Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób.

Nr 132

1121

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

z dnia 1 sierpnia 2002 r.

w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób.

Na podstawie art. 237 § 4 pkt 1 Kodeksu pracy zarządza się, co następuje:

8 1. Rozporządzenie określa:

1)sposób dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób;

2)sposób prowadzenia rejestrów chorób zawodowych, w tym wzory dokumentów stosowanych w postępowaniu dotyczącym tych chorób;

3) dane objęte rejestrem chorób zawodowych.

8 2. 1. Dokumentacja medyczna dotycząca chorób zawodowych obejmuje:

1) dokumentację indywidualną, którą stanowi karta badania w związku z chorobą zawodową;

2) dokumentację zbiorczą, którą stanowi księga podejrzeń oraz rozpoznań chorób zawodowych.

2. Karta badania w związku z chorobą zawodową zawiera:

1) dane identyfikacyjne jednostki orzeczniczej (nazwa, adres, numer identyfikacyjny REGON);

2) dane identyfikacyjne osoby badanej (imię i nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, numer ewidencyjny PESEL);

3) dane identyfikacyjne podmiotu kierującego na badanie (nazwa, adres);

4) dane o zatrudnieniu osoby badanej (nazwa pracodawcy, adres, numer identyfikacyjny REGON) lub informacje o pobieraniu emerytury lub renty albo pozostawaniu bez pracy;

5) dane dotyczące zatrudnienia, z którym wiąże się podejrzenie powstania choroby zawodowej (nazwa pracodawcy, adres, numer identyfikacyjny REGON), oraz informacje o narażeniu zawodowym w okresie tego zatrudnienia;

6) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;

7) wyniki konsultacji i badań diagnostycznych;

8)treść orzeczenia lekarskiego, w tym orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej lub o braku podstaw do jej rozpoznania;

9) podpis lekarza wykonującego badanie i pieczęć dokumentującą posiadanie specjalizacji lekarskiej niezbędnej do wykonywania orzecznictwa w zakresie chorób zawodowych, określonej w odrębnych przepisach.

3. Prowadzenie, przechowywanie i udostępnianie kart badań w związku z chorobą zawodową określają przepisy w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania.

4. Dane umieszczane w księdze podejrzeń oraz rozpoznań chorób zawodowych oraz sposób jej prowadzenia i przechowywania określają przepisy w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej stużby medycyny pracy oraz sposobu jej prowadzenia i przechowywania.

8 3. Określa się wzory formularzy stosowanych w postępowaniu dotyczącym zgłaszania, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz zawiadamiania o skutkach choroby zawodowej:

1) wzór zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) wzór skierowania na badania w celu rozpoznania choroby zawodowej, stosowany w przypadku skierowania wydawanego przez lekarza lub lekarza stomatologa, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) wzór skierowania na badania w celu rozpoznania choroby zawodowej, stosowany w przypadku skierowania wydawanego przez państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia;

4) wzór karty oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia;

5) wzór orzeczenia lekarskiego o rozpoznaniu choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia;

6) wzór orzeczenia lekarskiego o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 6 do rozporządzenia;

7) wzór decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 7 do rozporządzenia;

8) wzór decyzji o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 8 do rozporządzenia;

9) wzór karty stwierdzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 9 do rozporządzenia;

Nr 132

10) wzór zawiadomienia o skutkach choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 10 do rozporządzenia.

8 4. 1. Informacje gromadzone na kartach stwierdzenia choroby zawodowej oraz w zawiadomieniach o skutkach choroby zawodowej są gromadzone w formie rejestrów chorób zawodowych i rejestrów skutków chorób zawodowych.

2. Rejestry chorób zawodowych i rejestry skutków tych chorób prowadzone przez państwowych inspektorów sanitarnych zawierają dane o pracownikach lub byłych pracownikach zatrudnionych przez pracodawców prowadzących działalność na obszarze objętym zakresem ich działania.

3. Rejestry chorób zawodowych i rejestry skutków tych chorób prowadzone przez Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera w Łodzi zawierają dane o pracownikach lub bytych pracownikach zatrudnionych na terenie Rzeczypospolitej Polskiej.

4. Do rejestrów, o których mowa w ust. 1—3, mają zastosowanie przepisy o ochronie danych osobowych.

8 5. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Zdrowia: M. Łapiński

Nr 132

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2002 r. (poz. 1121)

Załącznik nr 1

WZÓR

Pieczęć zgłaszającego podejrzenie choroby zawodowej

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny” Okręgowy Inspektor Pracy”)

Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej

Imię i nazwisko …-.-eseseoeowos osnowowy anawa zaawana data urodzenia …21:12..110.-1-1-. Adres zamieszkania …-..---...uee owo earn aw aaa awa oaza waza aaara aaa aaatnania numer ewidencyjny PESEL … Aktualne zatrudnienie (nazwa pracodawcy, adres, numer identyfikacyjny REGON”... enea aaaaeaaaeazaaa

…00000000000000000000000000000000000000400000000000000004000000000004000000000000000000000000040000000000000020000000000000000000000000000000000000000000004000000000404000000000000000000000030

rencista - emeryt - bezrobotny”

Miejsce zatrudnienia, w którym wystąpiło zagrożenie będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej (pełna nazwa pracodawcy - zakładu pracy, adres, numer identyfikacyjny REGON)

Imię i nazwisko osoby zgłaszającej podejrzenie choroby zawodowej

*) Niepotrzebne skreślić.

Nr 132 — 8365 — Poz. 1121

Załącznik nr 2

WZÓR

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej

albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub

indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską albo pieczęć

grupowej praktykilekarskiej | aware anow wa (nazwa i adres jednostki orzeczniczej)

SKIEROWANIE NA BADANIA W CELU ROZPOZNANIA CHOROBY ZAWODOWEJ

Zgłaszam podejrzenie choroby zawodowej i proszę o przeprowadzenie badań w celu rozpoznania choroby zawodowej u osoby: 1. Imięi nazwisko 2. Data urodzenia

Aktualna sytuacja zawodowa : pracownik/ emeryt/ rencista/ bezrobotny 6. Aktualny zakład pracy (dotyczy pracownika): | SZ BAZ OEI

bój

Okresy zatrudnienia | Stanowisko Charakterystyka narażenia Dane o narażeniu od - do pracy Pracodawca (zakład pracy) (czynniki (wyniki pomiarów) szkodliwe/uciążliwe

8. _ Dane dotyczące zatrudnienia, z którym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej: Pełna nazwa pracodawcy/zakładu pracy... esa eos anawa maa zada

Numer identyfikacyjny REGON: —… 9. Stanowisko pracy, wydział, oddział: …

(podpis i pieczęć lekarza) Załączniki: 1. Dokumentacja badań profilaktycznych” 2. Wyniki badań dodatkowych 3. Wyniki konsultacji specjalistycznych *

Otrzymują do wiadomości (bez załączników): 1. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitamy w _…

2. Okręgowy Inspektor Pracy W ...-.-111-2121-121-12

". Niepotrzebne skreślić. *©)_W przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wypełnić na podstawie informacji uzyskanych od osoby, której dotyczy postępowanie w sprawie choroby zawodowej.

Nr 132 — 8366 — Poz. 1121

Załącznik nr 3

WZÓR

Pieczęć państwowego powiatowego inspektora sanitarnego | aaaaaaananaannanaaaaaa nach

(nazwa i adres jednostki orzeczniczej)

SKIEROWANIE NA BADANIA W CELU ROZPOZNANIA CHOROBY ZAWODOWEJ Na podstawie przesłanego zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej proszę o przeprowadzenie badań w celu

rozpoznania choroby zawodowej u osoby:

| B WCZECYA ZO <A 2. Data urodzenia …eaaasaasasaaeaoono ona eaeeosa

3. Miejsce zamieszkania …eseseuoeaow ooo oa aaa ooo aaaaaoenonaenać 4. Numer ewidencyjny PESEL <…-.-.-111111...

5. Aktualna sytuacja zawodowa:

pracownik / emeryt / rencista / bezrobotny ”

6. Aktualny zakład pracy(dotyczy pracownika): | 22 WCT OR NOOS COM CY NZ CO) RR PCCSJĘŻ) <CG0 5 -12 AE

7. Wywiad zawodowy: *”

Okresy Charakterystyka Dane o narażeniu zatrudnienia Stanowisko pracy Pracodawca narażenia (wyniki (zakład pracy) (czynniki pomiarów)

8. Dane dotyczące zatrudnienia, z którym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej: Pełna nazwa pracodawcy/zakładu pracy: …2..2.2e- some esse een owane owa ata aaa ya t zona azazna00a

Numer identyfikacyjny REGON: …-.-- eee eeeoeaeaeowoa aaaazazazazazaazaa ez 9. Stanowisko pracy, wydział, oddział: …-.----- etat azaaczyacea

podpis i pieczęć państwowego powiatowego inspektora sanitarnego

Otrzymują do wiadomości: 1. Okręgowy Inspektor Pracy W …1.1-111112-1. 2. Osoba zgłaszająca podejrzenie choroby zawodowej "| Niepotrzebne skreślić. *©)_W przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wypełnić na podstawie informacji uzyskanych od osoby, której dotyczy postępowanie w sprawie choroby zawodowej.

Nr 132 — 8367 — Poz. 1121 Załącznik nr 4 WZÓR

KARTA OCENY NARAŻENIA ZAWODOWEGO W ZWIĄZKU Z PODEJRZENIEM CHOROBY ZAWODOWEJ

Postępowanie przeprowadzone w dniu … r. w związku ze zgłoszeniem podejrzenia choroby zawodowej: I. Imię i nazwisko pacjenta 2. Data urodzenia …-...1:.11-11... 3. Numer ewidencyjny PESEL …eueseenasazaeazacaenowaz. 4. Miejsce zamieszkania: …-.. aanita aaa aezaznica

5. Aktualna sytuacja zawodowa: , pracownik / emeryt / rencista / bezrobotny )

6. Aktualny zakład pracy: Pełna nazwa: …- owane zaa aaaatzaznaznezaaeznzniie

Numer identyfikacyjny REGON: …-.-e-- seen aaa aan a a ena ba zaenakea Adres zakładu pracy: …2.ee- wawa eo anawa aaa oai wawoweo see

7. Postępowanie dotyczy choroby zawodowej: pełna nazwa (wg wykazu chorób zawodowych): eee. azotan aaa an wa Numer według wykazu chorób zawodowych: mowa aaa azasnaca 8. Kto zgłosił podejrzenie choroby zawodowej: …-e- eaten ana

9. Wywiad zawodowy”

Okresy Charakterystyka Dane o narażeniu zatrudnienia Stanowisko pracy Pracodawca narażenia (wyniki (zakład pracy) (czynniki pomiarów) szkodliwe/uciążliwe

10. Dane dotyczące zatrudnienia, z którym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej: Pełna nazwa pracodawcy (zakładu pracy): …2e.- emo aaa a na na oa

Numer identyfikacyjny REGON: -…e-eeee esse wana za rza 11. Stanowisko pracy, wydział, oddział: …-...2-4-- owania annanaca

12. Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych czynności):

13. Czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej:

nazwa czynnika (CZYNNIKÓW): |... owo woo aaa awanse azasa nia wyniki pomiarów w okresie zatrudnienia pracownika oraz ich natężenie (największe i najmniejsze - z datą pomiarów lub najczęściej stwierdzane; jeżeli podejrzenie dotyczy choroby wywołanej czynnikami biologicznymi lub uczulającymi - należy podać dane, o których mowa w § 2 ust. 3 pkt 2 i 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach — Dz. U. Nr 132, poz. 1115):

Nr 132 — 8368 — Poz. 1121

14. Sposób wykonywania pracy *

15.

18.

19.

**)

a) rodzaj, zakres i stopień obciążenia czynnościami, które mogły powodować nadmierne obciążenie: (uwzględnić odpowiednio: układ ruchu, obwodowy układ nerwowy (pnie nerwów), narząd głosu - podać w formie opisu)

b) chronometraż czynności powodujących _ nadmierne obciążenie _ określonego układu/narządu organizmu ludzkiego:

c) pozycja ciała podczas wykonywania ww. CZYNNOŚCI: eee use saa a aaa waza aaa ata aazziaziazi wine d) czy stanowisko pracy było dostosowane pod względem ergonomicznym do wykonywania

A CARCZA 20 (STY OE EEC e) organizacja pracy (zmianowość, przerwy W pracy): ue eeeeeeeaw sawannie waza aaa aaaaan an aca0

Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby PONY

. Opis środków profilaktycznych podejmowanych w zakładzie pracy w związku z narażeniem

ZAWOdOWYM: weed zaa aaazezzizna

„ Czy w zakładzie pracy były przeprowadzane kontrole warunków pracy? …ee.eezeseoeesasaoanzaazaanannaene

kto przeprowadzał (PIP, PIS)? : … | SC ZIE charakterystyka wydanych decyzji: 2... wawa na aaaaan az aea0

Czy pracownik wykonywał pracę w narażeniu na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej w innym miejscu pracy, niż przedstawione w pkt 10? jeśli tak, jakie to były miejsca pracy (powtórzyć charakterystykę z pkt 10-18 na odrębnym formularzu)

Podsumowanie postępowania: (czy zdaniem osoby przeprowadzającej postępowanie można uznać, że warunki pracy (narażenie zawodowe) stwarzały możliwość powstania choroby zawodowej)

czytelny podpis i pieczęć osoby przeprowadzającej postępowanie

J Niepotrzebne skreślić. *) W przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wypełnić na podstawie informacji uzyskanych od osoby, której dotyczy postępowanie w sprawie choroby zawodowej. "©. Wypełnić w przypadku, gdy podejrzenie dotyczy choroby wywołanej sposobem wykonywania pracy.

Nr 132 — 8369 — Poz. 1121

Załącznik nr 5 WZÓR

Pieczęć jednostki orzeczniczej

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny

Orzeczenie lekarskie nr … o rozpoznaniu choroby zawodowej

| ii CE EG CA 2 ©) COON Data urodzenia …:12--11121--11-

RE Numer ewidencyjny PESEL…---,.esneosuornasnasnaw.

Miejsce zamieszkania | …ewssasseae noowe wwo wawa aware taaa td

220200000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000020000000000000000000000000000000000000000000000000400000000040000000000000000000000000000000000000040000000000000000000000000000000000

Miejsce zatrudnienia, w którym wystąpiło narażenie zawodowe stanowiące przyczynę zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej (pełna nazwa pracodawcy/zakładu pracy, adres, numer identyfikacyjny REGON) …e.-esme-eeeseensenae oaza oraz eaoz aaa azaza az ea atanawe

Nr 132 — 8370 — Poz. 1121

Pozycja w wykazie chorób zawodowych …12111111112-1. określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (Dz. U. Nr 132, poz. 1115).

Podpis i pieczęć lekarza

Pouczenie:

1. Od orzeczenia lekarskiego przysługuje prawo złożenia wniosku o przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego w jednostce badawczo-rozwojowej w dziedzinie medycyny pracy, a w przypadku dotyczącym choroby zakaźnej — w katedrze, poradni lub klinice chorób zakaźnych i inwazyjnych akademii medycznej, a w odniesieniu do gruźlicy — także w jednostce badawczo-rozwojowej prowadzącej rozpoznanie i leczenie gruźlicy. Wniosek o przeprowadzenie ponownego badania składa się w terminie 14 dni od dnia doręczenia orzeczenia lekarskiego za pośrednictwem jednostki, w której wydano orzeczenie lekarskie. ” 2. Orzeczenie jest ostateczne. ”

Y Niepotrzebne skreślić.

Nr 132 — 8371 — Poz. 1121

Załącznik nr 6 WZÓR Pieczęć jednostki orzeczniczej

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny

Orzeczenie lekarskie nr … o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej

Miejsce zatrudnienia, w którym wystąpiło narażenie zawodowe stanowiące przyczynę zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej (pełna nazwa pracodawcy - zakładu pracy, adres, numer identyfikacyjny REGON)

2.2.0000000000000000000000000000002000000000000000000000000000002000000000000000000000000000000000040000000000000020000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000020000000000000000000

2..0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000070000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000009900000030000000000000

2.22000000000000000000000000020000004000000000000700000000000000000000000000000000000000000000000400000000000000000000000002000000000020000000000000000000000000000000000000000000000200000000000000000000000000000000 …20000000000000000000000000400004000000200000000000000000000000000000004000000000000000000000000400000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000200000000000000000000000000000000000000000000 …2000000000000000000000000000000000000400000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000040000000000000000000040000000000000000000200700000000000000000000020200000000000000000000000000000000

..2…000000000000000000000000000000000000000000000000000000400002200000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000020000000000000000000000000

...2000000000000000000000000000000000000000000000000000000000700000000000000000000000000000000000000000000000002000000000000000009000000000000000000000000000000000000000000000000000200000090007000000000000000000000 ..20200000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000034000000000000000007000000000000000000000000000000000000000000000000300000000030000000000000 …220000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000002000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000030000000000000000045000000000000000000000000000000000000000

222.000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000002000000000000000000000000000000200000000000000000000000000000000

...2.04000000000000000000000000000004000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000004000002000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 ..220.000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000440000000000000000000000000000000000000000000000000400000000000000 …00000000000000000000000000000400000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000007000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 …000000000000000000000000000400000000040000000002000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000090

…2..0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000400000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

Nr 132 — 8372 — Poz. 1121

t aa NN RM patentowa taazuna niy aaa oeaan cenna wanie RAA R pana RZE ROEE nazwane ace oae dnia ROR RA RM RA RR wooden een aero akara 0000000000 0400 y taaa uuu RE EE RZE taaa zato aaa OO atu. RE „ RE NE panna „ pe O aaa ta wata tara rawa RAE R anawa Z R RA A a aa Aaa aaa aorta riaaatta wta rreuu: RR A OO aaa wana artaatt wta teae AE RE RA RE RE RA RE A EE „ RZA ate OOO aaa zaa rawaaatarztartunaŁaa poaaazoccnwwa ata aaa ara taaa area a ate aaa tauaLawadaa paanance RR RZE RA RA RZE RE paoranee RR peace nto anaaa ZE „d ata oraz rara aaa waza tazawaa aint A ora a zaa ata ta rand aaaedee RE aard rara rawa ata area zadbana A peta oaza zaw aanita A A RE A awatar „. A teatrowi aa ragazza taaa aard RZA EA RZ a ooo aaa aannkkaa aaa RE RR A RR RAE RAA AE ORA RE RAA RE aaa a RE para Data … RAE RR Podpis i pieczęć lekarza Pouczenie:

1. Od orzeczenia lekarskiego przysługuje prawo złożenia wniosku o przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego w jednostce badawczo-rozwojowej w dziedzinie medycyny pracy, a w przypadku dotyczącym choroby zakaźnej — w katedrze, poradni lub klinice chorób zakaźnych i inwazyjnych akademii medycznej, a w odniesieniu do gruźlicy — także w jednostce badawczo-rozwojowej prowadzącej rozpoznanie i leczenie gruźlicy. Wniosek o przeprowadzenie ponownego badania składa się

w terminie 14 dni od dnia doręczenia orzeczenia lekarskiego za pośrednictwem jednostki, w której sformułowano orzeczenie lekarskie” 2. Orzeczenie jest ostateczne. ”

Y. Niepotrzebne skreślić.

Nr 132 — 8373 — Poz. 1121

Załącznik nr 7 WZÓR

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny

DECYZJA NR… o stwierdzeniu choroby zawodowej

Na podstawie art. 104 § 1 i 2 Kpa i art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 1998r. Nr 90, poz. 575, Nr 106, poz. 668 i Nr 117, poz. 756, z 1999 r. Nr 70, poz. 778, z 2000 r. Nr 12, poz. 136 i Nr 120, poz. 1268, z 2001 r. Nr 11, poz. 84, Nr 29, poz. 320, Nr 42, poz. 473, Nr 63, poz. 634, Nr 125, poz. 1367, Nr 126, poz. 1382 i Nr 128, poz. 1407i 1408 oraz z 2002 r. Nr37, poz. 329 i Nr 74, poz. 676) po rozpoznaniu zgłoszenia choroby zawodowej

u

Panaf/i…2220000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000o000o00ooaeo too ooacotoO OWO

stwierdzam chorobę zawodową

(pełna nazwa choroby)

2.20000000000000000000000000000000200000000000000090000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000070000000000000000000000000000000000000000000000

wymienioną w poz. … wykazu chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania

i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach ( Dz. U. Nr 132, poz. 1115)

UZASADNIENIE

zamieszkałego(ej) W …--eeeeeeeeoewow aoc oraw rowe eee aero tara

numer ewidencyjny PESEL =…-1----e--eeoneoneeeeaenoreoceooceocese zatrudnionego(ej) (nazwa i adres pracodawcy zatrudniającego pracownika w warunkach, które uznano za przyczynę choroby PZA U)

..2020000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000007000000000000000000000000000000000000000000000000000900000000000000000000000000

2.20000000000000000000000000 2222000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000004000000000000

..2.200000000000000004000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000400000000000000000000000000000000000000000000

2.2.2.2.00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000200000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000004000000000000009000900

Nr 132 — 8374 — Poz. 1121

0000000 00a 000 awa 00 00 000 00a aaa 0000000000 0000 00000000 00000 00 000 00 aa aw owa 000000000 0 0000000 00000 000 00000000 00 00 000 000000000 0000 ooo ooo ooo ooo ooce .222000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000004000000000 …200000000000000000000000000000000000000000000000000000 mma 00000 0000000 0000000000000000000000000.00000000000000000.0000000.00000.0000000000.00.00000.000000.000000000000000000000.000060.0000000000.00000000000 000 000000 0000500000 oo oo soooco …00000000000000000000000000000000.0000000000000000000000000000.0000.000000000000.000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000090000, 00 00000000000.00000000000000.0.00.0000.00.000000000000.00.00.00000000000.000000000000000.0000000000.000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000050, …00000000000000000000000000000000000000000000.00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000004000000000000000000000 …0000000000000000000.00.0000.000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000400000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000900 …20000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000300000000000000009000 .2.22000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000004000000000 ...2.200000040000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 ...0200000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000040 22420000000000000000000000007000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000i ..22000000000000000000000002002000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000900000000000000900000000400000000000000000000000 2.00000000000000000000000000000004000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000004000000000000000000000000000000000900000 22420000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000004000000000000000000000000000000 4.00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000004000000000000

.22220000020000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

Pouczenie: Od decyzji państwowego powiatowego inspektora sanitarnego przysługuje odwołanie do państwowego wojewódzkiego inspektora

sanitarnego. Odwołanie składa się za pośrednictwem państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, który wydał decyzję, w

terminie 14 dni od dnia jej otrzymania.

Podpis i pieczęć okrągła państwowego powiatowego inspektora sanitarnego

Otrzymują do wiadomości:

1) pracodawca lub pracodawcy zatrudniający pracownika w narażeniu zawodowym, które mogło spowodować skutki zdrowotne uzasadniające postępowanie w sprawie rozpoznania i stwierdzenia choroby zawodowej,

2) jednostka orzecznicza, w której sformułowano orzeczenie lekarskie o rozpoznaniu choroby zawodowej,

3) właściwy inspektor pracy.

Nr 132 — 8375 — Poz. 1121 Załącznik nr 8 WZÓR

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny

DECYZJA NR…

o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej

..222220001000000000000000000000000000000

Na podstawie art. 104 § 1 i 2 Kpa i art, 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitamej (Dz. U. z 1998r. Nr 90, poz. 575, Nr 106, poz. 668 i Nr 117, poz. 756, z 1999 r. Nr 70, poz. 778, z 2000 r. Nr 12, poz. 136 i Nr 120, poz. 1268, z 2001 r. Nr 11, poz. 84, Nr 29, poz. 320, Nr 42, poz. 473, Nr 63, poz. 634, Nr 125, poz. 1367, Nr 126, poz. 1382 i Nr 128, poz. 1407 i 1408 oraz z 2002 r. Nr 37, poz. 329 i Nr 74, poz. 676) po rozpoznaniu zgłoszenia choroby zawodowej

u Pana/i..22222020000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000400000000000000000000000000000000000400000000000000000000900090

nie stwierdzam choroby zawodowej

(pełna nazwa choroby, w stosunku do której prowadzono postępowanie)…2-.-.s-ss-eseeoeeore oe nza ena zazn arwenn award AA OOOO wymienionej w poz. … wykazu chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania

i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach ( Dz. U. Nr 132, poz. 1115)

UZASADNIENIE Na podstawie orzeczenia lekarskiego nr … o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, wystawionego przez (nazwa jednostki orzeczniczej)…--.-------o-mesnmornmorrenoneanmo | otrzymanego w dniu …-.----e----1+e1-.- dotyczącego (imię i nazwisko) …-..---.----e-e--ee-ee-morreoreea nora ea owane aaa oe AAAA AAA urodzonego(ej) (miejsce i data urodzenia) …-s-e-e-eaonoseo eo aoawoawo oo rea aero aaa ewa awa aaa owe enea ank zamieszkałego(ej) W -..-..e-ea-eeeomoeue nowo owo aaa onet odnowa aaa naa AAA numer ewidencyjny PESEL …--e--esasneeseeoaeeeorecanoarocenocaoaraocewc zatrudnionego(ej) (nazwa i adres pracodaWcy) …-..----ueasesoeeaow aero n aw araeao aw ao e oo ta a ea r ka a o ae o aa era o rena eezaaaaee

22000000000000000000 ..2020000000000400000000000000000000000000000000000004000000000000000000000000090000000000004000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000900000000000000000000000000000000097000000000000

.2%02000000000000000000000200 22..0.00000004000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000020700000000000000000000000000000000000000090000000090000004000000800

222200000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000040000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

...22030000000 ..2000020000000000000000000000000000002000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

..2000000000000000 .24.220200000000040000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000050000000000000

Nr 132 — 8376 —

Podpis i pieczęć okrągła państwowego powiatowego inspektora sanitarnego

Pouczenie: Od decyzji państwowego powiatowego inspektora sanitarnego przysługuje odwołanie do państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego. Odwołanie składa się za pośrednictwem państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, który wydał decyzję, w

terminie 14 dni od dnia jej otrzymania.

Otrzymują do wiadomości:

1) pracodawca lub pracodawcy zatrudniający pracownika w narażeniu zawodowym, które mogło spowodować skutki zdrowotne uzasadniające postępowanie w sprawie rozpoznania i stwierdzenia choroby zawodowej,

2) jednostka orzecznicza, w której sformułowano orzeczenie lekarskie o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej,

3) właściwy inspektor pracy.

Nr 132 — 8377 — Poz. 1121

Załącznik nr 9 WZÓR

Nazwa i adres powiatowej stacji „Centralny Rejestr Chorób

sanitarno-epidemiologicznej KARTA STWIERDZENIA Zawodowych,

CHOROBY ZAWODOWEJ Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr, med. J. Nofera w Łodzi Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny

Numer identyfikacyjny Numer decyzji o stwierdzeniu choroby Przed wypełnieniem zawodowej przeczytać objaśnienia REGON pracodawcy na odwrocie

NIE WYPEŁNIAĆ

| ERA adres chorego numer ewidencyjny PESEL | 5.[ | TILTTTITTTI

NYC nazwa pracodawcy, u którego powstała choroba zawodowa 7. [LLL] | CE 7a. L_] tak [1] nie numer klasyfikacji PKD zatrudnienie na podstawie stosunku pracy | 7a. [_J 7b. [J Tb. tak nie [__ |] roklikwidacji …emeeesnman» czy aktualnie zakład pracy funkcjonuje 8. TL]

zawód, stanowisko pracy, rodzaj wykonywanych czynności (PO o [[ LJ czynnik, który wywołał chorobę zawodową | ( 10a] |] liczba lat i kalendarzowy okres /okresy/ narażenia na ten czynnik © 1w[__[_ |] pozostałe czynniki, które miały udział w powstaniu choroby zawodowej 5 A m[_[ |] zawód i miejsce pracy osoby przeprowadzającej ocenę narażenia zawodowego | ZOE 12.[_] data oceny warunków pracy NONE Ba[T LLL] pełna nazwa choroby zawodowej A 4.[_[] numer pozycji wykazu chorób zawodowych

| |

nazwa jednostki orzeczniczej, która rozpoznała chorobę data rozpoznania choroby zawodowej

| O | AC

w przypadku pośmiertnego rozpoznania choroby, podać data decyzji o stwierdzeniu choroby

datę zgonu chorego zawodowej

pieczęć i podpis

państwowego powiatowego inspektora sanitarnego

Nr 132 — 8378 —

OBJAŚNIENIA do wypełniania karty stwierdzenia choroby zawodowej

Uwagi ogólne:

1.

Formularz karty stwierdzenia choroby zawodowej należy wypełnić pismem maszynowym i po sprawdzeniu przesłać na adres Centralnego Rejestru Chorób Zawodowych, Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera (ul. Św. Teresy 8, 90-950 Łódź, skr. poczt. 199) oraz do właściwego państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego niezwłocznie po uprawomocnieniu się decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej. Wypełnione druki powinny być przesyłane w dwóch kopertach — wewnętrznej zaklejonej z dopiskiem "zastrzeżone” oraz zewnętrznej odpowiednio zaadresowanej.

W pole oznaczone "Numer identyfikacyjny — REGON pracodawcy" należy wpisać dziewięciocyfrowy identyfikator REGON zakładu pracy. W przypadku gdy chorobę stwierdzono u rolnika indywidualnego, należy w tym polu wpisać

<zolnik indywidualny”.

„ W pole oznaczone "Numer decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej” należy wpisać kolejny numer decyzji o

i stwierdzeniu choroby zawodowej wydanej w danym roku kalendarzowym.

Uwagi szczegółowe:

pkt 2 wpisać kod - M (mężczyzna) lub K (kobieta)

pkt 6 wpisać pełną nazwę pracodawcy (nie stosować skrótów), w którego zakładzie stwierdzono chorobę pkt 7 wpisać 4-żyftowy symbol kłasyfikacji działalności według Polskiej Klasyfikacji Działalności, nadany

pracodawcy przez właściwy urząd statystyczny

pkt 7a zaznaczyć właściwą odpowiedź; przez osoby zatrudnione rozumie się osoby wykonujące pracę na

podstawie umowy o pracę, powołania, mianowania lub wyboru; pozostałe osoby to pracodawcy i pracujący na własny rachunek — właściciele i współwłaściciele, osoby wykonujące pracę nakładczą, agenci, członkowie spółek produkcji rolniczej, duchowni (definicja według Głównego Urzędu

Statystycznego)

pkt 9 wpisać zawód i stanowisko pracy chorego, na którym występujące czynniki szkodliwe wywołały

stwierdzoną chorobę zawodową, lub wymienić rodzaj pracy i sposób jej wykonywania, jeżeli były one powodem powstania choroby zawodowej

pkt 10-- 10b w przypadku kilku czynników, podać nazwę głównego wraz z okresami narażenia, np. tlenek węgla, 1dzień

(1992 r.), lub pył węgła kamiennego o zawartości SIOą - 5%, okresy narażenia: 1968-1976; 1980-1991; pozostałe czynniki, które wywołały chorobę zawodową, należy tylko wymienić; nazwy czynnika/ów podać zgodnie z obowiązującym nazewnictwem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 228 § 3 Kodeksu pracy; nie używać ogólnikowych określeń typu "farby", "rozpuszczalniki", "pyły"

pkt1l,12 _ ocenę warunków pracy przeprowadza się po zgłoszeniu podejrzenia choroby zawodowej; wpisać zawód i

miejsce pracy osoby, która przeprowadzała ocenę warunków pracy w zakładzie, np. instruktor higieny PSSE, lekarz medycyny pracy, mgr inż. WSSE, oraz datę przeprowadzenia tej oceny; w przypadku nieprzeprowadzenia oceny wpisać "oceny warunków pracy nie przeprowadzono"

pkt 13 wpisać pełną nazwę stwierdzonej choroby zawodowej, uwzględniając jej postać lub stopień zaawansowania; nie używać ogólnikowych określeń typu "choroba skóry", "choroba narządu głosu”, "choroba nowotworowa"; wpisać numer choroby według obowiązującego wykazu chorób zawodowych

pkt 14 wpisać nazwę jednostki orzeczniczej, która rozpoznała chorobę zawodową.

Nr 132 — 8379 — Poz. 1121

Załącznik nr 10

WZÓR

Adresat: ZAWIADOMIENIE O SKUTKACH | |) Centralny Rejestr Chorób CHOROBY ZAWODOWEJ Nazwa i adres pracodawcy, w którego nagodowy Instytut zakładzie pracy stwierdzono chorobę Medycyny Iracy | zawodową im. prof. dr. med. J. Nofera w Łodzi

Numer decyzji o stwierdzeniu choroby 2) Państw Wojewódzki owy Wojewódzki

zawodowej LTTETJ |preswiamy Numer identyfikacyjny —

REGON pracodawcy Przed wypełnieniem przeczytać objaśnienie na odwrocie

Data decyzji o stwierdzeniu choroby Wysłać bez pisma przewodniego

zawodowej

NIE WYPEŁNIAĆ

pełne rozpoznanie choroby zawodowej

- pozycja w wykazie chorób zawodowych …-..----e-----e-eeeneeeoe2e 6. Orzeczono czasową niezdolność do pracy: 4. NIE/TAK* na ile dni …

1. Orzeczono okresową niezdolność do pracy z powodu choroby/czasowo przeniesiono na inne stanowisko pracy/: NIE/TAK* na ile dni …

8. Stwierdzono stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu

NIE/TAK* w wysokości …-..-1-.--2-110-- % 8a. Wypłacono jednorazowe odszkodowanie:

NIE/TAK* 8b. Przyznano świadczenia wyrównawcze z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego chorobą zawodową

NIE/TAK* 9. Przyznano rentę z tytułu częściowej/całkowitej” niezdolności do pracy spowodowanej skutkami choroby zawodowej NIE/TAK* 9a. Przyznano rentę szkoleniową NIE/TAK*, na OkrES …-.e-.--.--e-o»-so» miesięcy 9b. Przyznano rentę okresową NIE/TAK*, na OKrES …22.0-1002-. miesięcy 9c. Przyznano rentę stałą NIE/TAK* 10. Stwierdzenie choroby zawodowej dotyczy emeryta/rencisty/ bezrobotnego... * NIE/TAK* data podpis

* Niepotrzebne skreślić.

Nr 132 — 8380 — Poz. 1121

OBJAŚNIENIA do wypełniania zawiadomienia o skutkach choroby zawodowej

Uwagi ogólne:

1. Zawiadomienie wypełnia pracodawca zatrudniający pracownika, u którego stwierdzono chorobę zawodową po jego przystąpieniu do pracy lub po przyznaniu renty z tytułu niezdolności do pracy.

2. Formularz zawiadomienia należy wypełnić pismem maszynowym i po sprawdzeniu przesłać do państwowego inspektora sanitarnego wydającego decyzję w I instancji oraz do Zakładu Epidemiologii Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera w Łodzi, ul. Św. Teresy 8, 90-950 Łódź, skr. poczt. 199.

3. Pracodawca nie wypełnia prawego marginesu zawiadomienia; jest to miejsce na kod i w związku z tym nie należy dokonywać na marginesie żadnych zapisów.

4. W pole oznaczone "Numer identyfikacyjny - REGON pracodawcy" należy wpisać dziewięciocyfrowy numer identyfikacyjny REGON pracodawcy, który należy uzyskać podczas oceny warunków pracy przeprowadzonej u pracodawcy.

5. W pole oznaczone "Numer decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej" należy wpisać kolejny numer decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej w danym roku kalendarzowym.

6. W pole oznaczone "województwo" wpisać nazwę województwa, na terenie którego powstała choroba zawodowa.

7. W pole oznaczone "data decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej" wpisać datę wydania decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej.

Uwagi szczegółowe:

pkt 5 Wpisać pełne rozpoznanie choroby zawodowej zgodnie z brzmieniem podanym w decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej.

pkt 6 Wpisać liczbę dni niezdolności do pracy w związku z chorobą zawodową.

pkt 7 Wpisać liczbę dni okresowej niezdolności do pracy z powodu choroby lub przeniesienia na inne stanowisko pracy.

pkt 8 Wpisać procent uszczerbku na zdrowiu orzeczony przez lekarza orzecznika ZUS.

pkt 8a Wpisać wysokość jednorazowego odszkodowania wypłaconego w związku ze stwierdzeniem choroby zawodowej.

pkt8b _ Zaznaczyć,czy przyznano świadczenia wyrównawcze w związku ze stwierdzeniem choroby zawodowej.

pkt 9, 9a-c Zaznaczyć, czy pracownikowi przyznano rentę z tytułu choroby zawodowej i podać, czy jest to renta z tytułu częściowej, czy całkowitej niezdolności do pracy oraz na jaki okres została przyznana.

Egzemplarze bieżące oraz archiwalne można nabywać: — w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 694-67-00, 694-60-96 — na podstawie nadestanego zamówienia (wytącznie sprzedaż wysytkowa); — w punktach sprzedaży Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego w Warszawie (sprzedaż wyłącznie za gotówkę) — ul. Powsińska 69/71, tel. 694-62-96 — al. Szucha 2/4, tel. 629-61-73 (od 1997 r.)

Reklamacje z powodu niedoręczenia poszczególnych numerów zgłaszać należy na piśmie do Wydziału Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, do 15 dni po otrzymaniu następnego kolejnego numeru

O wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratora prosimy niezwłocznie informować na piśmie Wydziat Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

i Monitor Polski dostępne są w Internecie pod adresem www.gpkprm.gov.pl

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów DU 0132 2002 wyd.00 Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej oraz Dziennika Urzędowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, AI. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Wydział Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 694-67-50, 694-67-52, 694-64-77; fax 694-62-06, 694-64-77 Bezpłatna infolinia: 0-800-287-581 www.gpkprm.gov.pl e-mail: dziustQgpkprm.gov.pl 900248'378952 > Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 512/W/C/2002 ISSN 0867-3411 Cena brutto 4,30 zł