Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 8 maja 2002 r. w sprawie wzoru wniosku o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie usług detektywistycznych.

Określa się wzór wniosku o wydanie zezwolenia na prowadzenie dziatalności gospodarczej w zakresie ustug detektywistycznych, stanowiący załącznik do Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: rozporządzenia. K. Janik

Nr 68 — 4827 — Poz. 629

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 8 maja 2002 r. (poz. 629)

WZÓR

Data wplywu wniosku | Wa Wi |

WNIOSEK

m *) O WYDANIE ZEZWOLENIA (PROMESY)”) NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W ZAKRESIE USŁUG DETEKTYWISTYCZNYCH

[J *) O WYMIANĘ ZEZWOLENIA NR … 1.2... W TRYBIE ART. 47 USTAWY Z DNIA 6 LIPCA 2001 R. O USŁUGACH DETEKTYWISTYCZNYCH (Dz. U. z 2002 r. Nr 12, poz. 110)

1. OZNACZENIE PRZEDSIĘBIORCY*) [LJ OSOBA FIZYCZNA

[JJ INNY PRZEDSIĘBIORCA

2. NAZWA PRZEDSIĘBIORCY (FIRMA) ORAZ NAZWISKO I IMIĘ W PRZYPADKU OSOBY FIZYCZNEJ

NITILLILLLLLILIITII TILT IITJ LI LT [TT TLI TLI TI IT TILT TT

3. NUMER W REJESTRZE PRZEDSIĘBIORCÓW

LIT I [LT TLT KENNNNNNENENENNNNNENEE EEEE

Il. SIEDZIBA 1. WOJEWÓDZTWO

2. MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY 3. ULICA NR DOMU NR LOKALU

LL LI III II II [IT LTILT LLTTLI

4. NR TELEFONU PRZEDSIĘBIORCY, NR FAKSU

") Właściwe zaznaczyć „X”. "). Niepotrzebne skreślić.

Strona 1

Nr 68 — 4828 — Poz. 629

III. ADRESY STAŁYCH MIEJSC WYKONYWANIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (BIURA) JEDNO *) [_] WIELE *) [LJ PODAĆ ILE

w przypadku wielu miejsc - podać ich 4. WOJ ÓD O adresy w załączniku

2. MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY

3. ULICA NR DOMU NR LOKALU

IV. OKREŚLENIE OKRESU WAŻNOŚCI ZEZWOLENIA (PROMESY)**) [LJ CZAS NIEOZNACZONY *) CZAS OZNACZONY *)

ZASIĘG TERYTORIALNY ŚWIADCZENIA USŁUG

[J CAŁY KRAJ

DATA PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI W ZAKRESIE USŁUG DETEKTYWISTYCZNYCH

DZIEŃ |_| MIESIĄC | | Rok | |

CZY WNIOSKODAWCA UBIEGAŁ SIĘ UPRZEDNIO O ZEZWOLENIE LUB KONCESJĘ MINISTRA WŁAŚCIWEGO DO SPRAW WEWNĘTRZNYCH

[_] TAk» [_] NIE”) KIEDY |_| b Z | NR SPRAWY…1..1.1.1-11-1-

*) Właściwe zaznaczyć „„x”. **) Niepotrzebne skreślić. śk:k:k) Wpisać jakie.

Strona 2

Nr 68 — 4829 — Poz. 629

VII. DANE OSOBOWE) LD posiadający licencję [_b nieposiadający licencji

[_D Przedsiębiorca będący osobą fizyczną

[_D Członek organu zarządzającego …-esuusss111-11--. (podać funkcję) [_D Prokurent

[b Pełnomocnik 1. NAZWISKO

2. NAZWISKO RODOWE

LILILTLLIILIILTIII III T ITI T IL TLI

3. IMIĘ 1 4. IMIĘ2 LITLTLTLTLIILLI LLITLTTLLTILII 5. IMIĘ OJCA

LLIIILITLILTTITTI

DATA URODZENIA 7. MIEJSCE URODZENIA

CULILILITLLI LILILIIIIII LI

rok miesiąc dzień 8. SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO (dot. 9. NREWIDENCYJNY PESEL (dot. obywateli obywateli polskich) polskich)

LIJITILTI ITI]

10 OBYWATELSTWO 11. SERIA I NUMER PASZPORTU (dot. osoby. zagranicznej)

ADRES ZAMELDOWANIA - pobyt stały 1. WOJEWÓDZTWO

Ix.

2. MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY

3. ULICA NR DOMU NR LOKALU

LLIJ LLTII 4. TELEFON

*) Właściwe zaznaczyć „x”. ****) Vy przypadku wielości osób należy dokonać kserokopii stron 3 i 4 i wypełnić dla każdej osoby.

Strona 3

Nr 68 — 4830 — Poz. 629 Strona 4

Nr 68 — 4831 — Poz. 629

miejsce na znaki opłaty skarbowej

UWAGA: Wniosek należy wypełnić pismem drukowanym i złożyć w oryginale wraz z jego kserokopią, potwierdzoną za zgodność z oryginałem.

Do wniosku, na podstawie art. 18 ust. 3 ustawy z dnia 6 lipca 2001 r. o usługach detektywistycznych

(Dz. U.

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

8) z 2002 r. Nr 12, poz. 110), należy dołączyć następujące dokumenty:

określające formę prawną przedsiębiorcy, w szczególności umowę spółki lub inny przewidziany przepisami prawa dokument dotyczący ustanowienia działalności i organizacji przedsiębiorcy,

odpis z rejestru przedsiębiorców,

listę udziałowców albo akcjonariuszy posiadających licencję lub nie mniej niż 30 % akcji lub udziałów, określające proporcje udziału kapitału polskiego i zagranicznego w spółce oraz jego wysokość, z podaniem adresów siedziby lub zamieszkania wspólnika lub wspólników zagranicznych, gdy spółka jest podmiotem z udziałem zagranicznym,

kopię licencji przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną lub członka organu zarządzającego przedsiębiorstwa, zaświadczenia o niekaralności dotyczące wszystkich osób wymienionych we wniosku,

zaświadczenie właściwego organu podatkowego stwierdzające, że przedsiębiorca nie zalega z wpłatami należności budżetowych oraz z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o niezaleganiu z opłaceniem składek,

odpis z rejestru dłużników niewypłacalnych Krajowego Rejestru Sądowego.

UWAGA: Wszystkie załączniki należy złożyć wraz z ich kserokopiami potwierdzonymi za zgodność.

Wykaz załączników według numeracji w pouczeniu.

UM

2[7 3[] 4[] s£]et] »Zlst] sC]ml]

Miejscowość data (dzień, miesiąc, rok)

LILIITIITLT[I UI LLILLI

Świadom odpowiedzialności karnej (art. 233 kk) za składanie fałszywych zeznań mających

służyć za dowód w postępowaniu, prawdziwość danych potwierdzam własnoręcznym podpisem (podpis zgodny z reprezentacją przedsiębiorcy)

Strona 5

Nr 68 — 4832 — Poz. 629

ADNOTACJE URZĘDOWE

3. Osoba prowadząca sprawę - stanowisko

KONNE

Strona 6