować bronią, 2) wykazuje istotne zaburzenia funkcjonowania psychologicznego i nie może dysponować bronią w myśl art. 15 ustawy z dnia

21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. Nr 53, poz. 549 z późn. zm.) *)

nn... l... e e +

(miejscowość, data) (podpis i pieczęć psychologa)

Od niniejszego orzeczenia służy badanemu prawo odwołania się do

l... l... l... l... l... …e

*) Niepotrzebne skreślić.

Nr 68 — 4846 — Poz. 630

Część B

(pieczęć podmiotu odwoławczego

wydającego orzeczenie)

ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE …uuss/fasesesssso (numer) (rok) Na podstawie badania psychologicznego przeprowadzonego zgodnie z 8 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7września 2000 r. w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się lub posiadających

pozwolenie na broń (Dz.U. Nr 79, poz. 898 z późn. zm.)

stwierdzam:

| 2-1 +04 2-1. OPONA

nr PESEL... eee znnnnnnnnnaaca a

adres zamieszkania LLL ea zza nnznnnnzwnsnn aaa

(miejscowość, ulica, nr domu)

1) nie należy do osób wymienionych w art. 15 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. Nr 53, poz. 549 z późn. zm.) i może dysponować bronią,

2) wykazuje istotne zaburzenia funkcjonowania psychologicznego i nie może dysponować bronią w myśl art. 15 ustawy z dnia

21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz.U. Nr 53, poz. 549 z późn. zm.) *)

(miejscowość, data) (podpis i pieczęć psychologa) Niniejsze orzeczenie jest ostateczne.

*) Niepotrzebne skreślić.

Nr 68 — 4847 — Poz. 630 Za∏àcznik nr 4