Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 stycznia 2002 r. w sprawie wzoru wniosku o udzielenie koncesji na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami o przeznaczeniu wojskowym i policyjnym, a także obrotu technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym.

Nr 4

44

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI

z dnia 7 stycznia 2002 r.

w sprawie wzoru wniosku o udzielenie koncesji na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym, a także obrotu technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym.

Na podstawie art. 13 ustawy z dnia 22 czerwca 2001 r. o wykonywaniu działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym (Dz. U. Nr 67, poz. 679) zarządza się, co następuje:

8 1. Wzór wniosku składanego do organu koncesyjnego przez przedsiębiorcę ubiegającego się o udzielenie koncesji na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym, a także obrotu technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym określa załącznik do rozporządzenia.

8 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: K. Janik

Nr 4 — 215 — Poz. 44

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 stycznia 2002 r. (poz. 44)

WNIOSEK

[] ) O UDZIELENIE KONCESJI (PROMESY)'” NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W ZAKRESIE: WYTWARZANIA I OBROTU MATERIAŁAMI WYBUCHOWYMI, BRONIĄ, AMUNICJĄ ORAZ WYROBAMI I TECHNOLOGIĄ O PRZEZNACZENIU WOJSKOWYM LUB POLICYJNYM

* [] ) OWYMIANĘ KONCESJI NR…/…W TRYBIE ART. 41 USTAWY Z DNIA 22 CZERWCA 2001 R O WYKONYWANIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W ZAKRESIE WYTWARZANIA I OBROTU MATERIAŁAMI WYBUCHOWYMI, BRONIĄ, AMUNICJĄ ORAZ WYROBAMI I TECHNOLOGIĄ O PRZEZNACZENIU WOJSKOWYM LUB POLICYJNYM FORMA PRAWNA PRZEDSIĘBIORCY *) 7 OSOBA FIZYCZNA LJ INNY PRZEDSIĘBIORCA

NAZWA PRZEDSIĘBIORCY (FIRMA) ORAZ NAZWISKO I IMIĘ (W PRZYPADKU OSOBY FIZYCZNEJ)

NUMER W REJESTRZE PRZEDSIĘBIORCÓW

IL SIEDZIBA

1. WOJEWÓDZTWO

MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY

ULICA NR DOMU NR LOKALU

4. NR TELEFONU PRZEDSIĘBIORCY, NR FAKSU

DL ZAKRES WNIOSKOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Wytwarzanie materiałów wybuchowych Wytwarzanie broni Wytwarzanie amunicji Usługi rusznikarskie Wytwarzanie wyrobów o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym

Obrót materiałami wybuchowymi

LULU

7. Obrót bronią

") Właściwe zaznaczyć „X”. "'). Niepotrzebne skreślić . 1/5

Nr 4 — 216 —

3. Obrót amunicją 9. Obrót wyrobami o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym

10. Obrót technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym

UWAGI: —- podać rodzaje materialów wybuchowych,

— podać rodzaje broni i amunicji (zgodnie z rozporządzeniem)!

— szczegółowo określić zakres usług rusznikarskich i rodzaje broni. których dotyczą (zgodnie z rozporządzeniem)!,

— podać rodzaje wyrobów o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym (zgodnie z rozporządzeniem)!,

— określić rodzaj technologii o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym (zgodnie z rozporządzenien:)',

Rozporządzenie Radv Ministrów z dnia 3 grudnia 2001 r. w sprawie rodzajów broni i amunicji oraz wykazu wyrobów i technologii o przeznaczeniu wojskowym lubpolicyjnym, na których wytwarzanie lub obrót jest wymagana koncesja (Dz. U. Nr 145, poz. 1625)

IV. _ADRESY MIEJSC WYKONYWANIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (biuro, zakład produkcyjny, magazyn, sklep )

JEDNO *) LL] WIELE *) l. WOJEWÓDZTWO 2. MIEJSCOWOŚĆ

3. ULICA

Va. OKREŚLENIE CZASU WAŻNOŚCI KONCESJI (od 2 do 50 lat)

[_]LAT

Vb. PLANOWANA DATA ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W ZAKRESIE OBJĘTYM KONCESJĄ

VL CZY WNIOSKODAWCA UBIEGAŁ SIĘ UPRZEDNIO O KONCESJĘ [_] TAk »» [_] NIE*) KIEDY

7 Właściwe zaznaczyć „X”. 2/5

PODAĆ ILE w przypadku wielu miejsc podać ich adresy w załączniku

KOD POCZTOWY

NR DOMU NR LOKALU

Nr 4 — 217 — Poz. 44

DANE OSOBOWE ***) wpisać odpowiednio : przedsiębiorca-osoba fizyczna łub członek organu zarządzającego przedsiębiorstwa, prokurent,

pełnomocnik

NAZWISKO

NAZWISKO RODOWE

IMIĘ OJCA 6. IMIĘ MATKI

DATA URODZENIA 8. MIEJSCE URODZENIA

L LI LL

rok miesiąc dzień SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO (dot. obywateli 10. NREWIDENCYJNY PESEL (dot. obywateli polskich)

polskich) LI 111 1 T_T 11 1] LIT TT [1 TT TJ

OBYWATELSTWO 12. SERIA I NUMER PASZPORTU (dot. osoby zagranicznej )

