Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 21 sierpnia 2001 r. w sprawie wzoru wniosku o wpis na listę maklerów giełd towarowych.

Nr 92 — 6833 — Poz. 1021 i 1022

tentowego w kancelarii patentowej lub na podstawie 8 12. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie umowy cywilnoprawnej, są zobowiązani do zawarcia 30 dni od dnia ogłoszenia.

umowy ubezpieczenia OC w terminie 30 dni od dnia

wejścia w życie rozporządzenia. Minister Finansów: J. Bauc

1022 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW z dnia 21 sierpnia 2001 r. w sprawie wzoru wniosku o wpis na listę maklerów giełd towarowych.

Na podstawie art. 28 ust. 4 ustawy z dnia 26 paź- 8 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie dziernika 2000 r. o giełdach towarowych (Dz. U. Nr 103, 14 dni od dnia ogłoszenia.

) zarządza się, co następuje:

8 1. Rozporządzenie określa wzór wniosku o wpis na listę maklerów gietd towarowych, stanowiący załącznik do rozporządzenia. Minister Finansów: J. Bauc

Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 21 sierpnia 2001 r. (poz. 1022)

WZÓR Komisja Papierów Wartościowych i Gietd

miejsce na fotografię miejsce na znaki (3,5 x 4,5 cm) opłaty skarbowej

Numer licencji maklera gietd towarowych! …1111111111111. Data złożenia egzaminu …----…eeaao aaa enea aaa aaaaaaaaaae

Data wpływu wniosku …---sssseeeeeeeeeaa eezeeenaaaaae WNIOSEK O WPIS NA LISTĘ MAKLERÓW GIEŁD TOWAROWYCH

Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 26 października 2000 r. o giełdach towarowych (Dz. U. Nr 103,

), zwanej dalej „ustawą o giełdach towarowych”, wnoszę o wpisanie mnie na listę maklerów gietd towarowych. W związku z powyższym oświadczam, że:

1) posiadam petną zdolność do czynności prawnych, 2) korzystam z petni praw publicznych,

3)nie byłem(am) skazany(a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwo przeciwko mieniu, przeciwko dokumentom, za przestępstwo gospodarcze, za fatszowanie pieniędzy, papierów wartościowych, znaków urzędowych, znaków towarowych, przestępstwo skarbowe, za przestępstwa określone w ustawie z dnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi (Dz. U. Nr 118, poz. 754 i Nr 14.1,

, z 1998 r. Nr 107, poz. 669 i Nr 113, poz. 715 oraz z 2000 r. Nr 22, poz. 270, Nr 60, poz. 702 i 703, Nr 94,

, Nr 103, poz. 1099, Nr 114, poz. 1191, Nr 116, poz. 1216 i Nr 122, poz. 1315), za przestępstwa określone w ustawie o gietdach towarowych lub za przestępstwa określone w przepisach o domach składowych,

4) posiadam co najmniej średnie wykształcenie,

5) złożyłem(am) z wynikiem pozytywnym egzamin przed komisją egzaminacyjną dla maklerów gietd towarowych.

Nr 92 — 6834 — Poz. 1022

l.Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy:

|ef=Y40/-) COON [01 (0) of: PNA |eEyA///E) og qoXo (0)! V/- PA [910] (< PE Iii EE |eEYAV/E) Coy goXo (017 VU ę ofz | A data urodzenia …--..-----eeeeeeaa aaaaae miejsce urodzenia …---..seeeeeeeaaaaaaaaaaaaaae

(ej o LZJEJ AV PA dowód osobisty (paszport): seria …---..ee-eeeeeaaa ca cech NUMET Lee aaaaaaaazazzzzzaca WAZe (<a) e] 72-Y ZP nr ewidencyjny (PESEL) …--ss:eaaaaseeenaaaaaaceznaaaae

Il. Adres zamieszkania i adres do korespondencji:

adres zamieszkania … ana anna naa zma mma ama umawia aaa maga aazaaaanaaaaanaaaannaa

adres do korespondencji …----eeeeeeeeeeea aaaaaea aaa aaaaaaaaae LEE io]

III. Wykształcenie i zawód:

wyksztatcenie: średnie/wyższe? nazwa szkoły i rok ukończenia …-- e eeeeeeeeea ace

miejsce wykonywania zawodu:

CYNNZYA Z: NA

e) fe | (CEA

[25 EE o] EEEE

d) data zatrudnienia lub powstania stosunku prawnego (nawiązania stosunku pracy, zlecenia lub innego stosunku prawnego o podobnym charakterze) …-----..esssasaaaaa anawa aaa w aaa a zaaazazaaaaaaaaaeaawawawazaaa zizi EE

IV. Załączniki:

Do wniosku dołącza się: 1) świadectwo lub dyplom ukończenia szkoły, 2) zaświadczenie o niekaralności wydane przez Krajowy Rejestr Karny,

3) zaświadczenie o złożonym z wynikiem pozytywnym egzaminie przed komisją egzaminacyjną dla maklerów giełd towarowych albo

4) poświadczone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów wymienionych w pkt 1—3. V. Oświadczenie:

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.

(o -| i OO [efofo [o] CH

1 Wypetnia urząd Komisji Papierów Wartościowych i Gietd. 2 Niepotrzebne skreślić.