Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 27 grudnia 2001 r. w sprawie sposobu przeprowadzania wywiadu środowiskowego, wzoru kwestionariusza wywiadu oraz oświadczenia o stanie majątkowym wnioskodawcy i innych członków gospodarstwa domowego, a także wzoru legitymacji pracownika upoważnionego do przeprowadzenia wywiadu.

Wzór kwestionariusza wywiadu stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.

Wywiad przeprowadza pracownik upoważniony przez wójta, burmistrza lub prezydenta miasta, na podstawie legitymacji, której wzór określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

8 5. Podczas wywiadu pracownik, o którym mowa w § 4, może żądać od wnioskodawcy i innych członków gospodarstwa domowego złożenia oświadczenia o stanie majątkowym, którego wzór określa zatącznik nr 3 do rozporządzenia.

8 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2002 r.

Minister Infrastruktury: M. Pol

Nr 156 — 12932 — Poz. 1828

Zatączniki do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 27 grudnia 2001 r. (poz. 1828)

Załącznik nr 1

WZÓR WYWIAD ŚRODOWISKOWY U WNIOSKODAWCY

Dowód osobisty …---e--eesseeua asza eanawaenze ziaikizzi ia Nr ewidencyjny PESEL lub data urodzenia…-..-e: aaaaaaziaziniić

Czy osoba korzystała z dodatku mieszkaniowego, … TAK/NIE Aktualna sytuacja:

a) dochodowa…1.11-11... EEE

NETTO ZEETETTEETZEONTETYTEZEZTYKYREYEZECECEEOZEEPECZTZTZTECZETTTEEPEPETETTPETEEZEDEEEPPOPTEEEAA ZZOZ ZETEEOETEEPPOTZETOZEEEZEEEPEYEZZREKZPREZYPREOEEPZYOREZTZYCZEZETZECEEEZEPPEEEZEPECEEEEEEZEPOETEZEPP

(data i podpis pracownika przeprowadzającego wywiad)

Nr 156 — 12933 — Poz. 1828

Załącznik nr 2

WZÓR LEGITYMACJI PRACOWNIKA

Część zewnętrzna

(pieczęć jednostki wydającej)

Legitymacja Pracownika nr...

Część wewnętrzna

upoważnionym do przeprowadzania wywiadów środowiskowych mających na celu ustalenie uprawnień do dodatków mieszkaniowych przewidzianych ustawą z dnia 21 czerwca 2001r. o dodatkach mieszkaniowych.

zdjęcie formatu Data i podpis osoby wydającej 3,5 x 4,5 cm

Ważna na rok wystawienia …-e.--e-e susze asa caae

Ważność legitymacji przedłuża się na rok:

Podpis pracownika [J [J [J

(imię i nazwisko) mp. mp. mp.

IL LI

mp. mp.

(miejscowość)

Legitymacja jest tekturowym dokumentem o wymiarach 148x103mm w kolorze jasnozielonym. Numer zamieszczony na stronie pierwszej legitymacji jest kolejnym numerem legitymacji w jednostce wydającej.

Nr 156 — 12934 — Poz. 1828 Za∏àcznik nr 3

Nr 156 — 12935 — Poz. 1828

- inne ruchomości (rodzaj, wartość szacunkowa)

OKK ZERZYKTEEKEONTZTKZEEEZEDNYNTTEEETONTZZKTEEENTTSZTZTTNNZYTKETEEKYTEEZNZEZZEEZEEPEYEPERYEPETYZEZYEESEEZEOZETZOPOPEEPZ

IV. Posiadane zasoby: - pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. - wysokość nominalna)

OKEY ZEEZPEPRZETZEZZYZTOEZZCZOPEEYRPKEPEZYZKCEEZZYZZTEZPTPOTE PETE ETOTYPETEDETEETETETEEEEEEZECEPTZETEE

OOO ZEEEEZPYEYOEZECETZEPPECZEPPREZYZEOTYETPEPREOTTTPPTZYEZPTEETOOETEEEDETEEZTTEETZEEETRETEEPPEEEPETEEETZOETZEETEPOANA

Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 $ | Kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy.

Miejscowość i data Podpis

*) należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny