Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie formularza listy kontrolnej.

Nr 237

2014 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY”

z dnia 23 grudnia 2002 r.

w sprawie formularza listy kontrolnej.

Na podstawie art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 28 października 2002 r. o przewozie drogowym towarów niebezpiecznych (Dz. U. Nr 199, poz. 1671) zarządza się, co następuje:

8 1. Rozporządzenie określa:

1) wzór formularza listy kontrolnej, wypetnianej przez osoby dokonujące kontroli przewozu drogowego towarów niebezpiecznych oraz wymagań związanych z tym przewozem;

2) sposób i zakres wypełniania listy kontrolnej.

8 2. Wzór formularza listy kontrolnej określa załącznik do rozporządzenia.

8 3. Listę kontrolną wypełnia się w całości poprzez:

1) wpisanie odpowiednich danych w rubrykach 1—5, 71-—11 oraz 28 i 29;

2) zakreślenie odpowiedniego pola w pozostałych rubrykach, a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości — dodanie opisu tej nieprawidłowości.

1) Minister Infrastruktury kieruje dziatem administracji rządowej — transport, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 29 marca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 32, poz. 302).

8 4. 1. Listę kontrolną wypełnia się odręcznie, w sposób czytelny, długopisem barwy niebieskiej lub czarnej, z zastrzeżeniem ust. 2.

2. Lista kontrolna może być wypetniana za pomocą pisma komputerowego, jeżeli jej wydruk wraz z kopią i podpisanie nastąpi nie później niż w momencie zakończenia kontroli.

8 5. 1. Wypełnioną listę kontrolną oraz jej kopię podpisuje osoba przeprowadzająca kontrolę, podając w sposób czytelny swoje imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz nazwę organu lub jednostki, w imieniu którego przeprowadziła kontrolę.

2. W przypadku gdy kontrola przeprowadzana jest przez kilka osób reprezentujących ten sam organ lub jednostkę, listę kontrolną oraz jej kopię podpisuje każda z tych osób, w sposób określony w ust. 1.

3. W przypadku gdy kontrola przeprowadzana jest przy współudziale co najmniej dwóch upoważnionych organów lub jednostek, listę kontrolną oraz jej kopię podpisuje przedstawiciel każdego z nich, w sposób określony w ust. 1.

8 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2003 r.

Minister Infrastruktury: w z. A. Piłat

Nr 237 — 15390 — Poz. 2014

Zatącznik do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 23 grudnia 2002 r. (poz. 2014)

WZÓR FORMULARZA LISTY KONTROLNEJ WYPEŁNIANEJ PRZEZ OSOBY DOKONUJĄCE KONTROLI PRZEWOZU DROGOWEGO TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH

Format A-4 Strona 1 1. Miejsce kontroli: Pap (p.Data a o B.Godzina: | - K. Numer rejestracyjny i kraj rejestracji pojazdu samochodowego: 5. Numer rejestracyjny i kraj rejestracji pojazdu przyczepy(naczepy): 6. Rodzaj CE] samochód ciężarowy LI pojazd członowy LD] inny: pojazdu: (7. Imię i nazwisko (nazwa), adres zamieszkania (siedziba) i adres wykonującego przewóz: 8. Imię i nazwisko oraz obywatelstwo kierowcy: ma 9. Imię i nazwisko (nazwa), adres zamieszkania (siedziba) i adres nadawcy (-ów) ): 10. Imię i nazwisko (nazwa), adres zamieszkania (siedziba) i adres odbiorcy (-ów) ”): | 11. Łączna ilość towarów niebezpiecznych w jednostce transportowej. m 12. Ładunek przekracza ograniczenia podane pod 1.1.3.6.3 lub O tak O nie 1.1.3.6.4 przepisu umowy ADR DŻ) wcysternie stałej o 13. Sposób © w sztukach | © W kontenerze-cysternie (w tym MEGC) przewozu: | © w pojeździe-baterii © luzem przesyłki - - . | © wcysternie odejmowałlnej | wdzono | EJ] stwierdzono następujące nieprawidłowości ©. 14. Dokument | SPRAW CZONO PJ ©P przewozowy U nie dotyczy | . _ | E] sprawdzono | CI stwierdzono następujące nieprawidłowości): 15. Zaświadczenie | ADR D] nie dotyczy | , [] sprawdzono | [I stwierdzono następujące nieprawidłowości ): | 16. Swiadectwo - | dopuszczenia | nie dotyczy |

l.

Nr 237

: ice dla U sprawdzono | ( stwierdzono następujące nieprawidłowości *: kierowcy D nie dotyczy 18. Inne wymagane LE sprawdzono C] stwierdzono następujące nieprawidłowości ': | dokumenty DI nie dotyczy 0 dopuszczony © sprawdzono | E] stwierdzono następujące nieprawidłowości ': do przewozu ** UI nie dotyczy 0. jazd jn sprawdzono | [] stwierdzono następujące nieprawidłowości ': | | do przewozu te | nie dotyczy

Strona 2

bl. Zakazy

| ładowania razem |

[I sprawdzono

[I nie dotyczy

CI stwierdzono następujące nieprawidłowości ':

22. Rozmieszczenie

i umocowanie

ZI sprawdzono

DI nie dotyczy

zi

C] stwierdzono następujące nieprawidłowości ”:

techniczny

23. Szczelność i stan

Z] sprawdzono

[I nie dotyczy

CJ stwierdzono następujące nieprawidłowości ':

124. Oznakowanie

LI] sprawdzono

C] stwierdzono następujące nieprawidłowości ':

EJ nie dotyczy

sztuk przesyłki LI nie dotyczy SA UE _ —— NN — | E] sprawdzono | [I stwierdzono następujące nieprawidłowości ': 25. Oznakowanie P LL CPUA P pojazdów D] nie dotyczy , CI sprawdzono | CI stwierdzono następujące nieprawidłowości 126. Gaśnice

27. Pozostałe wyposażenie

L] sprawdzono

L] nie dotyczy

CI stwierdzono następujące nieprawidłowości ':

9. Imię, nazwisko, stanowisko 'służbowe, organ (jednostka), w imieniu którego została przeprowadzona kontrola,

|28. Inne stwierdzone nieprawidłowości lub uwagi

i podpis osoby (osób) przeprowadzającej kontrolę:

"W przypadku braku miejsc należy kontynuować zapis w rubryce „, Uwagi ”. "* Należy uwzględnić sposób przewozu podany w rubryce 13.