Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 24 października 2002 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców.

Nr 189

Poz. 1585 i 1586

Załącznik nr 2

WZÓR FLAGI DO OZNACZANIA POJAZDU DOWÓDCY KOLUMNY POJAZDÓW JEDNOSTEK PODPORZĄDKOWANYCH MINISTROWI OBRONY NARODOWEJ

|

Opis flagi:

Prostokąt o wymiarach: 300 mm x 450 mm, barwy czarno-białej.

1586 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI

z dnia 24 października 2002 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców.

Na podstawie art. 93 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1997 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2001 r. Nr 127, poz. 1400 oraz z 2002 r. Nr 41, poz. 365, Nr 74,

, Nr 81, poz. 731, Nr 89, poz. 804, Nr 141,

i Nr 153, poz. 1271) zarządza się, co następuje:

8 1. W rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 27 czerwca 2001 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców (Dz. U. Nr 68, poz. 716 i Nr 138, poz. 1562) wprowadza się następujące zmiany:

1) w § 14 w ust. 1: a) w pkt 1 liczbę „2” zastępuje się liczbą „3”, b) w pkt 2 liczbę „2” zastępuje się liczbą „4”;

2)w§ 16 wust. 1: a) w pkt 1 liczbę „2” zastępuje się liczbą „4”, b) w pkt 2 liczbę „2” zastępuje się liczbą „5”;

3) załączniki nr 10—13 i 16 do rozporządzenia otrzymują brzmienie określone w zatącznikach nr 1—5 do niniejszego rozporządzenia.

8 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: K. Janik

Nr 189

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 24 października 2002 r. (poz. 1586)

Załącznik nr 1

RZECZPOSPOLITA POLSKA

POLSKI DOKUMENT PODRÓŻY

Nr 189 — 12016 — Poz. 1586

POLSKI DOKUMENT PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCĄ

PP Q000000 PP 0000000.

ARGMNOÓI TLHL "AFERHICH IHTKETACKI

„AbiCi śl ALTO YW (A MAI FLYTI

TEKI Hi LOSTYATADLĄ FIAT]

KOTKI

ADF 60 MLE Wi ZFCE"| Fir

INSTFKI TA KAJA WHEEFII (IEEE WakLALI

ask QNYO4 40 OFIANdTH / YXSTOd VIFTOdSOdZJAZA

R OE BEAN M ME ry mj z | orm mao fara pac

Nr 189

12017

Nr 189

Nr 189 — 12019 — Poz. 1586

Nr 189 — 12020 — Poz. 1586

12021

Nr 189

ALWYTYNCROAETCĄŻOY

Nr 189 — 12022 — Poz. 1586

Nr 189 — 12023 — Poz. 1586

Nr 189 — 12024 — Poz. 1586

Nr 189 — 12025 — Poz. 1586

2 rn kinzcà∏aZ

Nr 189 — 12026 — Poz. 1586

Nr 189 — 12027 — Poz. 1586 Za∏àcznik nr 3

Nr 189 — 12028 — Poz. 1586

POLSKA REPUBLIC OF POLAND

DOKUMENT PODRÓŻY

(Konwencja z dnia 26 lipca I9%1 rf

TRAVEL DOCUMEN

GP 0000000 GP 0000000.

3 Niniejszy dokumeni jest ważny na wszystkie kraje śadsia. Thir docwacm (s valid for all eouwrieś of dy nerki.

Dakumeni luk daltumenty, Ea których podstawie zóstał wydlany niniejszy dokumcai: Daruwrwi or documenir an the

OE "ELFHL

LARMAWKI "OPERATCA JRIAKOTOSCHI

AZEA += ATFTYMEFIETA 1 TrA

"PEER AEK KAAFEŻYATEW I MEU ALL1d11

KALIĘT AI AINTETEAESPEH, (UŻĄTET TT Wiz 50 ALA TY A A PFA

ana K KĄT "IA TACA LAF 1T0d ONY'TOH 40 OFIANAHA * VAS TOd WLTTOJSOJZOJZH

TRTIYWMN AAAFETWYT WITTEK FETA LLFETHLETE "TACE TATIANA 4 AKATOLSKITLE4 PA 1 UI WAPRI M

Nr 189 — 12029 — Poz. 1586

| |

Nr 189 — 12030 — Poz. 1586

k i nh |. |

Nr 189

12031

Nr 189 — 12032 — Poz. 1586

Nr 189 — 12033 — Poz. 1586

rh

=

12034 —

Nr 189

Nr 189 — 12035 — Poz. 1586

Nr 189 — 12036 — Poz. 1586

Nr 189 — 12037 —

1] 1]

1]

(zaznaczyć znakiem „,X” odpowiednią rubrykę)

do ...

—

NN

w

a

wu

[M

—

WZÓR

(str. 1)

Załącznik nr 4

NI II LJ

miesiąc dzień

(Miejsce i data złożenia wniosku)

WNIOSEK*

o wydanie lub wymianę dokumentu podróży przewidzianego w Konwencji Genewskiej o wydanie lub wymianę polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca

o wydanie tymczasowego polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca

Fotografia (4,5 cm x 3,5 cm)

..20.0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

(nazwa organu, do którego składany jest wniosek)

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA*

. Nazwisko: | | | | LIJ |

Podpis wnioskodawcy*

LIT[ITLJI

LILII TT TLT LTI TI TLI TLTJ

. Nazwiska poprzednie: | | | | | | | _| | | LLTLITLTJ . Nazwisko rodowe (panieńskie): L | | | | LI | LI I [LIII Imię (imiona): | | LI

| | „ Imię ojca: | LITLTLTLTLTILTLIII I TLIIILILI „ lmię matki: | LITLTLTILITI

„ Data urodzenia: L[II[IL ASM SKK | 8. Płeć:

rok miesiąc dzień

9. Miejsce urodzenia: LITTLTLITI LIT LIIL T[IILII LI

10. Kraj urodzenia (nazwa państwa):

11. Obywatelstwo: | | | | | | LTLLTLITILILJ 12. Stan cywilny*: LIL TI ITLILTLILI LILII TLI LTL 13. Zawód wykonywany: LI LILII ILT LIT IL TT TI TJ

14. Kraj pochodzenia

(nazwa państwa): LITLILTLILITLT LT

15. Rysopis:

Wzrost: cm Kolor oczu:

Znaki szczególne:

* patrz: POUCZENIE — str. 4

|

Nr 189 — 12038 — Poz. 1586

(str. 2)

B. DZIECI I INNE OSOBY ZNAJDUJĄCE SIĘ POD OPIEKĄ PODLEGAJĄCE WPISOWI DO DOKUMENTU PODRÓŻY*:

Imię (imiona) Data i miejsce urodzenia Płeć*

c. MIEJSCE ZAMIESZKANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ* 1. Województwo: | | | | | | | | | 2. Gmina: LILII i LIJ | LJ 3. Miejscowość: | | | | | | | | | | | 4. Ulica: LLILTILIITLIILTILI LIT TITIITLI 5. Numer domu: LLL LI [1] Numermieszkania: | | | | | | | | 6. Kod pocztowy: | — |

D. RODZAJ WNIOSKOWANEGO DOKUMENTU*

Proszę o wydanie:

(zaznaczyć znakiem ,,X” odpowiednią rubrykę)

M dokumentu podróży przewidzianego w Konwencji Genewskiej

Posiadam status uchodźcy w Rzeczypospolitej Polskiej

nadany przez (nazwa organu): L J | | | | | Data nadania: a | | I | / rok

miesiąc dzień

[1] polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca

Oświadczam, że uzyskanie przeze mnie innego dokumentu podróży nie jest możliwe.

Posiadam zezwolenie na osiedlenie się

wydane przez (nazwa organu): LI | | | | | LI LI | Data wydania: LJ | U / LJ

rok miesiąc dzień Karta pobytu: Seria: Numer:

Data upływu

Data wydania: £| / ważności: | | | | |z| | [z] [1]

rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień Organ wydający: I M. L LI | J

* patrz: POUCZENIE — str. 4

Nr 189 — 12039 — Poz. 1586

(str. 3)

tymczasowego połskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca

[1] za granicą

Posiadam zezwolenie na osiedlenie się

wydane przez (nazwa organu): Data wydania: / /

rok miesiąc dzień Karta pobytu: Seria: Numer: | | | | | | Data upływu Data wydania: ważności: miesiąc dzień miesiąc dzień

Organ wydający: | LL[ITLLIIITDLILI I [IL TLT [___Jwkraju

Załączniki do wniosku:

Miejsce na znaczek opłaty skarbowej (za podanie i załączniki) (wkleja organ)

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe.

Data i podpis wnioskodawcy | | l | SE | / | || rok miesiąc dzień —Godpiaj""" Data, imię i nazwisko, stanowisko służbowe i podpis LLLLLZI r [JJ osoby przyjmującej wniosek rok miesiąc dzień "God" mm

*patrz: POUCZENIE — str. 4

Nr 189 — 12040 — Poz. 1586

(str. 4)

E. ADNOTACJE URZĘDOWE* Wypełnia organ rozpatrujący wniosek

Numer systemowy osoby:

Numer systemowy wniosku:

1. Rodzaj decyzji | | | | | | 2. Liczba osób objętych decyzją | |

Data, imię i nazwisko, stanowisko służbowe i podpis / | / .

osoby wydającej decyzję rok miesiąc dzień

p God "TT7 s 3. Typ wydanego dokumentu:

Em dokument podróży przewidziany w Konwencji Genewskiej [LJ polski dokument podróży dla cudzoziemca

EM tymczasowy polski dokument podróży dla cudzoziemca

Seria: Numer: | | | [| [ [TJ

Data upływu Data wydania: | AL U L/ ważności: |

miesiąc dzień miesiąc dzień Organ wydający: LLT[LI LIIL

Data i podpis osoby odbierającej dokument

rok miesiąc dzień

= podpis pw

Miejsce na opłatę za wydanie karty pobytu

2) 3) 4) 5) 6)

7) POUCZENIE

Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpatrzenia.

Podpis wnioskodawcy na str. | należy umieścić w ramce; podpis nie może wychodzić poza krawędzie ramki. Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.

Części A, B, C i D wypełnia wnioskodawca.

Część E wypełnia organ przyjmujący wniosek.

W części A, w rubryce „płeć" wpisać M — dla mężczyzny, K - dla kobiety; w rubryce: „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolna, wolny.

W przypadku gdy wniosek ma obejmować dzieci i inne osoby wpisane do dokumentu podróży wnioskodawcy, należy dodatkowo wypełnić punkty A i C wniosku dla każdej z tych osób, podając stopień pokrewieństwa.

Nr 189

Załącznik nr 5 WZÓR (str. 1)

(Pieczęć organu przyjmującego wniosek) rok miesiąc dzień

(Miejsce i data złożenia wniosku)

* Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się

z pouczeniem zamieszczonym na str. 2

Wniosek wypełnia się w języku polskim

WNIOSEK

[] o wydanie nowego tymczasowego zaświadczenia tożsamości cudzoziemca

[] o przedłużenie tymczasowego zaświadczenia tożsamości cudzoziemca

—

5) w

za

"© o

—

2 3 4

„ Imię (imiona):

. Imię ojca: „ Imię matki:

„. Data urodzenia:

. Miejsce urodzenia:

. Obywatelstwo:

Data i podpis wnioskodawcy

rok miesiąc dzień (podpis) A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA . Nazwisko: | | | | | | | | _ | | LL I 1 I LT TT

rok miesiąc dzień

B. MIEJSCE POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ*

„ Województwo: . Gmina: . Miejscowość:

„ Ulica:

5. Numer domu:

6.

Kod pocztowy:

Nr 189 — 12042 — Poz. 1586 (str. 2) c. DZIECI I INNE OSOBY ZNAJDUJĄCE SIĘ POD OPIEKĄ*

1) 2) 3) 4) 5)

D. ADNOTACJE URZĘDOWE

Numer systemowy osoby:

Numer systemowy wniosku:

Numer sprawy

Stan postępowania

Wydano tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca:

Data wydania: I /

rok miesiąc dzień Data ważności: / /

rok miesiąc dzień Organ wydający:

Data, imię i nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek

l l rok miesiąc dzień God A *POUCZENIE

(Wypełnia organ rozpatrujący wniosek)

Data i podpis osoby odbierającej dokument

rok miesiąc dzień

(podpis)

Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być

pozostawiony bez rozpatrzenia.

Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi do odpowiednich kratek.

Części A, B, C wypełnia wnioskodawca. Część D wypełnia organ przyjmujący wniosek.

W części A, w rubryce „płeć” wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety.