Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 sierpnia 2001 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania.

1. Dokumentacja indywidualna dzieli się na dokumentację indywidualną wewnętrzną przeznaczoną na potrzeby zakładu oraz dokumentację indywidualną zewnętrzną przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych w zakładzie.

2. Dokumentacją indywidualną wewnętrzną są w szczególności: historia zdrowia i choroby oraz historia choroby.

3. Dokumentacją indywidualną zewnętrzną są w szczególności: skierowania do szpitala, innego zakładu lub innej osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych poza zakładem, a także inne skierowania na badania diagnostyczne i konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, karta przebiegu ciąży oraz karty informacyjne z leczenia szpitalnego.

4. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej lub załącza jej kopie.

85. 1. Dokumentację należy prowadzić czytelnie.

2. Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając koniec każdego wpisu, i opatruje podpisem osoby je sporządzającej, z podaniem danych ją identyfikujących.

3. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli zostat dokonany błędnie, należy go skreślić oraz opatrzyć datą skreślenia i podpisem osoby dokonującej skreślenia.

4. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.

8 6. 1. Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:

1) dane identyfikujące zakład:

a) nazwę zakładu i jego siedzibę,

b) adres zakładu,

c) numer REGON,

2) dane identyfikujące pacjenta:

a) nazwisko i imię (imiona),

b) datę urodzenia,

c) oznaczenie płci,

d) adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu,

e) numer PESEL — jeżeli został nadany, a w przypadku noworodka — numer PESEL matki,

3) dane identyfikujące lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych oraz lekarza kierującego: a) nazwisko i imię, b) tytuł zawodowy, c) uzyskane specjalizacje, d) numer prawa wykonywania zawodu, e) podpis lekarza, 4) datę dokonania wpisu,

5) istotne informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego, uzyskane w toku badania lub konsultacji, w szczególności:

a) opis wykonywanych czynności lekarskich lub pielęgniarskich,

b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,

c) zalecenia,

d) informacje o wydanych orzeczeniach lub zaświadczeniach lekarskich,

6) informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych oraz inne informacje wynikające z odrębnych przepisów.

2. Każdy z dokumentów, będący częścią dokumentacji, musi umożliwiać identyfikację pacjenta, którego dotyczy, oraz osoby sporządzającej dokument, a także być opatrzony datą jego sporządzenia.

3. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia „NN”, z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości.

4. Do prowadzonej dokumentacji wewnętrznej wiącza się kopie przedstawionych przez pacjenta dokumentów medycznych lub odnotowuje się zawarte w nich informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.

5. Dokument włączony do dokumentacji wewnętrznej nie może być z niej usunięty.

Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera numer kolejny wpisu, dane wymienione w § 6 ust. 1 pkt 2, 3 Iit. a) i pkt 4 oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, zwięzłe informacje medyczne dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych.

8 8. Dokumentację podpisuje uprawniony pracownik zakładu zgodnie z uprawnieniami zawodowymi i ustalonym w zakładzie zakresem czynności.

1. W razie podjęcia decyzji o wykonaniu sekcji zwłok, historię choroby po wypełnieniu części dotyczącej wypisu przekazuje się lekarzowi mającemu wykonać sekcję.

2. Lekarz wykonujący sekcję zwłok wystawia w dwóch egzemplarzach protokół badania sekcyjnego z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym. Jeden egzemplarz protokołu badania sekcyjnego pozostaje u lekarza wykonującego sekcję.

3. Historię choroby wraz z oryginałem protokołu badania sekcyjnego przekazuje się lekarzowi prowadzącemu lub wyznaczonemu przez ordynatora, który porównuje rozpoznanie kliniczne i epikryzę z rozpoznaniem anatomopatologicznym. W razie rozbieżności między rozpoznaniem klinicznym i rozpoznaniem anatomopatologicznym, lekarz dokonuje zwięzłej oceny przyczyn rozbieżności oraz ustala ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań.

