Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 2 października 1998 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy.

Nr 128 - 4614 - Poz. 848 i 849

3) po § 3 dodaje się § 31 w brzmieniu: z 1997 r. Nr 43, poz. 272, Nr 88, poz. 554, ,,§ 31 . Wynagrodzenie Prezesa i wiceprezesa Pań­ Nr 107, poz. 685, Nr 121, poz. 769 i 770 stwowego Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń, i Nr 139, poz. 934) ustala się z uwzględnie­ o którym mowa wart. 82c ust. 5 ustawy niem poziomu płac w instytucjach ubezpie z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpie czeniowych, przy zastosowaniu następują­ czeniowej (Dz. U. z 1996 r. Nr 11, poz. 62, cych mnożników:

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia z mocą od dnia 1 września 1998 r.

Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej: A. Kwaśniewski Prezes Rady Ministrów: J. Buzek

849

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ

z dnia 2 października 1998 r.

w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy.

Na podstawie art. 237 § 2 Kodeksu pracy zarządza dotychczasowego wzoru, mogą być stosowane do cza się, co następuje: su wyczerpania ich zapasów, nie dłużej jednak niż do dnia 31 marca 1999 r. § 1. Określa się wzór protokołu ustalenia okoliczno ści i przyczyn wypadku przy pracy, który stanowi za § 3. Rozporządzenie wchodzi w źycie z dniem łącznik do rozporządzenia. ogłoszenia. § 2. Formularze protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, sporządzone według Minister Pracy i Polityki Socjalnej: L. Komofowski

Nr 128 — 4615 — Poz. 849

Wzó Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki ( Wzór) Socjalnej z dnia 2 października 1998 r. (poz. 849)

(nazwa pracodawcy — przedsiębiorstwa )

(kod EKD/PKD )

Protokół Nr BEBE / EEJET| r.

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Zespół powypadkowy w składzie:

(| -JOGEDECE SAID: | OBRZCODRRZESAM imię i nazwisko ( funkcja )

dokonał w dniach od EET BT lali] LE. MB EGER BE. r. ustaleń dotyczących okoliczności iprzyczyn

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu ER] EE] TEEB r.o godz. LLJ / GER ——

Pan(i) syn (córka) FEGBEZZE|]

„1 EijES="mEh" | Jemen miesiąc Mm1ejscowość poczIo miejscowość

zatrudniony(a) w na stanowisku

(komórka organizacyjna) (nazwa stanowiska) (kod zawodu) *)

3. Rodzaj wypadku : **) indywidualny - [zbiorowy| powodujący czasową niezdolność do pracy

4. Ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku : ***)

5. Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu):

6. Stwierdza się, że powyższy wypadek : **) JEST NIE JEST

- _ wypadkiem przy pracy, wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy, **) - wypadkiem przy wykonywaniu umowy agencyjnej lub umowy zlecenia, ****) **) co uzasadnia się następująco : ***)

Nr 128 — 4616 — Poz. 849

7. W związku z wypadkiem ustalono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, a w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy albo innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia :*****) ***)

8. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa ( podać dowody ) : ***)

9. Stwierdzono, że pracownik będąc w stanie nietrzeźwości przyczynił się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (podać zawartość alkoholu we krwi poszkodowanego albo inne dowody): ***)

10. Wnioski i środki profilaktyczne: ***)

11. Poszkodowanego ( członka rodziny ) zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń ( zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

(imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub członka rodziny ) ( data ) ( podpis ) 10. Podpisy członków zespołu uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku :

( podpis ) ( podpis )

12. Protokół sporządzono w dniu : Ed] EF) GE r:

13. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni :

( podpis pracodawcy )

15. Potwierdzenie odbioru protokołu : (imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub członka rodziny)

Data : doręczenia / przesłania : **) LL TL] LI] | EU NRA PO OOO OPN SEC

KOZWYKAZZAJĄCZNIKOWEE PNEL. away ozone ręka Zo ale Ee Et Taak To drezi a dora fowiar ara CAE OWY

POUCZENIE

l) Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

2) Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego — sądu PEAK SAONA RZ CARYN PROWEKACE RY NANO OBERIYCE z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych.

3) W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu oraz wykonywania kopii dokumentu dopuszcza się wersję czarno-białą druku.

*) pełny kod zawodu (specjalności) , tj. siedmiocyfrowy symbol zgodny z klasyfikacją zawodów i specjalności, wprowadzoną rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 20 kwietnia 1995 r. ( Dz. U. Nr 48, poz. 253 ), **) niepotrzebne skreślić, ***) jeżeli zabraknie miejsca na druku,należy sporządzić i dołączyć załącznik podpisany przez członków zespołu powypadkowego, ****) dotyczy wypadków, którym mogą ulec osoby objęte przepisami ustawy z dnia 19 grudnia 1975r. o ubezpieczeniu społecznym osób wykonujących pracę

na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia ( Dz. U. z 1995r. Nr 65, poz. 333 z późn. zm. ),

*****) przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o ruchu drogowym, o dozorze technicznym, a także przepisy prawa geologicznego i górniczego oraz prawa budowlanego.