Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 30 maja 2001 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

W rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. Nr 65, poz. 742) wprowadza się następujące zmiany:

1) w § 1 w ust. 2 po wyrazach „zasiłku macierzyńskiego” dodaje się przecinek oraz wyrazy „zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego”;

2) § 8 otrzymuje brzmienie:

„8 8. Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku porodowego ubezpieczonej lub matce dziecka, która nie spełnia warunków do otrzymania zasiłku porodowego, jeżeli warunki te spełnia ojciec dziecka, jest skrócony odpis aktu urodzenia dziecka oraz oświadczenie o nieotrzymaniu zasitku z innego tytułu. W oświadczeniu tym należy także podać dane identyfikacyjne ubezpieczonej (matki dziecka): numer ewidencyjny PESEL nadany przez ministra właściwego do spraw administracji publicznej, numer identyfikacji podatkowej NIP. W razie gdy ubezpieczona (matka dziecka) nie posiada numeru PESEL i NIP albo jednego z nich, w oświadczeniu należy podać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.”;

3) § 10 otrzymuje brzmienie: „8 10. Przyznanie i wypłata zasiłku porodowego

z tytułu przyjęcia dziecka na wychowanie następuje na podstawie:

1) zaświadczenia sądu opiekuńczego o wystąpieniu do sądu: — o przysposobienie dziecka, — o przyjęcie dziecka na wychowanie,

— o przyjęcie dziecka na wychowanie w ramach rodziny zastępczej zawierającego informację o dacie urodzenia dziecka, 2) oświadczenia, o którym mowa w §8.';

4) w § 11 wyrazy „wyciąg z aktu zgonu” zastępuje się wyrazami „skrócony odpis aktu zgonu”;

5) § 16 otrzymuje brzmienie:

„3 16. Przyznanie i wypłata zasiłku macierzyńskiego ztytułu przyjęcia dziecka na wychowanie następuje na podstawie dowodów określonych w § 10. W razie wypłaty zasiłku macierzyńskiego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych wymagane jest dodatkowo zaświadczenie pracodawcy o okresie udzielonego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego.”;

6) w § 17 skreśla się wyrazy „i § 12 ust. 1 pkt 1” i dodaje zdanie drugie w brzmieniu: „Datę urodzenia dziecka dokumentuje się skróconym odpisem aktu urodzenia dziecka.”;

7) 8 18 otrzymuje brzmienie:

„3 18. Przyznanie i wypłata zasiłku opiekuńczego następuje po złożeniu przez ubezpieczonego wniosku według wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do rozporządzenia.";

8) w § 20 w pkt 3 w lit. a) wyraz „pracownika” zastępuje się wyrazem „ubezpieczonego”;

9) w § 21 wyraz „pracownik” zastępuje się wyrazem „ubezpieczony”;

10) załączniki nr 1—5 do rozporządzenia otrzymują brzmienie określone w załącznikach nr 1—5 do niniejszego rozporządzenia.

8 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Pracy i Polityki Społecznej: L. Komotowski

Nr 64 — 4660 — Poz. 653

Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Spotecznej z dnia 30 maja 2001 r. (poz. 653)

Załącznik nr 1

WZÓR (pieczęć płatnika składek) Numer NUSP"” NIP płatnika sktadek") REGON płatnika sktadek

1 [TL LT TT fo fx] IT TT TT I LT TT TT I

PESEL płatnika składek Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu

Przed wypetnieniem prosimy zapoznać się z pouczeniem.

ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

LHL-LIU PE (nazwisko i imię ubezpieczonego) pz ECY4 CUG) ORA (adres zamieszkania) PESEL NIP 2)

Seria i numer dowodu osobistego albo paszportu

a) jest zatrudniony(a) od dnia …-eeeeeeeae ooo eee waaaaaaaaeeena w wymiarze czasu pracy …--… b) zatrudnienie ustało z dniem …---- anna znana waza aaa a aaa a aaa a kaza aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa c) posiada 30-dniowy okres nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, jeżeli nie, prosimy podać okres(y) poprzedniego ubezpieczenia chorobowego (patrz: pouczenie) …---------es-sseee awe a aaa zaa a aa

2. Niezdolność do pracy powstała z powodu choroby żawodowej — wypadku przy pracy — wypadku w drodze do pracy lub z pracy”). Decyzja — protokół — karta wypadku?) nr … z dnia …euuaaa azaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

3. W okresie choroby, sprawowania opieki lub urlopu macierzyńskiego korzysta z urlopu bezpłatnego, wychowawczego, przebywa w areszcie tymczasowym lub odbywa karę pozbawienia wolności — jeżeli tak, to podać okres(y)

kod literowy kod literowy … kod literowy

(podać dzień, miesiąc i rok)

5. Wypłacono zasiłek chorobowy (podać okresy zliczane do jednego okresu zasiłkowego)”':

kod literowy kod literowy … kod literowy

(podać dzień, miesiąc i rok) 6. Zaświadczenie lekarskie …---------eeeoe one awa a waza aa ane0a wpłynęło do płatnika składek w dniu

(podać dzień, miesiąc i rok)

7. Liczba ubezpieczonych zgłaszanych przez płatnika składek do ubezpieczenia chorobowego”! …-.-11111121211111121111111111

1 Należy wpisać numery NUSP i NIP. W razie braku numeru NUSP należy wpisać numery NIP i REGON, a jeżeli płatnikowi sktadek nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego albo paszportu.

2) W razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL i NIP albo jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

3) Niepotrzebne skreślić.

4) Jeżeli w poprzednim roku kalendarzowym wypłacone było wynagrodzenie za okres wliczany do jednego okresu zasitkowego, należy podać również okresy wypłaty wynagrodzenia z poprzedniego roku.

5) W przypadku przekazywania do ZUS wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego należy podać okresy wypłaty odpowiednio świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego.

6) Podaje się liczbę ubezpieczonych według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku, a jeżeli płatnik składek nie zgtaszat na ten dzień nikogo do ubezpieczenia chorobowego — według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonał takiego zgłoszenia.

ZUS Z-3

Nr 64 — 4661 — Poz. 653

Informacja o podstawie wymiaru zasiłku Uwaga:

W tabeli w części dotyczącej kwot stanowiących podstawę wymiaru należy podać kwoty przychodu stanowiącego podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, bez pomniejszania o kwoty potrąconych składek. Pomniejszenia tego dokona ZUS, obliczając podstawę wymiaru zasiłku. W poniższych tabelach należy wykazać wyłącznie składniki wynagrodzenia uwzględniane przy obliczaniu podstawy wymiaru zasiłku. W tabeli zamieszczonej w pkt 8 należy wykazywać wynagrodzenie za okres 6 lub 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. Przypadki, w których podstawę wymiaru ustala się z 12 miesięcy, określa rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 sierpnia 1999 r. w sprawie określenia przypadków, w których za podstawę wymiaru zasiłku chorobowego przyjmuje się wynagrodzenie z 12 miesięcy kalendarzowych (Dz. U. Nr 70, poz. 790).

Nie należy wykazywać sktadników, które zgodnie z przepisami płacowymi nie ulegają pomniejszeniu za okres pobierania zasiłku.

8. Informacja o składnikach za okresy miesięczne:

Wynagrodze- w dzenie miesi nie zasadnicze ynagrodzenie miesięczne

i inne składniki zmienne brutto

state miesięcz- % składki ne w pełnej potrągowysokości nej określonej w umowie

o pracę brutto

Przyczyna nieprzepracowania catego był obowią- miesiąca") zany przeprazasadnicze i in-| premie i inne ne składniki | składniki przyjpomniejszane mowane proporcjonal- | w kwocie faki tycznej

9. Premie i składniki za okresy kwartalne”:

Dni, | © Dni, które pracownik: | | © Dni, które pracownik: | % składki Kwartał Kwota PSN był obowiązany potrąconej?)

przepracował przepracować

Nr 64 — 4662 — Poz. 653

10. Składniki roczne?!:

Dni, | Dni, które pracownik: | | Dni, które pracownik: | Kwota - byt obowiązany % składki przepracował przepracować potrąconej”)

11. Sktadniki wynagrodzenia za inne okresy”):

Dni, | Dni,które pracownik: | | Dni,które pracownik: | Okres Kwota rzepracował był obowiązany % składki przep A potrąconej”)

12. Czy zawarta jest z pracownikiem po dniu 13 stycznia 2000 r. umowa zlecenia, o dzieło lub inna umowa (patrz: pouczenie), czy przystuguje pracownikowi składnik wynagrodzenia przyznany do określonego terminu? Jeżeli tak, należy podać datę, do której składnik przystuguje, albo datę, do której zawarta jest umowa zlecenia (lub inna), oraz kwotę wynagrodzenia za poszczególne miesiące:

13. Uwagi:

(data, podpis, pieczątka i nr telefonu upoważnionego pracownika)

1 W przypadku gdy pracownik korzysta z urlopu wypoczynkowego, nie należy traktować tego okresu jako usprawiedliwionej nieobecności powodującej konieczność uzupełniania wynagrodzenia.

2) W tabelach zamieszczonych w pkt 9, 10 i 11 kolumny dotyczące liczby dni, które pracownik przepracował /byt obowiązany przepracować, należy wypełniać tylko wówczas, gdy składnik wynagrodzenia odpowiednio kwartalny, roczny lub za inne okresy jest składnikiem pomniejszanym proporcjonalnie za okresy pobierania zasiłku.

3) % sktadki wpisać tylko wtedy, gdy miesiąc, w którym sktadnik zostat wypłacony, nie jest wykazywany w tabeli zamieszczonej w pkt 8.

POUCZENIE

Podstawa prawna: ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. Nr 60, poz. 636 i Nr 110, poz. 1256 oraz z 2000 r. Nr 53, poz. 633).

