Rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 2 sierpnia 2002 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu wydawania pozwoleń oraz wzorów wniosków o wydanie pozwolenia na produkcję lub obrót z zagranicą substancją kontrolowaną.

Wzór wniosku o wydanie opinii o:

1) możliwości produkcji substancji kontrolowanej lub mieszaniny zawierającej substancję kontrolowaną, która ma być objęta wnioskiem o wydanie pozwolenia, określa załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) możliwości obrotu z zagranicą substancją kontrolowaną lub mieszaniną zawierającą substancję kontrolowaną, która ma być objęta wnioskiem o wydanie pozwolenia, określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

Wzór wniosku o wydanie pozwolenia na:

1) produkcję substancji kontrolowanej lub mieszaniny zawierającej substancję kontrolowaną określa załącznik nr 3 do rozporządzenia;

2) obrót z zagranicą substancją kontrolowaną lub mieszaniną zawierającą substancję kontrolowaną określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.

8 6. Rozporządzenie stosuje się do dnia uzyskania przez Rzeczpospolitą Polską członkostwa w Unii Europejskiej.

8 7. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Gospodarki: J. Piechota

Nr 134 — 8535 — Poz. 1129

Załączniki do rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 2 sierpnia 2002 r. (poz. 1129)

Załącznik nr 1

WZÓR WNIOSKU O WYDANIE OPINII DOTYCZĄCEJ MOŻLIWOŚCI PRODUKCJI SUBSTANCJI KONTROLOWANEJ LUB MIESZANINY ZAWIERAJĄCEJ SUBSTANCJĘ KONTROLOWANĄ

Wniosek o wydanie opinii dotyczącej możliwości produkcji substancji kontrolowanej lub mieszaniny zawierającej substancję kontrolowaną

Część wypełniana przez wyspecjalizowaną jednostkę upoważnioną przez ministra właściwego do spraw gospodarki, określoną w drodze obwieszczenia

Data wpłynięcia Wniosku Leeuw Data dostarczenia kompletu wymaganych dokumentów … Nazwisko i imię przyjmującego wniosek …u Podpis przyjmującego wniosek …e AGS NCW NN

Część wypełniana przez producenta substancji kontrolowanej lub mieszaniny zawierającej substancję kontrolowaną

Informacja o wnioskodawcy

I. Statystyczny numer identyfikacyjny wnioskodawcy … easy iiayi 2. - Numer identyfikacji podatkowej WNIOSKOdAWCY |... iii 3. Numer wpisu do rejestru przedsiębiorców lub w ewidencji działalności gospodarczej

4. Wnioskodawca (pełna nazwa z podaniem formy prawnej) … eee eye ia 5. Rodzaj i zakres wykonywanej działalności … aanita 6. Adres siedziby wnioskodawcy: ulica …e..es.eeuas asa aaeaasaaa NY… „, kod pocztowy …,

IW OWO EE, telefon … aaa 57 CHR

Informacja o substancji lub mieszaninie, której dotyczy wniosek, oraz warunkach produkcji

l. Rodzaj produkowanej substancji lub mieszaniny

Uwaga: Jeśli wniosek dotyczy substancji, podać nazwę chemiczną, wzór chemiczny, symbol PKWiU i nazwę handlową. Jeśli wniosek dotyczy mieszaniny, podać nazwę handlową mieszaniny i skład w procentach wagowych z dokładnością do 1%.

5

Ilość produkowanej substancji lub mieszaniny w kg

Ilość w kg i sposób wykorzystania substancji lub mieszaniny wyprodukowanej na podstawie pozwolenia uzyskanego w roku poprzedzającym rok, którego dotyczy wniosek

ISM

Nr 134 — 8536 — Poz. 1129

6. Przeznaczenie produkowanej substancji lub mieszaniny:

a) eksport (podać kraj docelowy)

b) sprzedaż na rynku krajowym (podać do jakich celów, nazwę i adres nabywcy)

c) zużycie do własnych celów (podać jakich)

7. Ilość substancji kontrolowanej, powstającej w procesie produkcji innej substancji jako produkt uboczny, która będzie zniszczona technologicznie

8. _ Warunki procesu niszczenia (podać zgodnie z obwieszczeniem Ministra Gospodarki z dnia 28 maja 2002 r. — M.P Nr 22, poz. 397)

9.