4. Lekarz prowadzący lub wyznaczony przez ordynatora przedstawia zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do akceptacji i podpisu ordynatorowi oddziału.

8 19. 1. Zakończoną historię choroby przekazuje się do komórki dokumentacji chorych i statystyki medycznej lub innej pełniącej tę funkcję.

2. Komórka, o której mowa w ust. 1, po sprawdzeniu kompletności historii choroby, przekazuje historię choroby do archiwum szpitala.

Nr 88

8 20. Księga gtówna przyjęć i wypisów opatrzona jest danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, oraz numerem księgi i zawiera:

1) numer kolejny pacjenta w księdze,

2) datę przyjęcia pacjenta — ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym,

3) dane identyfikujące pacjenta,

4) kody identyfikacyjne oddziałów, na których pacjent przebywał, ustalone na podstawie odrębnych przepisów,

5) dane odnoszące się do przedmiotów przekazanych do depozytu i numer kwitu depozytowego,

6) rozpoznanie wstępne, 7) rozpoznanie przy wypisie,

8) rodzaj leczenia, w tym istotne badania diagnostyczne i wszystkie zabiegi operacyjne,

9) datę wypisu, a w razie zgonu pacjenta adnotację o wydaniu karty zgonu,

10) adnotację o miejscu, dokąd pacjent został wypisany,

11)adnotacje o okolicznościach, o których mowa w art. 23 ust. 1 ustawy,

12) przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych, określonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych,

13) informację o ewentualnym pobraniu opłat za leczenie, 14) dane identyfikujące lekarza wypisującego.

8 21. 1. Księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych wykonywanych w izbie przyjęć, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w 8 6 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, oraz numerem księgi, zawiera:

1) numer kolejny pacjenta w księdze,

2) datę, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym zgłoszenia się pacjenta do izby przyjęć,

3) datę, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala,

4) dane identyfikujące pacjenta,

5) dane identyfikujące lekarza kierującego i rozpoznanie ustalone przez tego lekarza lub adnotację o braku skierowania,

6) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badań diagnostycznych,

7) ustalone rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,

8) udzielone świadczenia zdrowotne,

9) adnotacje o podjętych czynnościach, o których mowa w art. 21 ust. 2 ustawy,

10) adnotację o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzoną jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego,

11) powód odmowy przyjęcia,

12) adnotację o miejscu, dokąd pacjent został skierowany,

13) dane identyfikujące lekarza i jego podpis.

2. W przypadku odmowy przyjęcia do szpitala, pacjent otrzymuje pisemną informację o rozpoznaniu choroby, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, zastosowanym postępowaniu lekarskim oraz ewentualnych zaleceniach.

8 22. Księga oczekujących na przyjęcie do szpitala opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, zawiera:

1) numer kolejny pacjenta w księdze,

2) datę zgłoszenia pacjenta,

3) dane identyfikujące pacjenta,

4) dane identyfikujące lekarza lub zakład kierujący, 5) rozpoznanie lekarza kierującego,

6) ustaloną datę planowego przyjęcia oraz nazwę oddziału.

8 23. Księga porad ambulatoryjnych wykonywanych w poradni szpitala, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, zawiera:

1) numer kolejny wpisu, 2) datę zgłoszenia się pacjenta, 3) dane identyfikujące pacjenta,

4) dane identyfikujące osobę udzielającą świadczenia zdrowotnego,

5) rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego.

8 24. Księga chorych oddziału lub równorzędnej komórki organizacyjnej, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwą oddziatu albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, oraz numerem księgi, zawiera:

1) numer kolejny pacjenta w księdze,

2) datę przyjęcia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym,

3) numer księgi głównej przyjęć i wypisów i numerkolejny pacjenta w księdze głównej przyjęć i wypi- SÓW,

4) dane identyfikujące pacjenta,

5) dane identyfikujące lekarza prowadzącego,

6) datę i godzinę wypisu, przeniesienia na inny oddział albo zgonu pacjenta,

7) rozpoznanie wstępne,

8) rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o wystawieniu aktu zgonu,

Nr 88

9) adnotację o miejscu, dokąd pacjent został wypisany, 10) dane identyfikujące lekarza wypisującego.

8 25. Księga raportów lekarskich opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwą oddziału albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, zawiera:

1) numer kolejny wpisu, 2) datę sporządzenia raportu,

3) treść raportu uwzględniającą w szczególności: opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania,

4) dane identyfikujące lekarza dokonującego wpisu oraz jego podpis.

8 26. Księga raportów pielęgniarskich opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w 86 ust. 1 pkt 1, nazwą oddziału albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, zawiera:

1) numer kolejny wpisu, 2) datę sporządzenia raportu,

3) treść raportu uwzględniającą w szczególności: opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania,

4) dane identyfikujące pielęgniarkę lub położną dokonującą wpisu oraz jej podpis.

8 27. Księga zabiegów komórki organizacyjnej szpitala opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, zawiera:

1) numer kolejny pacjenta w księdze,

2) datę wykonania zabiegu,

3) dane identyfikujące pacjenta,

4) dane identyfikujące lekarza zlecającego zabieg, a w przypadku gdy zlecającym jest inny zakład, także dane identyfikujące ten zakład,

5) adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu,

6) dane identyfikujące lekarza lub inną osobę uprawnioną do udzielania świadczeń zdrowotnych i jej podpis.

8 28. Księga bloku lub sali operacyjnej oraz księga sali porodowej, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, zawiera:

1) numer kolejny pacjenta w księdze, 2) dane identyfikujące pacjenta,

3) kod identyfikacyjny oddziatu, na którym pacjent przebywał,

4) rozpoznanie przedoperacyjne i dane identyfikujące lekarza kierującego na zabieg operacyjny, a jeżeli kierującym jest inny zakład, także dane identyfikujące ten zakład,

5) dane identyfikujące lekarza kwalifikującego pacjenta do zabiegu operacyjnego,

6) datę, godzinę i minutę, w systemie 24-godzinnym, rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu operacyjnego,

7) adnotacje o rodzaju i przebiegu zabiegu operacyjnego,

8) szczegółowy opis zabiegu, operacji albo porodu wraz z rozpoznaniem, podpisany odpowiednio przez osobę wykonującą zabieg, operację albo odbierającą poród,

9) zlecone badania diagnostyczne,

10) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i jego szczegółowy opis podpisany przez lekarza anestezjologa,

11) dane identyfikujące osób wchodzących odpowiednio w skład zespołu operacyjnego, zespołu zabiegowego, zespołu anestezjologicznego lub zespołu porodowego oraz ich podpisy z wyszczególnieniem osoby wykonującej operację, zabieg lub odbierającej poród oraz ich podpisy.

8 29. Księga pracowni diagnostycznej, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w §6 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, zawiera:

1) numer kolejny pacjenta w księdze, 2) datę wpisu i datę wykonania badania, 3) dane identyfikujące pacjenta,

4) kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej, zlecającej badanie, a jeżeli zlecającym jest inny zakład, także dane identyfikujące ten zakład,

5) dane identyfikujące lekarza zlecającego badanie, 6) adnotację o rodzaju i wyniku badania, 7) dane identyfikujące osoby wykonującej badanie.

8 30. Przepisy niniejszego rozdziału stosuje się odpowiednio do dokumentacji prowadzonej w zakładach prowadzących lecznictwo uzdrowiskowe.

1. Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana w zakładzie, w którym została sporządzona.

2. Dokumentacja zewnętrzna, w postaci zleceń lub skierowań, pozostaje w zakładzie, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.

8 46. Kierownik zakładu jest odpowiedzialny za stworzenie warunków organizacyjnych i technicznych przechowywania dokumentacji zapewniających jej poufność, zabezpieczających przed dostępem osób nieupoważnionych, zniszczeniem lub zgubieniem oraz umożliwiających jej wykorzystanie bez zbędnej zwtoki.