CZY POSIADA POZWOLENIE NA BROŃ 7] TAK [1]

NR POZWOLENIA 15. PRZEZ KOGO WYDANE

VIIL _ ADRES ZAMELDOWANIA - pobyt stały WOJEWÓDZTWO MIEJSCOWOŚ KOD POCZTOWY

ULICA NR DOMU NR LOKALU

1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 l l LIJ TELEFON LI 1 [1 LT TT LL LT 1 1 LT l jl 1 IJ

IX. « ADRES ZAMELDOWANIA - pobyt czasowy 1. WOJEWÓDZTWO 2. MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY

3. ULICA NR DOMU NR LOKALU

4. TELEFON

***) Wprzypadku wielości osób należy dokonać kserokopii stron 3 i 4 i wypełnić je dla każdej osoby. 3/5

Nr 4 — 218 — Poz. 44

OKREŚLIĆ POSIADANE WYKSZTAŁCENIE (dot. osób kierujących działalnością objętą koncesją — art. 8 ustawy)

ZAWÓD WYUCZONY ZAWÓD WYKONYWANY

PRZYGOTOWANIE ZAWODOWE DO WYKONYWANIA LUB KIEROWANIA DZIAŁALNOŚCIĄ GOSPODARCZĄ OKREŚLONĄ W KONCESJI

LP. | NAZWA UCZELNI, SZKOŁY, OŚRODKA, KURSU, UZYSKANE KWALIFIKACJE ROK SZKOLENIA UKOŃCZENIA

PRACA ZAWODOWA — DANE O PRACY ZAWODOWEJ MAJĄCEJ ZWIĄZEK Z WYKONYWANIEM PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI

LP. NAZWA ZAKŁADU ADRES ZAKŁADU PRACY STANOWISKO PRACY SŁUŻBOWE ZATRUDNIENIA A O A

Świadom odpowiedzialności kamej (art. 233 kk) za składanie fałszywych zeznań mających

służyć za dowód w postępowaniu, prawdziwość danych potwierdzam własnoręcznym podpisem

44200000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

4/5

Nr 4 — 219 —

Miejsce na znaki opłaty skarbowej

Pouczenie

Do wniosku należy dołączyć dokumenty, o których mowa w art. 12 ust. 2 ustawy z dnia 22 czerwca 2001 r. o wykonywaniu działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym.

Wykaz załączników:

1. _ dokument określający formę prawną wnioskodawcy, w szczególności statut lub umowa spółki albo inny dokument dotyczący ustanowienia działalności gospodarczej i organizacji przedsiębiorcy,

2. odpis z rejestru przedsiębiorców,

3. oświadczenie przedsiębiorcy wskazujące osoby ustanowione do wykonywania (kierowania) działalnością gospodarczą określoną w koncesji,

4. oświadczenia osób uprawnionych do wykonywania lub kierowania działalnością objętą koncesją o posiadanej pełnej zdolności do czynności prawnych,

5. lista udziałowców lub akcjonariuszy oraz wielkość znacznych pakietów akcji w rozumieniu rozdziału 9 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi,

6. informacja z Krajowego Rejestru Karnego o przedsiębiorcy osobie fizycznej albo członkach organu zarządzającego przedsiębiorstwa, prokurentach, pełnomocnikach, udziałowcach lub akcjonariuszach, posiadających co najmniej 20% udziałów lub akcji, oraz oświadczenia tych osób, że nie są prowadzone przeciwko nim postępowania w sprawach o przestępstwa lub wykroczenia,

7. odpis z rejestru dłużników niewypłacalnych Krajowego Rejestru Sądowego,

8. - dokument potwierdzający przygotowanie zawodowe,

9. orzeczenie lekarskie i psychologiczne, stwierdzające brak przeciwwskazań do wykonywania lub kierowania działalnością gospodarczą, określoną w koncesji,

10. opinia potwierdzająca możliwości spełnienia warunków technicznych i _ organizacyjnych, zapewniających prawidłowe wykonywanie działalności gospodarczej objętej koncesją, 11. zaświadczenia: komendanta powiatowego Państwowej Straży Pożarnej, powiatowego inspektora

sanitarnego oraz wojewódzkiego inspektora ochrony środowiska, stwierdzające, że obiekty budowlane i urządzenia techniczne przeznaczone do wykonywania działalności gospodarczej spełniają wymagania określone odpowiednio w przepisach o ochronie przeciwpożarowej, sanitarnych i ochronie środowiska.

Załączniki zgodnie z pouczeniem:

UL

1 [1

7

LI [1

UL UL IL IL

— |

miejscowość data (dzień, miesiąc, rok)

Świadom odpowiedzialności karnej (art. 233 kk) za składanie fałszywych zeznań mających służyć za dowód w postępowaniu, prawdziwość danych potwierdzam własnoręcznym podpisem (podpis zgodny z reprezentacją przedsiębiorcy)

…a. ..22200000000000000 .220200000 .220000000000

UWAGA :

Wniosek należy wypełnić pismem drukowanym i wraz z wymaganymi załącznikami złożyć w 5 kopiach.