Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 24 grudnia 2002 r. w sprawie zgłaszania i przyjmowania danych niezbędnych do zameldowania i wymeldowania oraz prowadzenia ewidencji ludności i ewidencji wydanych i utraconych dowodów osobistych.

Nr 236

1999 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI"

z dnia 24 grudnia 2002 r.

w sprawie zgłaszania i przyjmowania danych niezbędnych do zameldowania i wymeldowania oraz prowadzenia ewidencji ludności i ewidencji wydanych i utraconych dowodów osobistych.

Na podstawie art. 51 ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960 i Nr 110, poz.1189 oraz z 2002 r. Nr 74, poz. 676 i Nr 78, poz. 716) zarządza się, co następuje:

Rozdział 1 Przepisy ogólne

8 1. 1. Rozporządzenie określa:

1) sposób zgłaszania i przyjmowania danych niezbędnych do zameldowania i wymeldowania, w tym sposób wykonywania obowiązku meldunkowego za osobę niepełnoletnią, przez cudzoziemca oraz osoby przebywające stale lub czasowo na statku morskim lub żeglugi śródlądowej albo w innych ruchomych pomieszczeniach mieszkalnych, a także zakres danych zgłaszanych przy zameldowaniu i objętych wnioskiem o nadanie numeru PESEL oraz danych niezbędnych do ustalenia obowiązku wojskowego;

2) wzory formularzy zgłoszeń meldunkowych; 3) wzór wniosku o nadanie numeru PESEL;

4) sposób prowadzenia: a) ewidencji ludności,

b) ewidencji wydanych i utraconych dowodów osobistych.

2. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o „ustawie”, należy przez to rozumieć ustawę z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych.

Rozdział 2

Sposób zgłaszania i przyjmowania danych niezbędnych do zameldowania

8 2. 1. Dokonując zameldowania na pobyt stały, osoba przedstawia zaświadczenie o wymeldowaniu się z poprzedniego miejsca pobytu stałego oraz zgłasza dane, o których mowa w art. 11 ust. 1 ustawy, przez wypełnienie i podpisanie formularza „Zgłoszenie pobytu stałego”.

2. Wzór formularza „Zgłoszenie pobytu statego” stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.

8 3. 1. Zameldowania noworodka na pobyt staty dokonuje z urzędu właściwy organ gminy w miejscu pobytu stałego matki lub tego z rodziców, u którego dziecko faktycznie przebywa, albo w miejscu określonym przez sąd opiekuńczy.

2. Zameldowania noworodka dokonuje się na podstawie odpisu skróconego aktu urodzenia, przekazanego przez urząd stanu cywilnego, który sporządził ten akt, bez konieczności wypełniania formularza „Zgłoszenie pobytu stałego”.

8 4. 1. Zameldowania osoby niepełnoletniej na pobyt staty dokonuje przedstawiciel ustawowy lub inna osoba sprawująca faktyczną opiekę nad osobą niepetnoletnią.

2. Zameldowania osoby niepełnoletniej dokonuje się w organie gminy właściwym ze względu na miejsce wspólnego pobytu stałego osoby niepetnoletniej i jej przedstawiciela ustawowego lub osoby sprawującej nad nią faktyczną opiekę, przez wypełnienie i podpisanie formularza „Zgłoszenie pobytu stałego”.

85. 1. Zameldowania na pobyt stały osoby zatrudnionej na statku morskim lub żeglugi śródlądowej dokonuje w organie gminy właściwym ze względu na siedzibę przedsiębiorstwa kierownik przedsiębiorstwa żeglugowego zatrudniającego tę osobę.

2. Przepis § 2 stosuje się odpowiednio.

8 6. 1. Dokonując zameldowania na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące osoba zgłasza w organie gminy dane, o których mowa w art. 44a ust. 4 ustawy, przez wypełnienie i podpisanie formularza „Zgłoszenie pobytu czasowego trwającego ponad 2 miesiące”.

2. Wzór formularza „Zgłoszenie pobytu czasowego trwającego ponad 2 miesiące” stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.

8 7. 1. Zameldowania na pobyt stały lub czasowy trwający ponad 2 miesiące w zakładach, o których mowa w art. 13 i 18 ustawy, dokonuje w organie gminy kierownik zakładu, zgłaszając dane, o których mowa w art. 44b ust. 2 ustawy.

2. Przepisy § 2 i § 6 stosuje się odpowiednio.

3. Jeżeli zamierzony pobyt w zakładzie, o którym mowa w ust. 1, nie przekracza 2 miesięcy, zameldowania dokonuje się u kierownika zakładu.

8 8. 1. Zameldowania na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące osoby:

1) zatrudnionej na statku morskim lub żeglugi śródlądowej,

Nr 236

2) w ruchomym urządzeniu mieszkalnym

dokonuje w organie gminy właściwym ze względu na siedzibę przedsiębiorstwa kierownik zakładu.

2. Przepisy § 6 ust. 2 i 8 7 ust. 3 stosuje się odpowiednio.

89. 1. Zameldowania na pobyt czasowy trwający do 2 miesięcy dokonuje się ustnie w organie gminy, w obecności właściciela lub najemcy lokalu, zgłaszając dane, o których mowa w art. 44a ust. 5 ustawy, oraz przedstawiając dokument stwierdzający tożsamość lub inny dokument pozwalający na ustalenie tożsamości.

2. Zgłoszone dane wpisuje się do książki zameldowań, o której mowa w § 29.

8 10. 1. Osoby dopełniające obowiązku zameldowania na pobyt stały otrzymują potwierdzenie zameldowania, ważne przez okres 2 miesięcy od dnia wystawienia.

2. W potwierdzeniu, o którym mowa w ust. 1, zamieszcza się: imię i nazwisko, datę i miejsce urodzenia osoby meldującej się, serię i numer jej dokumentu tożsamości oraz oznaczenie organu, który go wydał, adres zameldowania na pobyt stały, nazwisko i imię oraz datę i miejsce urodzenia, a także stopień pokrewieństwa osób zameldowanych wspólnie z osobą otrzymującą potwierdzenie.

8 11. 1. Osoby dopełniające obowiązku zameldowania na pobyt czasowy otrzymują potwierdzenie zameldowania, ważne do czasu upływu terminu zameldowania.

2. W potwierdzeniu, o którym mowa w ust. 1, zamieszcza się: imię i nazwisko oraz datę i miejsce urodzenia osoby meldującej się, serię i numer jej dokumentu tożsamości oraz oznaczenie organu, który go wydał, adres jej zameldowania na pobyt stały oraz adres miejsca pobytu czasowego i czasokres zameldowania na pobyt czasowy.

Rozdział 3

Sposób zgłaszania i przyjmowania danych niezbędnych do wymeldowania

8 12. 1. Dokonując wymeldowania z dotychczasowego miejsca pobytu stałego osoba zgłasza organowi gminy dane, o których mowa w art. 15 ust. 1a ustawy, przez wypełnienie i podpisanie formularza „Zgłoszenie wymeldowania z miejsca pobytu stałego”.

2. Wzór formularza „Zgłoszenie wymeldowania z miejsca pobytu stałego” stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia.

3. Dokonując wymeldowania z miejsca pobytu czasowego ponad 2 miesiące przed upływem okresu zgłoszonego przy zameldowaniu się osoba wymeldowująca się zgłasza organowi gminy dane, o których mowa w ust. 1, przez wypełnienie i podpisanie formularza „Zgłoszenie wymeldowania z miejsca pobytu czasowego ponad 2 miesiące”.

4. Wzór formularza „Zgłoszenie wymeldowania z miejsca pobytu czasowego ponad 2 miesiące”, stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia.

8 13. Przy wymeldowaniu z pobytu stałego lub czasowego ponad 2 miesiące osoby zatrudnionej na statku morskim lub żeglugi śródlądowej albo przebywającej w zakładach, o których mowa w art. 13 i 18 ustawy, lub w ruchomym urządzeniu mieszkalnym przepisy 8 12 ust. 1 i 3 stosuje się odpowiednio.

8 14. 1. Wymeldowania z miejsca pobytu czasowego do 2 miesięcy przed uptywem okresu zgłoszonego przy zameldowaniu się dokonuje się ustnie w organie gminy.