Do 30-dniowego okresu nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, o którym mowa w pkt 1 lit. c), wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem bezpłatnym, urlopem wychowawczym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. 30-dniowy okres wyczekiwania na prawo do zasiłku chorobowego nie obowiązuje:

— absolwentów szkół oraz studiów wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym w ciągu 90 kolejnych dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych,

— osób, których niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową, wypadkiem przy pracy, w drodze do pracy lub z pracy,

— ubezpieczonych obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego (również ubezpieczenia spotecznego przed 1.01.1999 r.),

— posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

Nr 64 — 4663 — Poz. 653

Jeżeli przekazywana jest do realizacji przez ZUS wypłata zasiłku macierzyńskiego za okres po ustaniu ubezpieczenia, w pkt 5 należy podać okres, za który dokonano wypłaty tego zasiłku przed ustaniem ubezpieczenia. W przypadku gdy na podstawie art. 177 § 3 Kodeksu pracy umowa o pracę została przedłużona do dnia porodu, a płatnik składek zobowiązany byłby do wypłaty zasiłku macierzyńskiego tylko za 1 dzień, wypłaty zasiłku za cały okres dokonuje ZUS.

Jeżeli pracownik otrzymuje wynagrodzenie zasadnicze lub inne sktadniki miesięczne w stałej wysokości, w rubryce 6 tabeli zamieszczonej w pkt 8 należy wykazać je w petnej kwocie określonej w umowie o pracę lub innym akcie nawiązującym stosunek pracy, bez pomniejszania o kwoty potrąconych składek.

Jeżeli w miesiącu, z którego wynagrodzenie jest uwzględniane przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku, przychód pracownika przekroczył roczną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, należy obliczyć średni wskaźnik potrąconej pracownikowi za ten miesiąc składki na ubezpieczenia społeczne w następujący sposób:

kwota potrąconej składki x 100 przychód stanowiący podstawę wymiaru składek

Jeżeli pracownik otrzymuje wynagrodzenie zmienne:

— w rubryce 7 tabeli zamieszczonej w pkt 8 należy podać wynagrodzenie zasadnicze i inne składniki wynagrodzenia, które są pomniejszane proporcjonalnie za okres pobierania zasiłku i w związku z tym w podstawie wymiaru zasiłku uwzględniane będą po uprzednim uzupełnieniu przez ZUS,

— w rubryce 8 tabeli zamieszczonej w pkt 8 należy podać składniki wynagrodzenia, które są zmniejszane za okres pobierania zasiłku w inny sposób niż proporcjonalnie i w związku z tym w podstawie wymiaru zasiłku uwzględniane są w kwocie faktycznie wypłaconej bez uzupełniania, np. wynagrodzenie za pracę w godzinach nadliczbowych wraz z dopłatami.

Składniki wynagrodzenia przysługujące do określonego terminu uwzględnia się w podstawie wymiaru zasiłku przysługującego tylko do tego terminu. W związku z tym w tabeli nie należy wykazywać składników przyznanych do określonego terminu, jeżeli zasiłek przystuguje za okres po uptywie tego terminu. Jeżeli okres, do którego składnik jest przyznany, nie upłynął przed rozpoczęciem niezdolności do pracy, w pkt 12 należy podać okres, do którego składnik przystuguje, oraz jego kwotę.

Wynagrodzenie z tytułu wykonywania umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia albo umowy o dzieto, zawartej po dniu 13 stycznia 2000 r. z pracodawcą, z którym osoba ta pozostaje w stosunku pracy lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje pracę na rzecz pracodawcy, należy wykazać jako składnik przystugujący do określonego terminu. Jeżeli z pracownikiem zawarta jest taka umowa, a okres, na który jest zawarta, nie upłynął przed rozpoczęciem niezdolności do pracy, w pkt 12 należy podać okres, na jaki umowa została zawarta, oraz przychód osiągnięty z tytułu wykonywania tej umowy, w rozbiciu na poszczególne miesiące, z których wynagrodzenie przyjmowane jest do ustalenia podstawy wymiaru zasitku.

Jeżeli przerwa między okresami pobierania tego samego rodzaju zasiłku nie przekraczała 3 miesięcy kalendarzowych i w związku z tym w tabeli podane zostało wynagrodzenie z innego okresu niż 6 lub 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających powstanie niezdolności do pracy, w pkt 13 — Uwagi — należy podać poprzedni(e) okres(y) pobierania zasitku.

W razie zmiany wymiaru czasu pracy, w pkt 13 — Uwagi — należy podać, od kiedy nastąpiła zmiana wymiaru czasu pracy, a w tabeli należy podać wynagrodzenie ustalone dla nowego wymiaru czasu pracy. Wynagrodzenie określone dla nowego wymiaru czasu pracy należy podawać również w przypadku, gdy pomiędzy okresami pobierania tego samego rodzaju zasiłku wystąpi przerwa krótsza niż 3 miesiące kalendarzowe.

W przypadku przesyłania do oddziału ZUS kolejnych zaświadczeń lekarskich, bez konieczności składania niniejszego druku, należy podawać datę dostarczenia zaświadczenia przez ubezpieczonego do pracodawcy oraz informację, czy stosunek pracy trwa nadal, poświadczając te okoliczności pieczątką i podpisem.

Jeżeli pracownik ma prawo do rocznego okresu zasiłkowego, należy tę informację podać w pkt 13 — Uwagi.

Nr 64 — 4664 — Poz. 653

Załącznik nr 2

WZÓR (pieczęć płatnika składek) Numer NUSP" NIP płatnika sktadek") REGON płatnika sktadek

[[TT [I [TT f fx] JT TT TT LT [I TT TT

PESEL płatnika składek Seria ii numer dowodu osobistego albo paszportu

1 [TL LT TT To f jx] TT TT TT LT TT TI TT

Przed wypełnieniem prosimy zapoznać się z pouczeniem.

ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

(nazwisko i imię ubezpieczonego) (adres zamieszkania)

| [TT TT r [ff pl xf [TT TT LT TT |

Seria i numer dowodu osobistego albo paszportu

1) jest objęty(a) ubezpieczeniem w razie choroby i macierzyństwa (ubezpieczeniem chorobowym) z tytutu?!: a) wykonywania pozarolniczej dziatalności lub współpracy b) członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych c) wykonywania umowy agencyjnej albo zlecenia, albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia lub współpracy d) pozostawania duchownym e) wykonywania umowy o pracę nakładczą f) wykonywania odpłatnie pracy na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania od dnia …:22:2222::222:- 2) ubezpieczenie chorobowe ustało z dniem …--2----.:--sesunnaaae 3) ubezpieczony posiada 30- lub odpowiednio 180-dniowy okres nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego — jeżeli nie, prosimy podać okres(y) poprzedniego ubezpieczenia chorobowego (patrz: pouczenie) 4) niezdolność do pracy powstała z powodu choroby zawodowej — wypadku przy pracy — wypadku w drodze do pracy lub z pracy?) Decyzja — protokół — karta wypadku?) nr …-..11111111111-1- z dnia …1111111111-. 5) w okresie pobierania zasiłku chorobowego lub macierzyńskiego korzysta z urlopu bezpłatnego, wychowawczego, przebywa w areszcie tymczasowym lub odbywa karę pozbawienia wolności») — jeżeli tak, podać okres(y):

6) wypłacono wynagrodzenie za okres choroby w danym roku kalendarzowym? (dotyczy osoby wykonującej pracę

nakładczą) (1. A (A kod literowy …

7) wypłacono zasiłek chorobowy (podać okresy zliczane do jednego okresu zasiłkowego)” (1. EA (A kod literowy

8) zaświadczenie lekarskie wptynęto do płatnika składek w dniu …uaaaaaaaaaaaaaaaaaaccce 9) liczba ubezpieczonych zgłaszanych do ubezpieczenia chorobowego”) …-..--e:eesaezaanaazaanasnasnainasna1 10) uwagi

Podstawa wymiaru

wynagrodzenie

liczba dni, które ww.: miesięczne

byt obowiązany

zepracował Ą przepracowa przepracować

(data, podpis i pieczątka upoważnionego pracownika)

Nr 64 — 4665 — Poz. 653

1 Należy wpisać numery NUSP i NIP. W razie braku numeru NUSP należy wpisać numery NIP i REGON, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego albo paszportu.

2) W razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL i NIP albo jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

3) Niepotrzebne skreślić.

4) Jeżeli w poprzednim roku kalendarzowym wypłacone byto wynagrodzenie za okres wliczany do jednego okresu zasitkowego, należy podać również okresy wyptaty wynagrodzenia z poprzedniego roku.

5) W przypadku przekazywania do ZUS wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego należy podać okresy wypłaty odpowiednio świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego.

6) Podaje się liczbę ubezpieczonych wedtug stanu na 30 listopada poprzedniego roku, a jeżeli ptatnik składek nie zgłaszał na ten dzień nikogo do ubezpieczenia chorobowego — według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonał takiego zgłoszenia.

POUCZENIE

Podstawa prawna: ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. Nr 60, poz. 636 i Nr 110, poz. 1256 oraz z 2000 r. Nr 53, poz. 633).

Do 30- i 180-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego, o którym mowa w pkt 3, wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia

chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem bezpłatnym, urlopem wychowawczym

albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. Do okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się również

okresy ubezpieczenia społecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r., jeżeli przerwa między nimi, a także między ubezpieczeniem społecznym

przed dniem 1 stycznia 1999 r. a ubezpieczeniem chorobowym nie przekraczała 30 dni. Okres wyczekiwania na prawo do zasiłku

chorobowego nie obowiązuje:

— absolwentów szkót oraz studiów wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym w ciągu 90 kolejnych dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych,

— osób, których niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową, wypadkiem przy pracy, w drodze do pracy lub z pracy,

— ubezpieczonych obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego (również ubezpieczenia społecznego przed 1.01.1999 r.) — dotyczy to wyłącznie członków rsp i skr,

— posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

W przypadku przekazywania do realizacji przez ZUS wypłaty zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego za okres po ustaniu ubezpieczenia w pkt 7 należy wpisać okresy, za które dokonano wypłaty zasiłku chorobowego zliczane do okresu zasiłkowego lub wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego. Jeżeli przekazywana jest do realizacji przez ZUS wypłata zasitku macierzyńskiego, w tym punkcie należy także podać okres, za który dokonano wypłaty tego zasitku przed ustaniem ubezpieczenia.

Podstawę wymiaru zasiłku stanowi przychód przyjęty do podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe, po odliczeniu kwoty odpowiadającej 18,71% podstawy wymiaru sktadki na to ubezpieczenie. UWAGA:

W tabeli w części dotyczącej kwoty stanowiącej podstawę wymiaru należy podać kwotę niepomniejszoną o składki na ubezpieczenia społeczne. Pomniejszenia tego dokona ZUS, obliczając podstawę wymiaru zasiłku.

Jeżeli płatnik składek wypłacił premie lub inne sktadniki za okresy dłuższe niż miesiąc (np. za okresy kwartalne, roczne lub inne), w pkt 10 — uwagi należy podać poszczególne kwoty i okres, za który zostaty wypłacone.

W przypadku gdy ubezpieczony nie przepracował części miesiąca, za który przychód wykazany jest w tabeli w pkt 10 — uwagi, należy podać przyczynę nieprzepracowania catego miesiąca.

Jeżeli przerwa między okresami pobierania tego samego rodzaju zasiłku nie przekraczała 3 miesięcy kalendarzowych i w związku z tym w tabeli podane zostało wynagrodzenie z innego okresu niż 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających powstanie niezdolności do pracy, w uwagach należy podać poprzedni(e) okres(y) pobierania zasiłku.

W przypadku przesyłania do oddziału ZUS kolejnych zaświadczeń lekarskich, bez konieczności składania niniejszego druku, należy podawać datę dostarczenia zaświadczenia przez ubezpieczonego oraz informację, czy tytuł ubezpieczenia i ubezpieczenie chorobowe trwa nadal, poświadczając te okoliczności pieczątką i podpisem.

W przypadku osoby współpracującej zaświadczenie wypełnia płatnik składek.

ZUS Z-3a

Nr 64 — 4666 — Poz. 653

Załącznik nr 3 WZÓR

(adres zamieszkania)

PESEL NIP"

[1 [[TLT [TT ff [l xf [TT TT LT TT]

Seria i numer dowodu osobistego albo paszportu

WNIOSEK w sprawie przedłużenia okresu wypłaty zasiłku chorobowego

Zwracam się o dalszą wypłatę zasiłku chorobowego ponad 6-9?) miesięcy.

Informuję, że jestem — nie jestem? uprawniony do emerytury?) — renty z tytułu niezdolności do pracy — z tytutu inwalidztwa”), jeżeli tak, podać stopień niezdolności do pracy — grupę inwalidztwa? i nr akt … 2), W dniu … zgłosiłem wniosek o przyznanie emerytury?) — renty z tytułu niezdolności do pracy”), nie zgłaszatem wniosku o przyznanie emerytury?) — renty z tytułu niezdolności do pracy”.

Przedłużenie okresu zasiłkowego nie przysługuje osobie uprawnionej do renty z tytułu niezdolności do pracy.

(miejscowość i data) (podpis ubezpieczonego)

Część I. Informacja o okresie niezdolności do pracy

Numer NUSP3)

NIP płatnika sktadek* REGON płatnika składek

| [TT LT TT of jp glx] fofol qr TT TD p r TT PESEL płatnika składek Seria i numer dowodu osobistego albo paszportu

| 2-10 () urodzony(a) …-ee----eeee see aeeena zatrudniony(a) — objęty(a) ubezpieczeniem chorobowym (ubezpieczony inny niż pracownik)?) od dnia …-... do dnia …-----1-.. jest niezdolny(a) do pracy od dnia …--… z powodu choroby i w okresie niezdolności do pracy otrzymał(a):

— wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy od dnia …-... do dnia …222-111-1--

— zasiłek chorobowy od dnia … do dnia…

W związku z tym, że 6—97]-miesięczny okres zasiłkowy skończy się z dniem …1111111111111. „zwracamy się o wydanie

orzeczenia w sprawie ewentualnego przedłużenia wypłaty zasiłku chorobowego.

(pieczęć płatnika składek lub Zakładu Ubezpieczeń Społecznych) (data, podpis i pieczątka upoważnionego pracownika)

Pouczenie: Druk wniosku płatnik zasiłku doręcza ubezpieczonemu najpóźniej na 60 dni przed zakończeniem okresu zasitłkowego.