10.

Oświadczam, że dane i informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

pieczęć instytucji…

Nr 134 — 8537 — Poz. 1129

Załącznik nr 2

WZÓR WNIOSKU O WYDANIE OPINII DOTYCZĄCEJ MOŻLIWOŚCI DOKONANIA OBROTU Z ZAGRANICĄ SUBSTANCJĄ KONTROLOWANĄ LUB MIESZANINĄ ZAWIERAJĄCĄ SUBSTANCJĘ KONTROLOWANĄ

Wniosek o wydanie opinii dotyczącej możliwości przywozu/wywozu” substancji kontrolowanej lub mieszaniny zawierającej substancję kontrolowaną

Część wypełniana przez wyspecjalizowaną jednostkę upoważnioną przez ministra właściwego do spraw gospodarki, określoną w drodze obwieszczenia

Data wpłynięcia WNIOSKU Leese Data dostarczenia kompletu wymaganych dokumentów |... eee Nazwisko i imię przyjmującego WNIOSEK |... aoi Podpis przyjmującego WNIOSEK |... aussi

Część wypełniana przez importera/eksportera” substancji kontrolowanej lub mieszaniny zawierającej substancję kontrolowaną

Informacja o wnioskodawcy

1. Statystyczny numer identyfikacyjny WNIOSKOdAWCY... ewa eee

2. - Numer identyfikacji podatkowej Wnioskodawcy … waza

3. - Numer wpisu do rejestru przedsiębiorców lub w ewidencji działalności gospodarczej

4. Wnioskodawca (pełna nazwa z podaniem formy prawnej) |... uwaa

5. Rodzaj i zakres wykonywanej działalności … uses esa

6. Adres siedziby wnioskodawcy: ulica …e..eseesszesssss2:12 NY …, kod pocztowy …uee.e., MWEJSCOWOŚĆ zai, telefon … wi „MAKS aaa

Informacja o substancji/mieszaninie przywożonej z zagranicy/wywożonej za granicę)

Rodzaj substancji lub mieszaniny, której dotyczy wniosek

Uwaga: Jeśli wniosek dotyczy substancji, podać nazwę chemiczną, wzór chemiczny i nazwę handlową. Jeśli wniosek dotyczy mieszaniny, podać nazwę handlową mieszaniny, jej skład w procentach wagowych z dokładnością do 1%.

l. Kod PCN (Y znaków), pod jakim substancja lub mieszanina będzie przywożona z zagranicy/wywożona za UTC

2. Producent substancji lub mieszaniny (podać kraj, firmę i adres) 3. Sprzedający (kraj/firma/adres) w przypadku gdy wniosek dotyczy przywozu

Nr 134 — 8538 — Poz. 1129

5. Ilość substancji lub mieszaniny (w kg), której dotyczy WNIOSEK …

6. Zapotrzebowanie w danym roku (w | CZW Ilość zaimportowana do dnia złożenia wniosku w danym roku (w KG”)

7. Rodzaj, pojemność (w kg) oraz sposób oznakowania pojemników. w jakich substancja lub mieszanina będzie: przywożona/wywożona' CE pania aaaaciiinea MA GAZYNOWANA.. een

8. Przeznaczenie substancji lub mieszaniny. której dotyczy wniosek (jeżeli użytkownik stosuje substancję lub mieszaninę do różnych celów, należy wymienić wszystkie cele łącznie z ilością substancji lub.:. 2).3 mieszaniny używaną do danego celu)”

9. Pochodzenie substancji lub mieszaniny (z produkcji/z odzysku)”

10. Nazwa i adres podmiotu, który dokonał regeneracji UE

II. Zawartość substancji kontrolowanej w regeneracie (w %) (podać z dokładnością do dziesiętnych części yf J J 5 p A | LOSU U NADE

Uwaga: Jeżeli przywożona substancja lub mieszanina pochodzi z odzysku, przy składaniu wniosku należy przedstawić właściwy dokument określony w rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 25 kwietnia 2002 r. w sprawie określenia wzorów dokumentów wymaganych przy przywozie substancji kontrolowanych pochodzących z odzysku (Dz. U. Nr 66, poz. 602).

12. Ilość (w kg) i sposób wykorzystania substancji lub mieszaniny pochodzących z poprzednich dostaw:

Ilość (w kg) zakupiona w roku poprzedzającym rok, którego dotyczy Wniosek …uee. ei Ilość (w kg) wykorzystana w roku poprzedzającym rok, którego dotyczy wniosek Szczególowy sposób wykorzystania substancji lub mieszaniny w roku poprzedzającym rok, którego dotyczy NCSE ANON Działania podjęte przez użytkowników substancji lub mieszaniny objętej dostawą większą niż 100 kg. mające na celu sukcesywną eliminację stosowania tej substancji lub mieszaniny *

Oświadczam. że dane i informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

pOdpis-------weue aan eeainicni0 2 pieczęć instytucji …2.222224122241122.

V Niepotrzebne skreślić. % Wypelnić, jeśli wniosek dotyczy przywozu.

Nr 134 — 8539 — Poz. 1129

9 Dołączyć odpowiednie oświadczenia:

wszystkich użytkowników substancji przywożonych odrębnie lub w mieszaninach. zawartych w załącznikach nr 1, 2 i 4 do ustawy i przeznaczonych do wykorzystania w celach określonych w art. 14 ust. 2i 3 oraz art. 17 ust. 6 ustawyo postępowaniu z substancjami zubożającymi warstwę

ozonową, wszystkich użytkowników substancji przywożonych odrębnie lub w mieszaninach. zawartych w

załącznikach nr 3 i 5 do ustawy o postępowaniu z substancjami zubożającymi warstwę ozonową i przeznaczonych do wykorzystania w celach określonych w art. 13 ust. 2 pkt 1-4 tej ustawy,

pozostałych użytkowników substancji przywożonych odrębnie lub w mieszaninach. zawartych w załącznikach nr 3 i 5 do ustawy i przeznaczonych do wykorzystania w innych celach w ilości

większej niż 100 kg. W oświadczeniach określić zakres użytkowania substancji lub mieszaniny, podając szczegółowy opis

zastosowania. 9 Wypełnić, jeśli substancja pochodzi z odzysku i została poddana regeneracji.

5 Dołączyć odpowiednie oświadczenia użytkowników,

Nr 134 — 8540 — Poz. 1129

Załącznik nr 3

WZÓR WNIOSKU O WYDANIE POZWOLENIA NA PRODUKCJĘ SUBSTANCJI KONTROLOWANEJ LUB MIESZANINY ZAWIERAJĄCEJ SUBSTANCJĘ KONTROLOWANĄ

Wniosek o wydanie pozwolenia na produkcję substancji kontrolowanej lub mieszaniny zawierającej substancję kontrolowaną

miejsce na znaczki skarbowe

wypelnić pismem maszynowym

Data wpływu …eeeeaeaasa aaa.

Minister Gospodarki

Numer ewidencji …

Wniosek przyjął …1:.1::11221--.

Wniosek przekazano do …

Wypełnia wnioskodawca

l. Statystyczny numer identyfikacyjny wnioskodawcy...-.

2. Numer identyfikacji podatkowej wnioskodawcy …--. aaiiiziacić

3. Numer wpisu do rejestru przedsiębiorców lub w ewidencji dzialalności gospodarczej

4. Wnioskodawca (pełna nazwa z podaniem formy prawnej) …u eee

5. Rodzaj i zakres wykonywanej działalności …u eee

6. Adres siedziby wnioskodawcy: Ulica |... uazie NT…, kod pocztowy …, OSOWO, telefon... FAKS aa

7. Rodzaj substancji lub mieszaniny, której dotyczy WNIOSEK |...

9, Ilość substancji kontrolowanej lub mieszaniny, której dotyczy WNIOSEK …eu- uuu. 10. Przeznaczenie substancji kontrolowanej lub mieszaniny, której dotyczy wniosek

12. Informacja o sposobie wykorzystania wcześniej udzielonych pozwoleń 13. Wnioskowany termin ważności pozwolenia …u. eesti

14. Imię i nazwisko osoby. która mogłaby udzielić dodatkowych informacji

Nr 134 — 8541 — Poz. 1129

Do wniosku należy dołączyć opinię wydaną przez wyspecjalizowaną jednostkę upoważnioną przez ministra właściwego do spraw gospodarki, określoną w drodze obwieszczenia.

Oświadczam, że dane i informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

(podpis i pieczęć osoby upoważnionej a oraz pieczęć firmowa)

(data wystawienia wniosku)

Nr 134 — 8542 — Poz. 1129

Załącznik nr 4

WZÓR WNIOSKU O WYDANIE POZWOLENIA NA OBRÓT Z ZAGRANICĄ SUBSTANCJĄ KONTROLOWANĄ LUB MIESZANINĄ ZAWIERAJĄCĄ SUBSTANCJĘ KONTROLOWANĄ

Wniosek

.. z z_1..... o wydanie pozwolenia na przywóz/wywóz” substancji kontrolowanej lub mieszaniny zawierającej substancję kontrolowaną

miejsce na znaczki skarbowe

wypełnić pismem maszynowym

MG Minister Gospodarki FORMULARZ Data wpływu …- P/W. „. Numer ewidencji …u.euu2e.21221- Wniosek przyjął …eueusuaaesaaseaeea Wniosek przekazano do … Wypelnia wnioskodawca l. Statystyczny numer identyfikacyjny WnIOSkOdAWCy awe eee awe 2. Numer identyfikacji podatkowej wnioskodawcy … eee 3. Numer wpisu do rejestru przedsiębiorców lub w ewidencji działalności gospodarczej 4. Wnioskodawca (pełna nazwa z podaniem formy prawnej) …-..- uuu each 5. Rodzaj i zakres wykonywanej działalności |... Adres siedziby wnioskodawcy: ulica …eeaaezeaa aaa NI … „kod pocztowy …u.eeueeueeeeaao aaa., MIEJSCOWOŚĆ a yna i, telefon … aaa 5 FAKS aaa

7. Określenie substancji lub mieszaniny. której ma dotyczyć pozwolenie”

| z.. |. Kod PCN Nazwa chemiczna Nazwa handlowa Cena Wnioskowana | Wnioskowana (9 znaków) | substancji lub skład substancji lub | jednostkowa ilość wartość chemiczny mieszaniny mieszaniny | | 1—

| m

Nr 134 — 8543 — Poz. 1129

8. Nazwa kontrahenta zagranicznego … zazna 9. - Adres kontrahenta zagranicznego … 10. Kraj pochodzenia substancji lub mieszaniny i nazwa producenta (jeśli jest różny od kontrahenta

ZAGANICZNEgO)?) aaa 11. Kraj przeznaczenia substancji lub mieszaniny i nazwa producenta” 12. Kraj ZAKUPU” aaa 13. - Numer kontraktu 14. Waluta kontraktu 15. Termin dostawy według kontraktu … zza zaneta 16. Warunki płatności... ena ananasa aaa z nz aaaai aaa 17. Wnioskowany termin ważności pozwolenia …--e- eee wawa eee 18. Imię i nazwisko osoby, która mogłaby udzielić dodatkowych informacji

Do wniosku należy dołączyć opinię o możliwości obrotu z zagranicą substancją

z

ubożającą warstwę ozonową lub mieszaniną zawierającą substancję zubożającą

warstwę ozonową, wydaną przez wyspecjalizowaną jednostkę upoważnioną przez ministra właściwego do spraw gospodarki określoną w drodze obwieszczenia.

Oświadczam, że dane i informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

(data wystawienia wniosku) (podpis i pieczęć osoby upoważnionej oraz pieczęć firmowa)

D Niepotrzebne skreślić.

2) Wniosek powinien zawierać nazwę towaru i odpowiednie oznaczenia kodowe według kodu PCN. zgodnie z załącznikami do obwieszczenia Ministra Gospodarki z dnia 28 maja 2002 r. w sprawie szczegółowego wykazu kodów taryfy celnej dla substancji kontrolowanych i zawierających je mieszanin (M.P. Nr 22, poz. 395).

3) Dotyczy przywozu.

4) Dotyczy wywozu.