§ 16.

1. Świadczeniodawcy przechowujący karty uodpornienia i prowadzący szczepienia ochronne sporządzają i przesyłają państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu:

1) kwartalne sprawozdania z realizacji szczepień ochronnych, których wzór określa załącznik nr 3 do rozporządzenia — w terminie 7 dni po zakończeniu kwartału;

2) roczne sprawozdania z realizacji szczepień ochronnych, których wzór wraz z terminami ich przesyłania określają przepisy o statystyce publicznej.

2. Ze sprawozdaniem kwartalnym należy przekazać listę osób, które pomimo ciążącego na nich obowiązku nie poddały się szczepieniom ochronnym oraz przedstawicieli ustawowych lub opiekunów faktycznych osób, o których mowa w § 9 ust. 1i2.

3. Państwowy powiatowy inspektor sanitarny opracowuje i przekazuje państwowemu wojewódzkiemu inspektorowi sanitarnemu sprawozdania:

1) kwartalne — w terminie 21 dni po zakończeniu kwartału;

2) roczne — w terminie określonym w przepisach o statystyce publicznej.

4. Państwowy wojewódzki inspektor sanitarny opracowuje i przekazuje Głównemu Inspektorowi Sanitarnemu lub wskazanej przez niego specjalistycznej jednostce sprawozdania:

1) kwartalne — w terminie 30 dni po zakończeniu kwartału;

2) roczne — w terminie określonym w przepisach o statystyce publicznej.

5. Główny Inspektor Sanitarny lub wskazana przez niego specjalistyczna jednostka opracowuje sprawozdania krajowe:

1) kwartalne — w terminie 45 dni po zakończeniu kwartału;

2) roczne — w terminie określonym w przepisach o statystyce publicznej.

6. Sprawozdania kwartalne, o których mowa w ust. 5 pkt. 1, sporządzane są w formie elektronicznej.

7. Informacje ze sprawozdań rocznych, o których mowa w ust. 5 pkt 2, zamieszczane są w rocznych biuletynach publikowanych przez Głównego Inspektora Sanitarnego lub wskazaną przez niego specjalistyczną jednostkę.

8 17. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2003 r.)

Minister Zdrowia: M. Łapiński

2) Niniejsze rozporządzenie poprzedzone byto rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 6 lipca 1998 r. w sprawie zasad przeprowadzania szczepień ochronnych przeciwko chorobom zakaźnym (Dz. U. Nr 94,

, z 2000 r. Nr 55, poz. 664 oraz z 2001 r. Nr 148,

), które na podstawie art. 38 ustawy z dnia 6 września 2001r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. Nr 126, poz. 1384) traci moc z dniem 1 stycznia 2003 r.

Nr 237 — 15403 — Poz. 2018

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2002 r. (poz. 2018)

WZÓR - Załącznik nr 1

Wezwania do szczepień

[* wezwania | data wezwania |" wezwania | data wezwania | data wezwania | data wezwania | data wezwania | data wezwania | data wezwania | data wezwania | data wezwania

KARTA UODPORNIENIA

pieczątka świadczeniodawcy

pieczątka świadczeniodawcy pieczątka świadczeniodawcy pieczątka świadczeniodawcy

nr kontraktu nr kontraktu nr kontraktu nr kontraktu

Dane personalne nazwisko i imię PESEL lub odpowiedni nr dokumentutożsamości | Aaaa eee ceaweece u osób nieposiadających Nr | eat PESEL nazwisko i imię przedstawiciela | wata aaa ustawowego lub opiekuna faktycznego adres zamieszkania

tel. kontaktowy

Szczepienia przeciwko gruźlic

z innych wskazań dawka szczepienia określić wskazania … paca

badania tuberkulinowe

data badania

podpis wykonującego

wynik

podpis odczytującego

data szczepienia nazwa szczepionki, nr serii

podpis lekarza kwalifikującego podpis wykonującego

data szczepienia nazwa szczepionki, nr serii

dawka — wielkość podpis lekarza kwalifikującego podpis wykonującego

czce

przypominające dziewczęta 13 r.ż. zalecane

[odra] [różyczka] [odra] [Świnka] [różyczka] odra świnka różyczka] odra świnka różyczka] odra świnka różyczka

Szczepienie przeciwko odrze, śwince i ró podstawowe

dawka szczepienia | [odra świnka różyczka] zakreślić rodzaj szczepionki odra]_

data szczepienia

nazwa szczepionki,

nr serii

podpis lekarza

kwalifikującego

Nr 237 — 15404 — Poz. 2018

| podpis wykonującego — | IT

Szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi szczepienie podstawowe

ze wskazań indywidualnych

dawka szczepienia

rodzaj szczepionki (DTP, DTaP, DT, Ta, D, d, T, inne — jakie) data szczepienia nazwa szczepionki, nr serii

podpis lekarza kwalifikującego

podpis wykonującego Szczepienie przeciwko poliomyelitis dawka szczepienia szczepienie podstawowe l 2 3 4

rodzaj szczepionki:

IPV, OPV, inne — jakie) data szczepienia nazwa szczepionki, nr serii

kwalifikującego

podpis wykonującego

Inne szczepienia zalecane typ szczepienia, nazwa data szczepienia (podać daty wskazania do szczepienia podpis lekarza | podpis szczepionki, nr serii kolejnych dawek) kwalifikującego | wykonującego

Przeciwwskazania do szczepień przeciwko data data rodzaj przeciwwskazania

stwierdzenia ustania

Po jakiej szczepionce data szczep.

Po jakiej szczepionce

Rodzaj od j odczynu nazwa data szczep.

Rodzaj odczynu wystąpienia

wystąpienia

Nr 237 — 15405 — Poz. 2018

Załącznik nr 2 WZÓR

KSIĄŻECZKA SZCZEPIEŃ

Nazwisko [TITTMTTETEIED mię CETELLTLLI

Data urodzenia W przypadku braku nr PESEL w polach

| wyróżnionych wpisać datę urodzenia, podając

PESEL Rok miesiąc dzień płeć _ kolejno rok (2 ostatnie cyfry), miesiąc, dzień, a w ostatnim polu określić płeć, wpisując: l-mężczyzna, 2-kobieta

Adres zamieszkania:

miejscowość ulica nr nr m. domu Adres zamieszkania: miejscowość ulica nr nr m. | domu

Adres zamieszkania: miejscowość ulica

Nr 237 — 15406 — Poz. 2018

Planowane terminy szczepień

Rodzaj szczepienia Rodzaj szczepienia

Rodzaj Data Po jakiej szczepionce odczynu wystąpienia nazwa | data szczep.

Ol Blizna Poza kalendarzem (śr.w mm) ze styczności z chorym

Data szczepienia

szczepiącego

Wskazania do | Kolejna dawka Podstawowe szczepienia 1 j Matka z HBs Ag+ szczepienia

Rodzaj Kontakt z szczepionki nosicielem Nr serii Inne Wytwórnia

Podpis szczepiącego

Kolejna dawka

wW

Data szczepienia Rodzaj szczepionki Dawka w ml Nr serii

szczepiącego POLIOMYELITIS INNE Kolejna Podstawowe j dawka

Data

szczepienia Rodzaj

szczepionki

Nr serii Wytwórnia Podpis

Nr 237 — 15407 — Poz. 2018

ODRA RÓŻYCZKA ŚWINKA Kolejna dawka Data szczepienia Rodzaj szczepionki

INNE SZCZEPIENIA ZALECANE

Typ szczepienia, nazwa | Data szczepienia (podać daty szczepionki, nr serii kolejnych dawek)

Podpis lekarza

Wskazania do szczepienia kwalifikującego | wykonującego

Podpis lekarza kwalifikującego

Objaśnienie - format książeczki A5.

Nr 237 — 15408 — Poz. 2018