2. Zgłoszenie wymeldowania, o którym mowa w ust. 1, odnotowuje się w książce zameldowań, o której mowa w § 29.

8 15. Wymeldowania z pobytu stałego osoby zmartej dokonuje z urzędu właściwy organ gminy na podstawie odpisu skróconego aktu zgonu, przesłanego przez urząd stanu cywilnego, który akt ten sporządził, bez konieczności wypełniania formularza „Zgłoszenie wymeldowania z miejsca pobytu stałego”.

Rozdział 4

Sposób wykonywania obowiązku meldunkowego przez cudzoziemców

8 16. 1. Cudzoziemiec, dokonując zameldowania na pobyt stały, zgłasza dane wymagane do zameldowania oraz przedstawia kartę pobytu albo zezwolenie na osiedlenie się, a także potwierdzenie zameldowania na pobyt czasowy.

2. Dokonując zameldowania na pobyt staty, cudzoziemiec wypełnia formularz, o którym mowa w § 2.

8 17. Cudzoziemiec melduje się na pobyt czasowy na czas nie dłuższy niż określony w wizie, umowie o ruchu bezwizowym lub zezwoleniu na zamieszkanie na czas oznaczony.

8 18. 1. Cudzoziemiec, dokonując zameldowania na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące, zgłasza dane, o których mowa w art. 44a ust. 4 ustawy.

2. Dokonując zameldowania na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące, cudzoziemiec wypełnia formularz, o którym mowa w §6.

8 19. Przy zameldowaniu cudzoziemca na pobyt czasowy trwający do 2 miesięcy przepis § 9 stosuje się odpowiednio.

8 20. Zameldowania na pobyt czasowy w zakładach hotelarskich lub w zakładach udzielających pomieszczenia w związku z pracą, nauką, leczeniem lub wypoczynkiem cudzoziemiec dokonuje u kierownika zakładu lub upoważnionej przez niego osoby, przedstawiając dokument uprawniający do pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz zgłaszając dane, o których mowa w art. 44b ust. 2 ustawy.

Nr 236

8 21. Dokonując wymeldowania z miejsca pobytu stałego cudzoziemiec zgłasza dane, o których mowa w art. 15 ust. 1a ustawy, przez wypełnienie i podpisanie formularza, o którym mowa w § 12 ust.1.

8 22. Dokonując wymeldowania z miejsca pobytu czasowego przed upływem okresu zgłoszonego przy zameldowaniu, cudzoziemiec zgłasza dane, o których mowa w art. 15 ust. la ustawy, przez wypełnienie i podpisanie formularza, o którym mowa w § 12 ust. 3.

8 23. Wymeldowania z zakładów, o których mowa w § 20, cudzoziemiec dokonuje ustnie u kierownika zakładu.

Rozdział 5

Sposób prowadzenia ewidencji ludności

8 24. 1. Ewidencja ludności jest prowadzona:

1) w systemie informatycznym lub kartotecznym — przez organy gminy — w formie gminnego zbioru meldunkowego;

2) w systemie informatycznym — przez wojewodę — w formie wojewódzkiego zbioru meldunkowego;

3) w systemie informatycznym — przez ministra właściwego do spraw administracji publicznej — w formie zbioru PESEL.

2. Wzór wniosku o nadanie/zmianę numeru PESEL stanowi załącznik nr 5 do rozporządzenia.

8 25. 1. Zbiór danych osobowych stałych mieszkańców w systemie kartotecznym jest prowadzony przez organ gminy w formie zbioru meldunkowego składającego się z indywidualnych kart osobowych mieszkańców.

2. Indywidualną kartę osobową mieszkańca (KOM) organ gminy zakłada dla każdej osoby zameldowanej na pobyt staty na podstawie odpisu skróconego aktu urodzenia lub zgłoszenia zameldowania na ten pobyt osób meldujących się w kraju po raz pierwszy.

3. Zbiór meldunkowy, o którym mowa w ust. 1, w miastach prowadzi się w układzie terytorialnym, uwzględniając podział według ulic oraz numerów domów i lokali w tych domach.

4. Zbiór meldunkowy, o którym mowa w ust. 1, w gminach prowadzi się w układzie terytorialnym, uwzględniając podział według miejscowości, ulic (jeżeli występują), numerów domów, a także — jeśli zachodzi potrzeba — lokali w tych domach.

5. Zbiór meldunkowy obejmujący mieszkańców miasta i gminy prowadzi się w sposób, o którym mowa w ust. 3i4.

8 26. Zbiór meldunkowy, o którym mowa w § 25 ust. 1, prowadzi się dodatkowo w formie kartoteki ewidencyjno-adresowej sporządzonej w układzie alfabetycznym osób zameldowanych na pobyt stały.

8 27. 1. Zbiór danych bytych mieszkańców w systemie kartotecznym jest prowadzony w układzie terytorialnym w formie kartoteki, w której przechowuje się

indywidualne karty osobowe osób, które wymeldowały się, zawiadomienia o ich zameldowaniu na pobyt stały w nowym miejscu, karty osób zmarłych oraz karty osób wymeldowanych na podstawie decyzji administracyjnej.

2. W zawiadomieniu, o którym mowa w ust. 1, zamieszcza się następujące dane osoby, która zameldowała się na pobyt stały w nowym miejscu zamieszkania: imię i nazwisko, nazwisko rodowe i z poprzedniego małżeństwa, imiona i nazwiska rodowe rodziców, datę i miejsce urodzenia, adres nowego miejsca zameldowania na pobyt stały, datę zameldowania, nazwę, serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz oznaczenie organu, który go wydał, a także dzieci do lat 18 oraz osoby znajdujące się pod prawną lub faktyczną opieką tej osoby.

8 28. Zbiór danych osób zameldowanych na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące, jest prowadzony w formie kartoteki ułożonej w porządku alfabetycznym, według nazwisk osób wykonujących obowiązek zameldowania się na ten pobyt.

8 29. Zbiór danych osób zameldowanych na pobyt czasowy trwający do 2 miesięcy jest prowadzony w formie książki zameldowań na pobyt czasowy do 2 miesięcy, w której wskazuje się następujące dane osoby: nazwisko i imiona, imiona rodziców, datę i miejsce urodzenia, numer PESEL, adres miejsca pobytu stałego, adres pobytu czasowego, zamierzony czas pobytu czasowego (od—do), oznaczenie dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz podpis osoby przyjmującej zgłoszenie.

8 30. Organ gminy aktualizuje dane osobowe zawarte w indywidualnej karcie osobowej mieszkańca oraz w kartotece ewidencyjno-adresowej na podstawie zgłoszeń zameldowania lub wymeldowania oraz decyzji administracyjnych w tych sprawach, odpisów skróconych aktów stanu cywilnego o zmianach w tych aktach przekazanych przez właściwy urząd stanu cywilnego, który sporządził akt, decyzji o zmianie imienia lub nazwiska, obywatelstwa, zmianie numeru dowodu osobistego, numeru PESEL oraz zmianach danych niezbędnych do ustalenia obowiązku wojskowego.

§ 31. Zbiór danych osób przebywających w zakładach, o których mowa w art. 13, 18 i 20 ustawy, jest prowadzony w formie książki zameldowań na pobyt czasowy do 2 miesięcy lub w systemie informatycznym.

Rozdział 6

Sposób prowadzenia ewidencji wydanych i utraconych dowodów osobistych

8 32. 1. Gminne ewidencje wydanych i utraconych dowodów osobistych prowadzi się w systemie informatycznym i kartotecznym.

2. Ogólnokrajową ewidencję wydanych i utraconych dowodów osobistych prowadzi się w systemie informatycznym.

§ 33. 1. Dokumenty ztożone w celu wydania dowodu osobistego, dowody osobiste osób zmarłych i osób,

Nr 236

które utraciły obywatelstwo lub zrzekty się obywatelstwa polskiego, oraz osób, które nie odebrały dowodu osobistego, organ gminy przechowuje w archiwum, w kopertach dowodowych według kolejności numerów dowodów osobistych w ramach poszczególnych serii.

2. Na kopercie dowodowej oznacza się: imię i nazwisko osoby, imię ojca, datę urodzenia, numer PESEL oraz serię i numer dowodu osobistego.

3. Koperty dowodowe mogą być oznakowane w inny sposób, jeżeli usprawni to pracę archiwum i zapewni szybkie odszukanie żądanej koperty.

§ 34. 1. Organ przyjmujący wniosek o wymianę dowodu osobistego lub wydanie nowego dowodu osobistego w miejsce utraconego, jeżeli nie posiada koperty dowodowej dotyczącej poprzedniego dowodu osobistego, wzywa organ gminy, który wydał poprzedni dowód osobisty, do nadesłania tej koperty.

2. Organ gminy, który wydał poprzedni dowód osobisty, przekazując kopertę dowodową odnotowuje fakt utraty ważności tego dowodu osobistego.

3. Organ gminy, który wydał poprzedni dowód osobisty, przesyła kopertę dowodową niezwłocznie po

otrzymaniu wezwania, o którym mowa w ust. 1, a wezwanie umieszcza w dotychczasowym miejscu przechowywania koperty.

Rozdział 7

Przepisy końcowe

§ 35. Formularze określone w rozporządzeniu, według wzorów ustalonych w dotychczasowych przepisach, mogą być stosowane do dnia 31 grudnia 2003 r.

8 36. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2003 r. 2)

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: K. Janik

2) Niniejsze rozporządzenie byto poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 28 czerwca 1984 r. w sprawie wykonywania obowiązku meldunkowego i prowadzenia ewidencji ludności (Dz. U. Nr 32, poz. 176), które traci moc z dniem 31 grudnia 2002 r. na podstawie art. 6 ustawy z dnia 11 kwietnia 2001 r. o zmianie ustawy o ewidencji ludności i dowodach osobistych oraz o zmianie niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 43, poz. 476).

Nr 236 — 15307 — Poz. 1999

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 24 grudnia 2002 r. (poz. 1999)

Załącznik nr 1 WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA POBYTU STAŁEGEO

Odcinek „A” Nr PESEL Płeć M / K*)

ZGŁOSZENIE POBYTU STAŁEGO

Adres nowego miejsca pobytu stałego

(miejscowość-dzielnica) gmina) (województwo)

I OE nr domu …-.--1..---11--- nr lokalu …

| ONA (nazwisko i imię / imiona) 2 una a zaa wia kiae (nazwisko rodowe) KOCE (nazwiska i imiona poprzednie) COCA (imiona i nazwiska rodowe rodziców) 5. Data i miejsce urodzenia …-..-..e---e--eeoeeeeeo ooo awa aan aan ana (rok - miesiąc - dzień) (miejscowość (dzielnica) gmina i województwo) 6. Stan cywilny *): 1. kawaler 2. panna 3. żonaty 4. zamężna 5. wdowiec 6.wdowa 7. rozwiedziony 8. rozwiedziona (imię i nazwisko małżonka oraz jego nazwisko rodowe) 7. Adres poprzedniego miejsca pobytu stałego

(miejscowość-dzielnica)

(województwo)

1 ORA nr domu ...

nr lokalu

8. Wykształcenie*): 1. wyższe 2.policealne 3.średnie 4. zasadnicze zawodowe 5. gimnazjalne 6. podstawowe 7. niepełne podstawowe lub nie podlega obowiązkowi szkolnemu

Odcinek „B” wypełnia pracownik Urzędu (odcinek dla celów statystycznych)

Nr PESEL Płeć M/K*) 1. Kod terytorialny nowego miejsca pobytu: LIEELLTI 2. Stan cywilny*): 1. kawaler 2. panna 3. żonaty 4. zamężna 5. wdowiec

6. wdowa 7. rozwiedziony 8. rozwiedziona

3. Kod terytorialny poprzedniego miejsca pobytu stałego : BESKESK

Nr 236 — 15308 —

9. < Obowiązkowi wojskowemu **) podlega-nie podlega …-.-:--4:-e-eseesees ez an wa aawaaazazaaaazaaanaaaaaaaaaa0a

(stopień wojskowy, nazwa, seria i nr wojskowego dokumentu osobistego lub poświadczenie o zgłoszeniu się do rejestracji przedpoborowych)

(WKU, w której ewidencji osoba pozostaje) 10. _« Dokument stwierdzający tożsamość***) …--..---ee- anawa anawa ezaaezanazaae

(rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości, przez kogo wydany oraz data ważności)

EKO) YE EVORA

Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba przebywa pod wskazanym adresem:

(data i podpis wynajmującego, najemcy, osoby, której przysługuje spółdzielcze prawo do lokalu lub właściciela lokalu) ****)

Wiarygodność powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem:

(data i podpis osoby meldującej się)

Zgłoszenie przyjęto

(data i podpis pracownika)

*) Właściwe otoczyć obwódką, **) Nie dotyczy cudzoziemców. ***) o Cudzoziemiec wpisuje oznaczenie karty pobytu. ****) Niepotrzebne skreślić.

4. Wykształcenie: 1. wyższe 2. policealne 3.średnie 4. zasadnicze zawodowe 5. gimnazjalne 6. podstawowe 7. niepełne podstawowe lub nie podlega obowiązkowi szkolnemu

5. Data zameldowania na pobyt stały: LILTI EB EB rok m-c dzień 6. Kod obywatelstwa: EBK

(data i podpis pracownika)

Nr 236 — 15309 — Poz. 1999

Załącznik nr 2 WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA POBYTU CZASOWEGO PONAD 2 MIESIĄCE

LIIITITTLI LI

Odcinek „A” Nr PESEL Płeć M/K*)

ZGŁOSZENIE POBYTU CZASOWEGO TRWAJĄCEGO PONAD 2 MIESIĄCE

| LYN (nazwisko i imię/imiona) | A (nazwisko rodowe) (ONE (nazwiska i imiona poprzednie) ONA

2. Data i miejsce urodzenia

(rok, miesiąc, dzień)

3. Stancywilny*): 1. kawaler 2. panna 3. Żonaty 4. zamężna 5. wdowiec 6. wdowa 7. rozwiedziony 8. rozwiedziona

(imię i nazwisko małżonka oraz jego nazwisko rodowe)

4. _ Adres miejsca pobytu czasowego ponad 2 miesiące

5. Zamierzony czas trwania pobytu: od

6. _ Adres pobytu stałego: …eeeees seen aan az aaza ania enia (nr kodu pocztowego, miejscowość (dzielnica) gmina i województwo)

[ICE WA nr domu …:2-2---1.-- nr lokalu …-.-...--…

data zameldowania na pobyt stały

7. Wykształcenie *) : 1.wyższe 2. policealne 3. średnie 4. zasadnicze zawodowe 5. gimnazjalne 6. podstawowe 7. niepełne podstawowe lub nie podlega obowiązkowi szkolnemu

8. Obywatelstwo: …-eeeeoeeee aaa naaa zaa azaaz zaa azzaaaazazaaaazaaataaaaaaaaaaaaaraz aaa aaai nace

Odcinek „B” wypełnia pracownik Urzędu (odcinek dla Urzędu miejsca pobytu stałego)

Nr PESEL

(imiona i nazwiska rodowe rodziców)

3. _ Data i miejsce urodzenia: …-eeessee esentia anti aeazii we

Nr 236 — 15310 —

9. Obowiązkowi wojskowemu**):

a) podlega — nie podlega

| ONA (stopień wojskowy, seria, nazwa i nr wojskowego dokumentu osobistego lub poświadczenia o zgłoszeniu się do rejestracji przedpoborowych) (WKU, w której ewidencji osoba pozostaje) 10. Dowód osobisty : …-.-e--eeeeeeeeee eee owa aaa owane ena anoneco (seria i numer) (przez kogo wydany oraz data ważności)

11. Dokument uprawniający do pobytu na terytorium RP oraz data przekroczenia granicy***) …

(nazwa, seria i nr dokumentu, data wydania oraz oznaczenie organu wydającego)

Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba przebywa pod wskazanym adresem:

a (data i podpis wynajmującego, najemcy, osoby, której przysługuje spółdzielcze prawo do lokalu lub właściciela lokalu****)

Wiarygodność powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem:

(data i podpis osoby meldującej się) Zgłoszenie przyjęto:

