§ 1.

Określa się wzór wniosku o wydanie pozwolenia na nabywanie i przechowywanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

Nr 190 — 12059 — Poz. 1590

Załącznik do rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 4 listopada 2002 r.

(poz. 1590) WZÓR Data wpływu wniosku | | Nr akt sprawy WNIOSEK

o wydanie pozwolenia na nabywanie i przechowywanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego

L. OZNACZENIE WNIOSKODAWCY

1. Forma prawna wnioskodawcy”: 1) przedsiębiorca — osoba fizyczna; 2) jednostka naukowa;

3) inny przedsiębiorca, podać jaki: | | | | im

2. Nazwa wnioskodawcy (firma) oraz nazwisko i imię (w przypadku - przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną)

HEREEEEEEEEEEEEEEEEEE

IL. SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY

1. Województwo [IL[ELLI 2. Miejscowość PTT TF I "T 3. Kod pocztowy 4, Ulica LTLTLTTTTLTTLTTILITLITI [I 5. Numer domu 6. Numer lokalu 7. Numer telefonu wnioskodawcy, numer faksu

DNiepotrzebne skreślić,

Nr 190 — 12060 — Poz. 1590

II. DANE OSOBOWE PRZEDSIĘBIORCY BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ, A W PRZYPADKU PRZEDSIĘBIORCY NIEBĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ ALBO JEDNOSTKI NAUKOWEJ — DANE OSOBOWE CZŁONKÓW ORGANU ZARZĄDZAJĄCEGO, PROKURENTÓW I PEŁNOMOCNIKÓW”

1. Nazwisko |

| LTTTTTTJ 2. Nazwisko rodowe 3. Imiona

LITIITTITITTTIITTTTI

4. Data urodzenia (rok — miesiąc — dzień)

5. Miejsce urodzenia

LIIEITLITTTTTIITITITTTI

6. Seria i numer dowodu osobistego (dotyczy obywateli polskich) 7. Nr ewidencyjny PESEL (dotyczy obywateli polskich) 8. Obywatelstwo 9. Seria i numer paszportu (dotyczy osoby zagranicznej) 10. Adres zameldowania — pobyt stały:

1) województwo

LELTLLIIITTTTILI

2), miejscowość

2)W przypadku wielości osób sporządzić kserokopie stron dotyczących pkt III i wypełnić je dla każdej osoby.

Nr 190 — 12062 —

IV. CEL NABYCIA MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO I ZAKRES PRAC, DO JAKICH BĘDĄ ONE UŻYWANE

(Podać opisowo cel i zakres przewidywanej działalności związanej z używaniem nabywanych zgodnie z pozwoleniem materiałów wybuchowych.)

V. WARUNKI I MIEJSCE PRZECHOWYWANIA MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO

L_ |

(Podać, gdzie i w jakich warunkach będą przechowywane nabywane na podstawie pozwolenia materiały wybuchowe

oraz wskazać przepisy określające wymagania dla pomieszczeń magazynowych, zastosowane przez wnioskodawcę.)

VI. RODZAJE I ILOŚCI MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZ- NACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO, PRZEWIDYWANE DO NABYWANIA LUB PRZECHOWYWANIA W OKRESIE ROKU

JJ (Wymienić nazwy handlowe, kody klasyfikacyjne oraz ilości materiałów wybuchowych przewidywanych do nabywania i przechowywania w okresie roku.)

Nr 190 — 12063 — Poz. 1590

VII. INFORMACJE O WYKSZTAŁCENIU I KWALIFIKACJACH OSÓB UZYSKUJĄCYCH DOSTĘP DO MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO

Dla każdej ze wskazanych wyżej osób podać następujące informacje:

1. Nazwisko _ LTIT

2. Nazwisko rodowe 3. Imiona

—_L. | | 4. „, Data urodzenia (rok — miesiąc — dzień) 5. Miejsce urodzenia

LITTTTI

6. Seria i numer dowodu osobistego (dotyczy obywateli polskich)

7. Nr ewidencyjny PESEL (dotyczy obywateli polskich)

8. Obywatelstwo

TTTELTLTTTTLTLLLI]

9. Seria i numer paszportu (dotyczy osoby zagranicznej)

LIL

10. - Stanowisko lub funkcja w M lub jednostce naukowej

11. Posiadane wykształcenie

12. Zawód wyuczony

Nr 190 — 12064 — Poz. 1590

13. Zawód wykonywany

LITLLITTITTLTTI

14. Przygotowanie zawodowe do wykonywania prac związanych z dostępem do materiałów wybuchowych

Lp. | Nazwauczelni, szkoły, kursu, szkolenia | Uzyskane kwalifikacje Rok

ukończenia - —

KOMA NONE |

15. Praca zawodowa związana z dostępem do materiałów wybuchowych

Lp. Nazwa zakładu pracy Adres zakładu Charakter Okres pracy pracy zatrudnienia

Oświadczam, że dane i informacje podane we wniosku są zgodne z prawdą

Miejsce na znaki opłaty skarbowej

Nr 190 — 12065 — Poz. 1590

Pouczenie:

Do wniosku należy dołączyć dokumenty, o których mowa w art. 14 ust. 2 ustawy z dnia 21czerwca 2002 r. o materiałach wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego (Dz. U. Nr 117, poz.1007).

Wykaz załączników: 1) dokument określający formę prawną wnioskodawcy, w szczególności statut lub

umowa; 2) dokument stwierdzający uprawnienie do wykonywania działalności gospodarczej;

3) oświadczenie wskazujące osoby, o których mowa w pkt III wniosku, a także oświadczenia tych osób o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych;

4) zaświadczenie z Krajowego Rejestru Karnego (dotyczy przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną);

5) odpis z rejestru dłużników niewypłacalnych Krajowego Rejestru Sądowego;

6) orzeczenie lekarskie i psychologiczne (dotyczy przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną);

7) opinia o możliwości spełnienia warunków technicznych i organizacyjnych podczas wykonywania prac z użyciem materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego;

8) zaświadczenie komendanta powiatowego Państwowej Straży Pożarnej, państwowego powiatowego inspektora sanitarnego oraz wojewódzkiego inspektora ochrony środowiska, stwierdzające, że obiekty budowlane i urządzenia techniczne spełniają wymagania określone odpowiednio w przepisach o ochronie przeciwpożarowej, sanitarnych i ochronie środowiska.

Załączniki zgodne z pouczeniem:

Nr 5 | Nró___|Nr7___|Nr8 KOESEKK KE KA KEEEEA KENA

(miejscowość) (data (dzień, miesiąc, rok))

, (podpis) Uwaga. Wniosek należy wypełnić pismem drukowanym i złożyć wraz z wymaganymi załącznikami.