1 W razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL i NIP albo jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

2) Niepotrzebne skreślić.

3) Należy wpisać numery NUSP i NIP. W razie braku numeru NUSP należy wpisać numery NIP i REGON, a jeżeli ptatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego albo paszportu.

Nr 64 — 4667 — Poz. 653

Część II. Wniosek lekarza leczącego

1. Rozpoznanie (w języku polskim) Choroba podstawowa

Choroby współistniejące

2. Opis przebiegu choroby, stosowanego leczenia i rehabilitacji

3. Wyniki badań dodatkowych

4. Badany(a) jest nadal niezdolny(a) do pracy z powodu choroby, lecz dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie(a) zdolności do pracy po wykorzystaniu przedłużonego okresu zasiłkowego: — tak — nie")

5. Uzasadnienie wniosku

6. Ubezpieczony jest: zdolny(a) — niezdolny(a)") do odbycia podróży na badanie przez lekarza orzecznika (konsultanta) ZUS z powodu

(miejscowość i data) (podpis i pieczęć lekarza leczącego)

(nr identyfikacyjny nadany przez ZUS)

Lekarz występujący z wnioskiem zobowiązany jest do dołączenia do wniosku dokumentacji leczenia oraz wyników badań pomocniczych uzasadniających celowość przedłużenia okresu zasitkowego.

Część III. Orzeczenie lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Stwierdzam, że przedtużenie okresu zasiłkowego: — jest — nie jest") celowe.

1) Niepotrzebne skreślić.

(podpis i pieczęć lekarza orzecznika)

Nr 64 — 4668 — Poz. 653

Załącznik nr 4 WZÓR

PESEL NIP”

[| [TT [TT ff [l fx] [TT TT TT TT]

Seria i numer dowodu osobistego albo paszportu

WNIOSEK o świadczenie rehabilitacyjne

Część I (wypetnia osoba ubiegająca się o świadczenie)

Składam wniosek o przyznanie mi świadczenia rehabilitacyjnego w związku z niezdolnością do pracy spowodowaną (właściwe podkreślić):

1) ogólnym stanem zdrowia,

2) wypadkiem przy pracy,

3) wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,

4) wypadkiem w czasie petnienia stużby wojskowej, 5) chorobą zawodową,

6) chorobą związaną ze stużbą wojskową.

Informuję, że:

1. Mam ustalone prawo — nie mam ustalonego prawa?) do emerytury — renty z tytutu niezdolności do pracy”), jeżeli tak, podać symbol i nr świadczenia …-...-…2-----1--. z Oddziału ZUS w …-...-seeeea awaaaaaeenaaacnea W dniu …----uaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaacce zgłosiłem wniosek o przyznanie emerytury — renty z tytułu niezdolności do pracy?! — nie zgtaszatem wniosku o przyznanie emerytury — renty z tytutu niezdolności do pracy”).

2. Bytem(am) — nie bytem(am)? badany(a) przez komisję lekarską ds. inwalidztwa i zatrudnienia przed 1 września 1997 r. — lekarza orzecznika ZUS”), jeżeli tak, podać oddział ZUS, datę badania i numer sprawy

3. Jestem — nie jestem zaliczony(a)?) do jednej z grup inwalidów, jestem — nie jestem uznany(a)?) za osobę niezdolną do pracy, jeżeli tak, podać grupę lub stopień niezdolności do pracy i nr akt …-..eeeee anna aaa a aaaaazeweaawzzna0A

4. Mam ustalone prawo — nie mam ustalonego prawa?) do zasiłku dla bezrobotnych — świadczenia przedemerytalnego — zasiłku przedemerytalnego”), jeżeli tak, podać, od kiedy …-.-.--.eue asusa asusa aa zaa zza z zzaazazaazaza a

5. Złożytem wniosek o przyznanie emerytury — renty z tytułu niezdolności do pracy?) w dniu …-..e.eeeezaezazasaasa asa asaaaaasnaiaa

6. Odbytem(am) rehabilitację leczniczą — nie odbytem(am) rehabilitacji leczniczej?) (dot. tylko skierowań na wczesną rehabilitację leczniczą wydanych w ramach systemu prewencji rentowej ZUS). Jeżeli tak, podać okres, oddział ZUS kierujący na rehabilitację oraz nazwę i adres ośrodka, w którym przeprowadzono rehabilitację

Zobowiązuję się poinformować podmiot wypłacający świadczenie o wszelkich zmianach, jakie zaszty w stosunku do wyżej podanych danych.

Świadczenie rehabilitacyjne nie przystuguje osobie uprawnionej do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego.

Za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje także w razie podjęcia lub kontynuowania działalności zarobkowej.

(miejscowość i data) (podpis ubezpieczonego)

1 W razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL i NIP albo jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. 2) Niepotrzebne skreślić.

Nr 64 — 4669 — Poz. 653

Część II. Informacja o niezdolności do pracy (wypełnia płatnik składek)

Numer NUSP"'

NIP płatnika sktadek") REGON płatnika sktadek

[[TT 1 [fff fx] JT I TT [TJ LT TI TT TT

PESEL płatnika składek Seria i numer dowodu osobistego albo paszportu

1 [TTL LT TT ff gx] TT TT [I LT TT TT]

Symbol EKD/PKD

Stwierdza się, że Panli) …eeeee a aeaaaaaasanaaewaaa

urodzony(a) …-ee---eeeee aaaaaennnaaa kod zawodu …--ee----eeeeo aaaacnenaae jest niezdolny(a) do pracy od dnia …-…1.----- z powodu choroby i w okresie niezdolności do pracy otrzymał(a): — wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy od dnia …-...-…--:-.--1122-- do dnia …--2e----seesauun2 — zasiłek chorobowy od dnia …-..-…1---- do dnia …22:-.1111.-

Okres zasiłkowy zakończy się z dniem … „tj. po 180, 270, 360, 365 lub 366 dniach”.

(pieczęć płatnika składek lub Zakładu Ubezpieczeń Społecznych) (data, pieczątka i podpis upoważnionego pracownika)

UWAGA: Wniosek z kompletną dokumentacją należy złożyć w oddziale ZUS co najmniej na 4 tygodnie przed zakończeniem petnego (180-, 270-, 360-, 365- lub 366-dniowego) okresu zasiłkowego.

Do wniosku należy załączyć: 1) zaświadczenie o stanie zdrowia (druk ZUS N-9) wypetnione przez lekarza leczącego,

2) wywiad zawodowy z miejsca pracy (druk ZUS N-10) — druk ten nie jest wymagany, jeżeli wniosek składa ubezpieczony, którego niezdolność do pracy powstała po ustaniu ubezpieczenia, albo osoba prowadząca pozarolniczą działalność,

3) protokót powypadkowy — w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy,

4) kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy — w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,

5) protokół wypadkowy w związku z pełnieniem czynnej stużby wojskowej — sporządzony przez komisję lekarską, 6) decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej — wydaną przez inspektora sanitarnego w przypadku choroby zawodowej,

7) zaświadczenie o chorobie związanej z petnieniem służby wojskowej — wydane przez wojskową służbę zdrowia.

1 Należy wpisać numery NUSP i NIP. W razie braku numeru NUSP należy wpisać numery NIP i REGON, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego albo paszportu. 2) Niepotrzebne skreślić.

ZUS Np-7

Nr 64 — 4670 — Poz. 653

Załącznik nr 5

WZÓR

(adres zamieszkania)

PESEL NIP1

[[[TT [TT ff [l fx] [LT TT LT TT]

Seria i numer dowodu osobistego albo paszportu

WNIOSEK do uzyskania zasiłku opiekuńczego

Zwracam się o wypłatę zasiłku opiekuńczego z tytutu sprawowania opieki nad:

(stopień pokrewieństwa) (data urodzenia dziecka)

Oświadczam, że:

1. Jest — nie ma domownik(a) mogącylego) zapewnić opiekę”, jeżeli tak, podać okres …eeaeuasa aaa ana aaiaanniaa 2. Jestem — nie jestem zatrudniony(a) w systemie pracy zmianowej”), jeżeli tak, podać godziny pracy …

3. Współmatżonek pracuje — nie pracuje w systemie pracy zmianowej”), jeżeli tak, podać godziny pracy 4. W danym roku kalendarzowym wypłacono mi zasiłek opiekuńczy z tytułu poprzedniego ubezpieczenia:

— z tytułu opieki nad dziećmi w wieku do 14 lat dni …--ee-eeeeaeo oe eeeaaaacaceh

— z tytułu opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny dni …--.---..

(nazwa i adres płatnika składek)

5. W danym roku kalendarzowym współmałżonek: Ko wap Gjwalżonka, PESEL NIP wapókmalionkaji A pobrał zasiłek opiekuńczy: — z tytułu opieki nad dziećmi w wieku do lat 14 dni …1111111... — z tytułu opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny dni …--…

(nazwa i adres płatnika składek)

6. Pozostaję — nie pozostaję we wspólnym gospodarstwie domowym?) z wymienionym wyżej dzieckiem w wieku powyżej 14 lat lub z innym chorym członkiem rodziny.

1) W razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL i NIP albo jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

2) Niepotrzebne skreślić.

3) Wypetnia tylko osoba, której zasiłek opiekuńczy wypłaca ZUS.

(miejscowość i data) (podpis ubezpieczonego)

Nr 64 — 4671 — Poz. 653 i 654

POUCZENIE

Zasiłek opiekuńczy przysługuje ubezpieczonemu podlegającemu obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu z tytutu sprawowania opieki nad zdrowym dzieckiem w wieku do lat 8, chorym dzieckiem w wieku do lat 14 oraz innym chorym członkiem rodziny. Za członków rodziny uważa się małżonka, rodziców, teściów, dziadków, wnuki, rodzeństwo oraz dzieci w wieku powyżej 14 lat, pod warunkiem że pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym w okresie sprawowania opieki.

Zasiłek opiekuńczy z tytułu opieki nad dziećmi i innymi członkami rodziny przysługuje tącznie przez okres do 60 dni w roku kalendarzowym. Z tytułu opieki nad innymi chorymi członkami rodziny, w tym chorym dzieckiem w wieku powyżej 14 lat, zasitek opiekuńczy przystuguje przez okres 14 dni w ramach przystugujących w roku kalendarzowym 60 dni.

Zasiłek opiekuńczy przysługuje pod warunkiem, że nie ma innych domowników mogących zapewnić opiekę dziecku lub innemu choremu członkowi rodziny. Warunek ten nie dotyczy opieki sprawowanej nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat.

W przypadku sprawowania opieki na dzieckiem w wieku do lat 8 rodzice dziecka niepozostający w formalnym związku małżeńskim, lecz pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym, traktowani są jak małżonkowie.

Jeżeli zasiłek opiekuńczy z tytułu sprawowania opieki na innym niż dziecko chorym członkiem rodziny zostat pobrany przez inną osobę niż małżonek, w pkt 5 należy wpisać dane tej osoby oraz liczbę dni, za które zasiłek został pobrany.

ZUS Z-15

654 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI z dnia 18 maja 2001 r.

w sprawie utworzenia sądów apelacyjnych, sądów okręgowych i sądów rejonowych oraz ustalenia ich siedzib i obszarów właściwości.

Na podstawie art. 15 § 2i § 3,art. 1683i5§ 4 oraz art. 18 ustawy z dnia 20 czerwca 1985 r. — Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. z 1994 r. Nr 7,

, Nr 77, poz. 355, Nr 91, poz. 421 i Nr 105,

, z 1995 r. Nr 34, poz. 163 i Nr 81, poz. 406, z 1996 r. Nr 77, poz. 367, z 1997 r. Nr 75, poz. 471, Nr 98,

, Nr 106, poz. 679, Nr 117, poz. 751—753, Nr 121, poz. 769, Nr 124, poz. 782 i Nr 133, poz. 882, z 1998 r. Nr 98, poz. 607, Nr 160, poz. 1064 i Nr 162, poz. 1118 i 1125, z 1999 r. Nr 20, poz. 180, Nr 60,

, Nr 75, poz. 853, Nr 83, poz. 931 i Nr 110,

oraz z 2000 r. Nr 48, poz. 551, Nr 50, poz. 580, Nr 56, poz. 678, Nr 114, poz. 1193, Nr 120, poz. 1268 i Nr 122, poz. 1314 i 1319), art. 53 ust. 2 ustawy z dnia 26 stycznia 1984 r. — Prawo prasowe (Dz. U. Nr 5,

, z 1988 r. Nr 41, poz. 324, z 1989 r. Nr 34,

, z 1990 r. Nr 29, poz. 173, z 1991 r. Nr 100,

, z 1996 r. Nr 114, poz. 542, z 1997 r. Nr 88,

i Nr 121, poz. 770 oraz z 1999 r. Nr 90, poz. 999) oraz art. 123 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2000 r. Nr 80,

) zarządza się, co następuje:

8 1. Przedmiotem rozporządzenia jest:

1) utworzenie sądów apelacyjnych, okręgowych i rejonowych oraz ustalenie ich siedzib i obszarów właściwości,

2) utworzenie poza siedzibą sądu ośrodków zamiejscowych albo wydziałów zamiejscowych sądów

okręgowych oraz wydziałów zamiejscowych sądów rejonowych,

3) utworzenie w sądach rejonowych wydziałów rodzinnych i nieletnich (sądów rodzinnych),

4) wyznaczenie sądów rejonowych właściwych do rozpoznawania spraw o przestępstwa, o których mowa w art. 45—49a ustawy z dnia 26 stycznia 1984 r. — Prawo prasowe,

5) wyznaczenie sądów rejonowych właściwych do rozpoznawania spraw o przestępstwa, o których mowa w art. 115—119 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych.

8 2. Tworzy się następujące sądy apelacyjne oraz ustala ich siedziby i obszary właściwości:

1) Sąd Apelacyjny w Biatymstoku — obejmujący obszar właściwości Sądów Okręgowych w: Biatymstoku, Łomży, Olsztynie i Suwałkach,

2) Sąd Apelacyjny w Gdańsku — obejmujący obszar właściwości Sądów Okręgowych w: Bydgoszczy, Elblągu, Gdańsku, Koszalinie, Słupsku i Toruniu,

3) Sąd Apelacyjny w Katowicach — obejmujący obszar właściwości Sądów Okręgowych w: Bielsku- -Biatej, Częstochowie, Gliwicach i Katowicach,