(data i podpis pracownika)

*) _ Właściwe otoczyć obwódką. **) Nie dotyczy cudzoziemców. ***) [Dotyczy cudzoziemców. *>k*k*) Niepotrzebne skreślić.

ulica nr domu nr lokalu

5. - Adres pobytu czasowego ponad 2 miesiące oraz zamierzony czas przebywania: …-.-.0:4-:20:1-21kod terytorialny

miejscowość (dzielnica i gmina) ulica nrdomu _nrlokalu

6. Obywatelstwo: eee e anawa aaa wawa a aaa awa aaa aaz aa ez aaa

3

Wykształcenie*): 1. wyższe 2. policealne 3. średnie 4. zasadnicze zawodowe 5. gimnazjalne 6. podstawowe 7. niepełne podstawowe lub nie podlega obowiązkowi szkolnemu

(data i podpis pracownika)

Nr 236 — 15311 — Poz. 1999 Załącznik nr 3

WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA WYMELDOWANIA Z MIEJSCA POBYTU STAŁEGO

Nr PESEL

Płeć M/K”)

ZGŁOSZENIE WYMELDOWANIA Z MIEJSCA POBYTU STAŁEGO

| (nazwisko i imię / imiona) 2. A Gzzwkako imiona poprzed 707 CA (nazwisko rodowe) KA (imiona i nazwiska rodowe rodziców) 5. Data i miejsce urodzenia: …-.---eo arena aaa (rok - miesiąc - dzień) 6. Stan cywilny*): 1. kawaler 2. panna 3. Żonaty 4. zamężna 5. wdowiec

6. wdowa 7. rozwiedziony 8. rozwiedziona

(imię i nazwisko małżonka oraz jego nazwisko rodowe)

7. Adres dotychczasowego miejsca pobytu stałego …---..----e- owane azazanaae (miejscowość-dzielnica) gmina) (województwo) | OR nr domu … nr lokalu …

8. Wykształcenie*): 1. wyższe 2. policealne 3. średnie 4. zasadnicze zawodowe 5. gimnazjalne 6. podstawowe 7. niepełne podstawowe lub nie podlega obowiązkowi szkolnemu

(stopień wojskowy, seria, nazwa i nr wojskowego dokumentu osobistego lub poświadczenia o zgłoszeniu się do rejestracji przedpoborowych)

(WKU, w której ewidencji osoba pozostaje)

Nr 236 — 15313 — Poz. 1999

Załącznik nr 4

WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA WYMELDOWANIA Z MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO PONAD 2 MIESIĄCE

Nr PESEL Odcinek „A” Płeć M/K*)

ZGŁOSZENIE WYMELDOWANIA Z MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO

PONAD 2 MIESIĄCE 1. 2. 3. 4. 5. (rok, miesiąc, dzień) 6. Adres pobytu stałego: …- aneta oneaca ( miejscowość - dzielnica, gmina województwo) [ITS A nr domu … nr lokalu … 7. (miejscowość - dzielnica, gmina województwo) [IT RC nr domu … nr lokalu … data…-e.ouoeuoao aan enowaowacea

8. Wykształcenie*) : 1. wyższe 2. policealne 3. średnie 4. zasadnicze zawodowe 5. gimnazjalne 6. podstawowe 7. niepełne podstawowe lub nie podlega obowiązkowi szkolnemu

9. Obowiązkowi wojskowemu:

a) podlega — nie podlega**)

| ON (stopień wojskowy, seria, nazwa i nr wojskowego dokumentu osobistego lub poświadczenia o zgłoszeniu się do rejestracji przedpoborowych) ONA (WKU, w której ewidencji osoba pozostaje)

Odcinek ,„B” wypełnia pracownik Urzędu (odcinek dla Urzędu miejsca pobytu stałego)

IELEEEELTELI

Nr PESEL

(imiona i nazwiska rodowe rodziców)

Nr 236 — 15314 — Poz. 1999

10. Dokument stwierdzający tożsamość***):

przez kogo wydany)

11. Obywatelstwo: …e.eeeeewoeeow ooo waoweaawena

12. Dzieci do lat 18 lub osoby znajdujące się pod prawną lub faktyczną opieką podlegające wymeldowaniu nieposiadające tymczasowych dowodów osobistych:

(nazwa kraju i data wyjazdu na pobyt czasowy ponad 2 miesiące za granicę****)

Wiarygodność powyższych danych Zgłoszenie przyjęto stwierdzam własnoręcznym podpisem

(data i podpis osoby wymeldowującej się)

(podpis pracownika)

*) — Właściwe otoczyć obwódką. **) Nie dotyczy cudzoziemców. ***k) - Cudzoziemiec wpisuje oznaczenie karty pobytu.

****) Wypełnia się dobrowolnie w przypadku wymeldowania z powodu wyjazdu za granicę na pobyt czasowy ponad 2 miesiące.

3. Data i miejsce urodzenia: …e-e-eeowo owo ooo taaa on owaonoe

4. _ Adres i data opuszczenia miejsca pobytu czasowego ponad 2 miesiące lub adres zamierzonego pobytu za granicą i data wyjazdu

(data i podpis pracownika)

Nr 236 — 15315 — Poz. 1999

Załącznik nr 5

WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O NADANIE/ZMIANĘ NUMERU PESEL

WNIOSEK O NADANIE/ZMIANĘ NUMERU PESEL”

| Wnioskodawca …---.-:2------ssssnesesone nasa sze e ooo zaa aan anna a awa wano wa ano oaza a wana aaa z anno a nazwa 0000 ( nazwa organu lub imię i nazwisko osoby składającej wniosek)

Il. Dane identyfikacyjne osoby, której wniosek dotyczy:

01. Numer PESEL ”

02. Nazwisko

LILII TLT LTL T TT TILT TILT TLT TLI ILILI

03. Nazwisko-drugi człon (w Ki podwójnego nazwiska) 04. Imię [TO

05. Imię drugie 06. Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok) 07.Płeć (M-mężczyzna K- kobieta)

08. Miejsce urodzenia

09. Obywatelstwo

10. Nazwisko rodowe

11. Nazwisko rodowe — drugi człon (w KM podwójnego nazwiska)

12. Dokument tożsamości - rodzaj dokumentu oraz oznaczenie organu, który go wydał

13. Seria i numer dokumentu

Ill. Dane identyfikacyjne rodziców osoby, której wniosek dotyczy:

01. Imię ojca

02. Imię matki

LILII LTLT TLI T TI TTL TILITITLLI

03. Nazwisko rodowe matki —pierwszy człon

04. Nazwisko rodowe matki — m człon (w przypadku podwójnego nazwiska)

Nr 236 — 15316 — Poz. 1999

IV. Adres zameldowania na pobyt stały lub czasowy ponad dwa miesiące 3

01.Pobyt (S — stały , C — czasowy) 02. Kod terytorialny 4

03. Województwo

04. Gmina

05. Kod ET

06. Miejscowość

07. Ulica 08. Numer domu 09. Numer lokalu

10. Data zameldowania na pobyt stały (dzień, miesiąc, rok)

11. Czasokres zameldowania na ik czasowy od - do (dzień, miesiąc, "|

V. Adres zameldowania na pobyt stały za granicą *

01. Kraj

NZAAANZZAAZANEZZAZZZZZZZAZ ZAK LILII LI LILII TILT LI LITLILI LI TTL

VI. Podstawa prawna upoważniająca do otrzymania numeru PESEL — wskazanie konkretnego przepisu przewidującego potrzebę posiadania numeru PESEL?:

Pieczątka i podpis wnioskodawc

Data

Pouczenie:

1) Niepotrzebne skreślić.

2) Wypełnić w przypadku występowania o zmianę numeru PESEL.

3) Dotyczy osób zameldowanych na terenie RP,

4) Nie dotyczy osób składających wniosek w trybie art. 31b ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych.

5) Dotyczy osób niezameldowanych na pobyt stały na terenie RP

6) Dotyczy osób składających wniosek w trybie art. 31b ust. 1 ustawy, o której mowa w pkt. 4. Do wniosku należy Dołączyć aktualny odpis skrócony aktu urodzenia lub aktualny odpis skrócony aktu małżeństwa.