8 47. Sposób i miejsce przechowywania bieżącej dokumentacji wewnętrznej określają kierownicy poszczególnych komórek organizacyjnych w porozumieniu z kierownikiem zakładu.

8 48. Zakończoną dokumentację indywidualną wewnętrzną oraz zakończoną dokumentację zbiorczą wewnętrzną przechowuje archiwum zakładu.

Archiwum posiada odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem i dostępem osób trzecich.

8 50. 1. Dokumentacja przechowywana w archiwum jest skatalogowana w szpitalu — na podstawie numeru księgi głównej przyjęć i wypisów, a w przychodni — na podstawie numeru kartoteki pacjentów.

2. Kartoteka pacjentów jest prowadzona w układzie alfabetycznym, terytorialnym lub chronologicznym według daty urodzenia pacjenta.

8 51. 1. Archiwalna dokumentacja zakładu, z zastrzeżeniem ust. 2, jest przechowywana przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.

2. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna, w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon.

3. Zdjęcia rentgenowskie, przechowywane poza dokumentacją indywidualną wewnętrzną, są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie.

4. Skierowania na badania lub zlecenia lekarza są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym zrealizowano świadczenie będące przedmiotem skierowania lub zlecenia.

5. Po upływie okresów wymienionych w ust. 1—4 archiwalna dokumentacja, z zastrzeżeniem przepisów o archiwach państwowych, zostaje zniszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

Nr 88

6. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna, przewidziana do zniszczenia, może zostać wydana na wniosek: pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego, a w razie śmierci pacjenta — osoby przez niego upoważnionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, za pokwitowaniem, o czym zakład obowiązany jest poinformować pacjenta albo te osoby.

8 52. 1. Wrazie likwidacji zakładu dokumentacja archiwalna jest, z zastrzeżeniem ust. 2, przekazywana do archiwum zakładu lub innego podmiotu wskazanego w rejestrze prowadzonym odpowiednio przez ministra właściwego do spraw zdrowia albo wojewodę.

2. Jeżeli zadania zlikwidowanego zakładu przejmuje inny zakład, zakład ten przejmuje dokumentację bieżącą i archiwalną zakładu zlikwidowanego.

1. Udostępnienie dokumentacji wewnętrznej pacjenta na zewnątrz zakładu organom i podmiotom

uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów następuje, z zastrzeżeniem ust. 2, na podstawie decyzji kierownika zakładu.

2. Jeżeli dokumentacja wewnętrzna pacjenta jest niezbędna do zapewnienia dalszego leczenia, a zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić pacjenta na szkodę na zdrowiu, decyzję o udostępnieniu dokumentacji na zewnątrz innym zakładom lub lekarzowi może podjąć ordynator oddziatu, lekarz prowadzący lub inny lekarz sprawujący opiekę nad pacjentem.

3. Udostępnienie dokumentacji na zewnątrz zakładu następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych, za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli udostępnia się oryginał dokumentacji.

4. Dokumentację udostępnia się na zewnątrz zakładu w formie kopii, wyciągów bądź odpisów, chyba że uprawniony organ żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.

5. W razie wydania oryginałów dokumentacji należy pozostawić kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji, chyba że zwtoka w jej wydaniu mogłaby narazić pacjenta na szkodę.

6. Koszty udostępnienia dokumentacji organom lub podmiotom, o których mowa w ust. 1, ponoszą te organy lub podmioty.

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Zdrowia: G. Opala

i Monitor Polski dostępne są w Internecie pod adresem www.gpkprm.gov.pl

Wydawca: Kancelari ezesa Rady Ministrów Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej i Dziennika Urzędowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, ul. Bagatela 14, 00-585 Warszawa, tel. 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Wydział Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 694-67-50, 694-67-52; fax 694-62-06

Bezpłatna infolinia: 0-800-287-581 www.gpkprm.gov.pl e-mail: dziustQ©gpkprm.gov.pl

2001 8'>

JJ | 5.900248'02044

Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 477/W/C/2001

ISSN 0867-3411

Cena brutto 7,50 zł