Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 sierpnia 2002 r. w sprawie badań psychiatrycznych i psychologicznych osób ubiegających się lub posiadających prawo do wykonywania lub kierowania działalnością gospodarczą albo bezpośrednio zatrudnionych przy wytwarzaniu i obrocie materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym.

Nr 150 — 9792 — Poz. 1245 i 1246

7) miejscowość i datę wystawienia zaświadczenia — 2) informacje umożliwiające identyfikację danej partii oraz podpis osoby upoważnionej do wystawienia jaj wylęgowych, a w szczególności: zaświadczenia. a) nazwę gatunku drobiu, od którego pochodzą jaja, 2. Niezależnie od informacji, o których mowa b) sposób oznakowania jaj, jeżeli są znakowane,

w ust. 1, zaświadczenie dla: 2. . . c) nazwę linii drobiu w obrębie gatunku albo nazwę

1) nasienia zawiera, w przypadku buhajów, tryków, mieszańca, od którego pochodzą jaja, kozłów i ogierów — wynik badania grup krwi lub innych markerów genetycznych potwierdzający pochodzenie dawcy, a dodatkowo w przypadku bu- 3) informacje o stadzie, z którego pochodzą jaja,

d) tydzień nieśności stada i datę zniesienia jaj;

hajów — również określenie terminu dopuszczenia a w szczególności numery w księdze albo rejestrze do rozrodu; samców i samic w stadzie;

2) komórek jajowych zawiera: 4) wyniki oceny wartości użytkowej i hodowlanej staa) w przypadku bydła — wynik badania grup krwi Ga. i iaTego pochodzą jaja, jeżeli została przeprolub innych markerów genetycznych dawczyni,

5) firmę lub nazwę podmiotu, który przeprowadził ocenę wartości hodowlanej, jego siedzibę i adres oraz oznaczenie formy prawnej wykonywanej działalności, a w przypadku osoby fizycznej — jej imię i nazwisko oraz miejsce zamieszkania i adres;

b) informację o liczbie komórek jajowych znajdujących się w opakowaniu; w opakowaniu mogą znajdować się jedynie komórki jajowe pochodzące od tej samej dawczyni;

3) zarodków zawiera: . . 0. .. , 6) informacje o poziomie reprodukcji stada;

a) datę unasiennienia, . . NE 7) firmę lub nazwę producenta, jego siedzibę i adres

b) w przypadku bydła, owiec i kóz — wynik bada- oraz oznaczenie formy prawnej wykonywanej dziania grup krwi lub innych markerów genetycz- łalności, a w przypadku osoby fizycznej — jej imię nych dawcy nasienia, a dodatkowo w przypadku i nazwisko oraz miejsce zamieszkania i adres;

bydła — również wynik badania grup krwi lub in- i , , NSA nych markerów genetycznych dawczyni komór- 8) firmę lub nazwę odbiorcy, Jego siedzibę i adres oraz

ki jajowej, oznaczenie formy prawnej wykonywanej działali | o ; ma i ności, a w przypadku osoby fizycznej — jej imię c) informację o liczbie zarodków znajdujących się i nazwisko oraz miejsce zamieszkania i adres;

w opakowaniu; w opakowaniu mogą się znajdować jedynie zarodki pochodzące po jednej parze 9) miejscowość i datę wystawienia zaświadczenia rodzicielskiej. oraz podpis osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia. § 8. Zaświadczenie dla jaj wylęgowych zawiera: 8 9. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 1) nazwę podmiotu prowadzącego księgę albo rejestr 14 dni od dnia ogłoszenia. dla danej linii drobiu w danym gatunku, od którego pochodzą jaja, oraz nazwę księgi albo rejestru; Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi: J. Kalinowski

1246 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 22 sierpnia 2002 r.

w sprawie badań psychiatrycznych i psychologicznych osób ubiegających się lub posiadających prawo do

wykonywania lub kierowania dziatalnością gospodarczą albo bezpośrednio zatrudnionych przy wytwarzaniu

i obrocie materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym.

Na podstawie art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 22 czerw- 8 1. Rozporządzenie określa: ca 2001 r. o wykonywaniu działalności gospodarczej . , i , w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybu- _ 1) zakres badań psychiatrycznych i psychologicznych,

chowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technolo- którym obowiązane są poddać się osoby, o których gią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym (Dz. U. mowa w art. 8 ust. 1 oraz art. 22 i 28 ustawy z dnia Nr 67, poz. 679 oraz z 2002 r. Nr 74, poz. 676ii Nr 117, 22 czerwca 2001 r. o wykonywaniu działalności gopoz. 1007) zarządza się, co następuje: spodarczej w zakresie wytwarzania i obrotu mate-

Nr 150

riałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym, zwanej dalej „ustawą”, a także zakres badań osób posiadających koncesję i osób pozostających w stosunku pracy;

2) kwalifikacje lekarzy i psychologów, upoważnionych do przeprowadzania badań lekarskich i psychologicznych;

3) warunki i tryb:

a) odwotywania się od orzeczeń lekarskich i psychologicznych,

b) uzyskiwania i utraty uprawnień do przeprowadzania badań przez lekarzy i psychologów,

c) wydawania orzeczeń lekarskich i psychologicznych;

4) sposób postępowania z dokumentacją związaną z badaniami oraz wzory stosowanych dokumentów;

5) maksymalne stawki opłat za badania.

8 2. Badanie psychiatryczne osób, o których mowa w § 1 pkt 1, obejmuje ocenę stanu psychicznego, z uwzględnieniem art. 8 ust. 1 pkt 1 lit. f ustawy.

8 3. Badanie psychologiczne osób, o których mowa w § 1 pkt 1, obejmuje określenie poziomu intelektualnego i opis cech osobowości, a także określenie poziomu dojrzałości społecznej.

8 4. Do przeprowadzania badań, o których mowa w § 2, jest uprawniony lekarz, który tącznie spetnia następujące wymagania:

1) posiada prawo wykonywania zawodu;

2) posiada drugi stopień specjalizacji w zakresie psychiatrii lub tytuł specjalisty w dziedzinie psychiatrii;

3) nie został pozbawiony praw publicznych prawomocnym orzeczeniem sądu

— zwany dalej „lekarzem upoważnionym”.

8 5. 1. Do przeprowadzania badań, o których mowa w § 3, jest uprawniony psycholog, zwany dalej „psychologiem upoważnionym”.

2. W zakresie uzyskiwania i utraty uprawnień do przeprowadzania badań przez psychologa, o którym mowa w ust. 1, stosuje się rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 września 2000 r. w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się lub posiadających pozwolenie na broń (Dz. U. Nr 79,

, z 2001 r. Nr 22, poz. 261 i z 2002 r. Nr 68,

).

§ 6. Lekarz upoważniony traci swoje uprawnienia w razie:

1) pozbawienia prawa wykonywania zawodu;

2) zawieszenia prawa wykonywania zawodu;

3) ograniczenia w wykonywaniu ściśle określonych czynności medycznych;

4) zaprzestania wykonywania zawodu przez okres dłuższy niż 5 lat — w razie niedopetnienia obowiązku wynikającego z art. 10 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z 2002 r. Nr 21,

i Nr 76, poz. 691);

5) orzeczenia prawomocnego środka karnego pozbawienia praw publicznych.

8 7. 1. Lekarz upoważniony na podstawie wyniku badania, o którym mowa w § 2, wydaje orzeczenie lekarskie.

2. Lekarz upoważniony wystawia orzeczenie lekarskie z kopią; oryginał orzeczenia otrzymuje osoba, o której mowa w § 1 pkt 1, kopię pozostawia się w dokumentacji badań. W przypadku orzeczenia negatywnego sporządza się drugą kopię, którą przekazuje się:

1) organowi koncesyjnemu — w przypadku osób, o których mowa w art. 8 ust. 1 ustawy;

2) pracodawcy — w przypadku osób, o których mowa w art. 22 ust. 1 i art. 28 ust. 1 ustawy.

3. Lekarz upoważniony przeprowadza badania osób, o których mowa w art. 22 ust. 1 i art. 28 ust. 1 ustawy, po przedstawieniu przez te osoby zaświadczenia o braku przeciwskazań do pracy przy wytwarzaniu lub obrocie materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją albo wyrobami o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym, wystawionego przez lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę nad pracownikami na podstawie odrębnych przepisów.

4. Lekarz upoważniony, przeprowadzając badanie osób, o których mowa w art. 8 ust. 1 ustawy, może zlecić przeprowadzenie badania ogólnolekarskiego lekarzowi posiadającemu kwalifikacje do sprawowania opieki profilaktycznej nad pracownikami na podstawie odrębnych przepisów.

5. Wzór orzeczenia lekarskiego stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.

8 8. 1. Psycholog upoważniony, na podstawie badania, o którym mowa w § 3, wydaje orzeczenie psychologiczne.

2. Przepis § 7 ust. 2 stosuje się odpowiednio.

3. Wzór orzeczenia psychologicznego stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.

8 9. Orzeczenie lekarskie, o którym mowa w 8 7 ust. 1, oraz orzeczenie psychologiczne, o którym mowa w § 8 ust. 1, wystawione w celu ubiegania się o koncesję na wykonywanie działalności gospodarczej, o której mowa w art. 2 ustawy, kierowania tą działalnością lub dopuszczenia do rozpoczęcia pracy przy produkcji lub obrocie materiałami wybuchowymi, bronią, amu-

Nr 150

nicją oraz wyrobami o przeznaczeniu wojskowym i policyjnym, jest ważne 3 miesiące od daty wystawienia.

8 10. 1. Od orzeczenia lekarskiego i orzeczenia psychologicznego przysługuje odwołanie.

2. Odwołanie, o którym mowa w ust. 1, przysługuje osobie, o której mowa w § 1 pkt 1, oraz organowi koncesyjnemu.

3. Podmioty, o których mowa w ust. 2, wnoszą odwołanie wraz z jego uzasadnieniem w terminie 30 dni od dnia otrzymania orzeczenia.

4. Odwołanie wnosi się na piśmie za pośrednictwem lekarza lub psychologa, którzy wydali orzeczenia, do:

1) konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie psychiatrii — w przypadku odwołania od orzeczenia lekarskiego;

2) psychologa wyznaczonego przez wojewodę — w przypadku odwołania od orzeczenia psychologicznego

— zwanych dalej „podmiotami odwotawczymi”.

5. Lekarz lub psycholog, za którego pośrednictwem wnoszone jest odwołanie, przekazuje je, wraz z dokumentacją badań, do podmiotu odwoławczego w terminie 7 dni od dnia otrzymania odwołania.

6. Powtórne badanie przeprowadza konsultant wojewódzki w dziedzinie psychiatrii lub wyznaczony przez niego specjalista psychiatra i odpowiednio psycholog, o którym mowa w ust. 4 pkt 2, w terminie nie dłuższym niż 30 dni — licząc od dnia otrzymania odwołania przez podmiot odwoławczy.

7. Lekarz lub psycholog, o których mowa w ust. 6, muszą posiadać kwalifikacje określone dla lekarzy i psychologów przeprowadzających badania zgodnie z przepisami rozporządzenia.

8. Do badań przeprowadzanych w trybie odwołania stosuje się przepisy rozporządzenia.

9. Orzeczenie lekarskie lub psychologiczne wydane w trybie odwołania jest ostateczne.

10. Wzory orzeczeń, o których mowa w ust. 9, stanowią załączniki nr 3 i 4 do rozporządzenia.

8 11. 1. Dokumentację dotyczącą badań lekarskich i psychologicznych oraz wydawanych orzeczeń przechowuje się przez okres 10 lat.

2. W sprawach dotyczących sposobu postępowania z dokumentacją, o której mowa w ust. 1, w zakresie nieuregulowanym rozporządzeniem stosuje się odpowiednio przepisy w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia, szczegółowych warunków jej udostępniania oraz w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania wydane na podstawie ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr91, poz. 408, z 1992 r. Nr 63, poz. 315, z 1994 r. Nr 121, poz. 591, z 1995 r. Nr 138, poz. 682, z 1996 r. Nr 24, poz. 110, z 1997 r. Nr 104, poz. 661, Nr 121, poz. 769 i Nr 158, poz. 1041, z 1998 r. Nr 106, poz. 668, Nr 117, poz. 756 i Nr 162,

, z 1999 r. Nr 28, poz. 255 i 256 i Nr 84,

, z 2000 r. Nr 3, poz. 28, Nr 12, poz. 136, Nr 43,

, Nr 84, poz. 948, Nr 114, poz. 1193 i Nr 120,

, z 2001 r. Nr5, poz. 45, Nr 88, poz. 961, Nr 100,

, Nr 111, poz. 1193, Nr 113, poz. 1207, Nr 126, poz. 1382, 1383 i 1384 i Nr 128, poz. 1407 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984) oraz ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza.

8 12. Ustala się następujące maksymalne stawki opłat za badania lekarskie i psychologiczne:

1) opłata za badanie psychiatryczne i psychologiczne, o których mowa w § 2i3:

a) badanie psychiatryczne 15%, b) badanie psychologiczne 15%;

2) opłata za badania w trybie odwoławczym, o których mowa w § 10:

a) badanie lekarskie 25%, b) badanie psychologiczne 25%

najniższego miesięcznego wynagrodzenia pracowników, określonego przez ministra właściwego do spraw pracy na podstawie art. 77* pkt 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy.

8 13. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Zdrowia: M. Łapiński

Nr 150 — 9795 — Poz. 1246

(Zatączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 sierpnia 2002 r. (poz. 1246)

Załącznik nr 1

WZÓR (pieczęć wydającego orzeczenie) ORZECZENIE LEKARSKIE … | PA

Zgodnie z § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 sierpnia 2002 r. w sprawie badań psychiatrycznych i psychologicznych osób ubiegających się lub posiadających prawo do wykonywania lub kierowania działalnością gospodarczą albo bezpośrednio zatrudnionych przy wytwarzaniu i obrocie materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym (Dz. U. Nr 150, poz. 1246) po przeprowadzeniu badania lekarskiego

stwierdzam:

| 021017 ud= | 0 WROCE nr PESEL …-- aaaaa nana nana aa aaaaanaaaaaaaaa

adres zamieszkania … anna anawa a apa aa za aaa zz R Ra Razz E EE aaa paz a Ea a aaa zapa zauwa aaa a az aazakaaaaazaazzkaE0a (miejscowość, ulica, nr domu)

U nie wykazuje zaburzeń psychicznych, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. Nr 111, poz. 535 z późn. zm.), które stanowiłyby przeszkodę w wykonywaniu działalności w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym, kierowaniu tą działalnością lub do zatrudnienia bezpośrednio przy produkcji i obrocie materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym.)

U wykazuje zaburzenia psychiczne, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. Nr 111, poz. 535 z późn. zm.), a tym samym nie posiada zdolności psychicznej do wykonywania dziatalności w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym, kierowania tą działalnością lub do zatrudnienia bezpośrednio przy produkcji i obrocie materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym.”

(miejscowość, data) (podpis i pieczęć lekarza)

Od niniejszego orzeczenia służy prawo odwołania się do …-...--e--ssse aaaaaaaaaeaaaaaaaaeekanaa

*) Właściwe zakreślić.

Nr 150 — 9796 — Poz. 1246

Załącznik nr 2 WZÓR (pieczęć wydającego orzeczenie) ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE … | EE

Zgodnie z § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 sierpnia 2002 r. w sprawie badań psychiatrycznych i psychologicznych osób ubiegających się lub posiadających prawo do wykonywania lub kierowania działalnością gospodarczą albo bezpośrednio zatrudnionych przy wytwarzaniu i obrocie materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym (Dz. U. Nr 150, poz. 1246), po przeprowadzeniu badania psychologicznego

stwierdzam:

| 021017 ud= | 0 WROCE nr PESEL …-- aaaaa nana nana aa aaaaanaaaaaaaaa

adres zamieszkania … anna anawa a apa aa za aaa zz R Ra Razz E EE aaa paz a Ea a aaa zapa zauwa aaa a az aazakaaaaazaazzkaE0a (miejscowość, ulica, nr domu)

U nie wykazuje zaburzeń funkcjonowania psychologicznego, a tym samym może wykonywać działalność gospodarczą w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymii, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym, kierować tą działalnością lub może być zatrudniony bezpośrednio przy produkcji i obrocie materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym. )

U wykazuje istotne zaburzenia funkcjonowania psychologicznego, a tym samym nie może wykonywać działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym, kierować tą działalnością i nie może

być zatrudniony bezpośrednio przy produkcji i obrocie materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym.

*) Właściwe zakreślić.

Nr 150 — 9797 — Poz. 1246

Załącznik nr 3

WZÓR

(pieczęć podmiotu odwoławczego wydającego orzeczenie)

ORZECZENIE LEKARSKIE … | PRE

Zgodnie z § 10 ust. 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 sierpnia 2002 r. w sprawie badań psychiatrycznych i psychologicznych osób ubiegających się lub posiadających prawo do wykonywania lub kierowania dziatalnością gospodarczą albo bezpośrednio zatrudnionych przy wytwarzaniu i obrocie materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym (Dz. U. Nr 150, poz. 1246), po przeprowadzeniu badania lekarskiego

stwierdzam:

| 021017 ud= | 0 WROCE nr PESEL …-- aaaaa nana nana aa aaaaanaaaaaaaaa

adres zamieszkania … anna anawa a apa aa za aaa zz R Ra Razz E EE aaa paz a Ea a aaa zapa zauwa aaa a az aazakaaaaazaazzkaE0a (miejscowość, ulica, nr domu)

U nie wykazuje zaburzeń psychicznych, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. Nr 111, poz. 535 z późn. zm.), które stanowiłyby przeszkodę w wykonywaniu działalności w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym, kierowaniu tą działalnością lub do zatrudnienia bezpośrednio przy produkcji i obrocie materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym. )

U wykazuje zaburzenia psychiczne, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. Nr 111, poz. 535 z późn. zm.), a tym samym nie posiada zdolności psychicznej do wykonywania dziatalności w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym, kierowania tą działalnością lub do zatrudnienia bezpośrednio przy produkcji i obrocie materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym.)

(miejscowość, data) (podpis i pieczęć lekarza)

Niniejsze orzeczenie jest ostateczne.

*) Właściwe zakreślić.

Nr 150 — 9798 — Poz. 1246

Załącznik nr 4

WZÓR

(pieczęć podmiotu odwoławczego wydającego orzeczenie)

ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE … | YE

(numer) (rok)

Zgodnie z § 10 ust. 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 sierpnia 2002 r. w sprawie badań psychiatrycznych i psychologicznych osób ubiegających się lub posiadających prawo do wykonywania lub kierowania działalnością gospodarczą albo bezpośrednio zatrudnionych przy wytwarzaniu i obrocie materiatami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym (Dz. U. Nr 150, poz. 1246), po przeprowadzeniu badania psychologicznego

stwierdzam: | 021017 ud= | 0 WROCE nr PESEL …-- aaaaa nana nana aa aaaaanaaaaaaaaa

adres zamieszkania … anna anawa a apa aa za aaa zz R Ra Razz E EE aaa paz a Ea a aaa zapa zauwa aaa a az aazakaaaaazaazzkaE0a (miejscowość, ulica, nr domu)

U nie wykazuje zaburzeń funkcjonowania psychologicznego, a tym samym może wykonywać działalność gospodarczą w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym, kierować tą działalnością lub może być zatrudniony bezpośrednio przy produkcji i obrocie materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym.)

U wykazuje istotne zaburzenia funkcjonowania psychologicznego, a tym samym nie może wykonywać działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym, kierować tą działalnością i nie może być zatrudniony bezpośrednio przy produkcji i obrocie materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym.

(miejscowość, data) (podpis i pieczęć psychologa)

Niniejsze orzeczenie jest ostateczne.

*) Właściwe zakreślić.