Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 3 czerwca 1998 r. w sprawie określenia wzorów wniosku o udostępnienie danych osobowych, zgłoszenia zbioru danych do rejestracji oraz imiennego upoważnienia i legitymacji służbowej inspektora Biura Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych.

Nr 80 - 3005 - Poz. 522

522

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI

z dnia 3 czerwca 1998 r.

w sprawie określenia wzorów wniosku o udostępnienie danych osobowych, zgłoszenia zbioru danych do rejestracji oraz imiennego upoważnienia i legitymacji służbowej inspektora Biura Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych.

Na podstawie art. 45 pkt 2- 4 ustawy z dnia § 3. 1. Wzór zgłoszenia zbioru danych osobowych 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych do rejestracji Generalnemu Inspektorowi Ochrony Da (Dz. U. Nr 133, poz. 883) zarządza się, co następuje: nych Osobowych określa załącznik nr 2 do rozporzą­

dzenia. § 1. Rozporządzenie określa wzory: 1) wniosku o udostępnienie danych osobowych, 2. Zgłoszenie, o którym mowa w ust. 1, zawiera in w celach innych niż włączenie do zbioru, zwanego formacje niezbędne w celu stwierdzenia zgodności przetwarzania danych z wymogami ustawy oraz wpisa dalej "wnioskiem", osobom lub podmiotom okre ślonym w art. 29 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierp nia zbioru do rejestru zgłoszonych zbiorów. nia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. § 4. 1. Upoważnienie imienne inspektora Biura Ge Nr 133, poz. 883), zwanej dalej "ustawą", neralnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych do

2) zgłoszenia zbioru danych do rejestracji Generalne przeprowadzenia czynności kontrolnych zawiera: mu Inspektorowi Ochrony Danych Osobowych, 1) imię i nazwisko inspektora, 3) imiennego upoważnienia inspektora Biura Gene 2) numer legitymacji służbowej inspektora, ralnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych, zwanego dalej "inspektorem", do wstępu do po 3) stanowisko inspektora, mieszczenia, w którym zlokalizowany jest zareje 4) zakres czynności, do których wykonania inspektor strowany zbiór danych, i przeprowadzenia nie jest upoważniony, zbędnych badań lub innych czynności kontrolnych, o których mowa w art. 14 pkt 1- 4 ustawy, 5) określenie administratora danych lub zbioru da nych albo miejsca poddawanego kontroli, 4) legitymacji służbowej inspektora. 6) termin ważności upoważnienia. § 2. 1. Wniosek o udostępnienie danych osobo wych, o którym mowa wart. 29 ust. 3 ustawy, zawiera: 2. Wzór upoważnienia stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia. 1) oznaczenie ubiegającego się o udostępnienie da nych osobowych ze zbioru i adres jego siedziby lub § 5. 1. W legitymacji służbowej inspektora umiesz miejsca zamieszkania, w tym numer identyfikacji cza się fotografię inspektora, wpisuje jego imię i nazwi podatkowej oraz numer identyfikacyjny rejestru sko, numer ewidencyjny PESEL, datę ważności legity podmiotów gospodarki narodowej, jeżeli został macji i dokonuje odcisku pieczęci służbowej, zachodzą­ mu nadany, cej na zdjęcie.

2) podstawę prawną upoważniającą go do otrzyma 2. Legitymację służbową inspektora podpisują Ge nia danych na mocy przepisów prawa, neralny Inspektor Ochrony Danych Osobowych jako 3) wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych da wystawca oraz inspektor, dla którego wystawiono le nych, gitymację· 4) oznaczenie zbioru, z którego mają być udostępnio­ ne dane, 3. Wzór legitymacji służbowej inspektora określa załącznik nr 4 do rozporządzenia. 5) zakres żądanych informacji ze zbioru, 6) informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żą­ § 6. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie danych danych, 14 dni od dnia ogłoszenia.

7) wskazanie wiarygodnie uzasadnionej potrzeby po siadania danych w przypadku osób innych niż wy mienione wart. 29 ust. 1 ustawy.

2. Wzór formularza wniosku określa załącznik nr 1 Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: do rozporządzenia. J. Tomaszewski

Nr 80 - 3006 - Poz. 522

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 3 czerwca 1998 r. (poz. 522) Załącznik nr 1

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH ZE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH

1. Wniosek do ........................................................................................................................................... .

(dokładne oznaczenie administratora danych) 2. Wnioskodawca ...................................................................................................................................... .

(nazwa fmny i jej siedziba albo nazwisko, imię i adres zamieszkania wnioskodawcy, ew. NIP oraz nr REGON) 3. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych albo wskazanie wiarygodnie uzasadnionej potrzeby posiadania danych w przypadku osób innych niż wymienione w art. 29 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych: ................................................................................................................................... .

... .. . ....... .. .. . ... ... .. . ... . .. .. . . . . . . . .. .. . . . ... . . . . . .. .. . . .. .. . . . . . .. .. . . .. . . . . .. .. . ... .... .. ..... .. . .... . .. .. . .. . . . * a ew. cd. w załączniku nr .. . 4. W skazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych: ........................................................................... .

.......... ........................................ .......... ............ ................ .......... ....................... * a ew. cd. w załączniku nr .. . 5. Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być udostępnione dane: ................................................... ..

6. Zakres żądanych informacji ze zbioru: ........................................................................................... .

.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... * a ew. cd. w załączniku nr .. . 7. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych danych: ........................................................ .

.. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. * a ew. cd w załączniku nr ...

* Jeżeli T AK, to zakreśl kwadrat literą "x". (miejsce na znaczki opłaty skarbowej)

(data, podpis i ew. pieczęć wnioskodawcy)

Nr 80 - 3007- Poz. 522

Załącznik nr 2

ZGŁOSZENIE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH DO REJESTRACJI GENERALNEMU INSPEKTOROWI OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Nr ........................ . (nadaje urzędnik Biura GIODO)

Część A. Wniosek

Wnoszę o wpisanie zbioru danych osobowych o nazwie:

do Rejestru Zbiorów Danych Osobowych.

Część B. Charakterystyka administratora danych

1. Wnioskodawca (administrator danych) .......................................................................................... .

(nazwa flrmy i jej siedziba albo nazwisko, imię i adres zamieszkania wnioskodawcy, ew. NIP oraz nr REGON) 2. D~ne O działalności gospodarczej wnioskodawcy / wypis z rejestru handlowego (jeżeli dotyczy):

3. Podstawa prawna upoważniająca wnioskodawcę do prowadzenia zbioru: ...................................... .

4. Sposób dopełnienia ogólnych warunków legalności przetwarzania danych osobowych: *0 -osoba, której dane dotyczą, będzie wyrażać zgodę na przetwarzanie swoich danych, *0 -na przetwarzanie zezwalają przepisy prawa -podaj odniesienie do przepisów prawa: ......................................... .

a ............................................................................................................................. *. ew. cd. w załqczniku lir .••

Nr 80 - 3008 - Poz. 522

*LJ -przetwarzanie jest niezbędne osobie, której dane dotyczą, w celu wywiązania się z umowy, której jest stroną, lub na jej życzenie w celu podjęcia niezbędnych działań przed zawarciem umowy, *LJ - przetwarzanie jest niezbędne do wykonania określonych prawem zadań realizowanych dla dobra publicznego - jeśli TAK, 10 opisz le zadania: .......................................................................................................... .

............................................................................................................................. *. a ew. cd. w załączniku /ll' .....• *LJ -przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia usprawiedliwionych celów administratora danych spoza administracji publicznej 1, który nie realizuje zleconych zadań publicznych, a przetwarzanie danych nie narusza praw i wolności osoby, której dane dotyczą.

C. Zakres i cel przetwarzania danych Część

5. Zakres przetwarzanych w zbiorze danych o osobach : *LJ -nazwiska i imiona, *LJ - miejsce pracy, *LJ - imiona rodziców, *LJ -zawód, *0 -data urodzenia, *LJ - wykształcenie, *LJ - adres zamieszkania lub pobytu, *LJ -seria i numer dowodu osobistego. *LJ - numer ewidencyjny PESEL, 6. *LJ - Inne dane osobowe, oprócz wymienionych w pkt 5, przetwarzane w zbiorze -podajjakie:

a ............................................................................................................................ *. ew. cd. w załączniku /ll' ...... 7. Dane wymienione w pkt 6 ujawniają bezpośrednio lub w kontekście : *LJ - pochodzenie rasowe, *LJ - przynależność partyjną, *LJ - pochodzenie etniczne, *0 - przynależność związkową, *LJ - poglądy polityczne, *0 - stan zdI'owia, *LJ - przekonania religijne, *0 - kod genetyczny, *LJ - przekonania filozoficzne, *LJ - nałogi, *LJ -przynależność wyznaniową, *0 - życie seksualne. Jeśli nie dałeś ani jednej odpowiedzi pozytywnej (tj. nie zakreśliłeś żadnego kwadratu), przejdź od razu do pkt 9.

l Art. 3 ust. 2 ustawy.

Nr 80 - 3009- Poz. 522

8. Podstawa prawna przetwarzania danych wskazanych w pkt 7:

*0 - osoby, których dane dotyczą, będą wyrażać na to zgodę na piśmie,

*0 - przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie bez zgody osoby, której dane dotyczą -

jeśli TAK. to podaj odniesienie do przepisu tej ustawy: ....................................................................................................... .

*0 - przetwarzanie danych jest niezbędne do ochrony żywotnych interesów osoby, której dane dotyczą, lub innej osoby, gdy osoba, której dane dotyczą, nie jest fizycznie lub prawnie zdolna do wyrażenia zgody, do czasu ustanowienia opiekuna prawnego lub kuratora,

*0 - przetwarzanie jest niezbędne do wykonania statutowych zadań kościoła, innego związku wyznaniowego, stowarzyszenia, fundacji lub innej niezarobkowej organizacji lub instytucji o celach politycznych, naukowych, religijnych, filozoficznych lub związkowych, a przetwarzanie danych dotyczy wyłącznie członków tej organizacji lub instytucji albo osób utrzymujących z nią stałe kontakty w związku z jej działalnością i zapewnione są pełne gwarancje ochrony przetwarzanych danych - jeśli TAK. to podaj jakich:

............................................................................................................................. *. a ew. cd. w załączniku ,,1' .....

*0 - przetwarzanie dotyczy danych, które są niezbędne do dochodzenia praw przed sądem,

*0 - przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadań administratora danych odnoszących się do zatrudnienia pracowników i innych osób, a zakres przetwarzanych danych jest określony w ustawie,

*0 - przetwarzanie jest prowadzone w celu ochrony stanu zdrowia, świadczenia usług medycznych lub leczenia pacjentów przez osoby trudniące się zawodowo leczeniem lub świadczeniem innych usług medycznych, zarządzania udzielaniem usług medycznych i są stworzone pełne gwarancje ochrony danych osobowych,

*0 - przetwarzanie dotyczy danych, które zostały podane do wiadomości publicznej przez osobę, której dane dotyczą.

9. Cel przetwarzania danych w zbiorze: ............................................................................................. .

a ............................................................................................................................. *. ew. cd. w załączniku III· ......

Nr 80 - 3010 - Poz. 522

Część D. Sposób zbierania oraz udostępniania danych

10. Sposób zbierania danych do zbioru: *0 - wyłącznie od osób, których dotyczą, *0 - głównie od osób, których dotyczą, *0 - wyłącznie z innych źródeł, *0 - głównie z innych źródeł, *0 - głównie metodą teletransmisji, *0 - również metodą teletransmisji.

11. Udostępnianie danych ze zbioru. *0 - dane nie będą udostępniane innym podmiotom, *0 - dane będą udostępniane innym podmiotom, *0 - dane będą udostępniane również drogą teletransmisji, *0 - dane będą udostępniane za granicę.

12. *0 -Dane zgromadzone w zbiorze są danymi ogólnie dostępnymi.

13. Dane ze zbioru będą służyć: .~O - baąaniom naukowym, *0 - celom dydaktycznym, *0 - badaniom historycznym, *0 - badaniom statystycznym, *0 - celom archiwalnym, *0 - badaniom opinii publicznej, *0 - celom marketingowym.

14. Dane w zbiorze będą dotyczyć: *0 - skazań, *0 - orzeczeń o ukaraniu, *0 - mandatów karnych, *0 - orzeczeń wydanych w postępowaniu administracyjnym.

Nr 80 - 3011 - Poz. 522

15. Określenie niektórych aspektów przetwarzania danych: *0 - planuje się wielokrotne udostępnianie danych innemu podmiotowi, *0 - udostępnianie danych odbywać się będzie poprzez sieć teletransmisji, *0 - do przetwarzania danych używane będą komputery przenośne, *0 - administrator przewiduje zlecanie przetwarzania danych innemu podmiotowi.

Część E. Opis środ.ków technicznych i organizacyjnych zastosowanych w celach określonych wart. 36-39 ustawy (w poniższych odpowiedziach proszę nie ujawniać szczegółów zastosowanych rozwiązań)

16. Zbiór danych osobowych będzie przetwarzany: *0 -centralnie *0 - w architekturze rozproszonej 17. Przedsięwzięcia zastosowane w zakresie: a) *0 - środków ochrony fizycznej danych: ........................................: ................................. .

b) *0 - środków sprzętowych, informatycznych i telekomunikacyjnych (nazwy zwyczajowo przyjęte albo symbole norm lub standardów technicznych): .................................................................... .

c) *0 - środków ochrony w ramach oprogramowania urządzeń teletransmisji (nazwy zwyczajowo przyjęte albo symbole norm lub standardów technicznych): .................................................. ..

..................................................................................................... ............................................................ . ;

Nr 80 - 3012 - Poz. 522

d) *0 - środków ochrony w ramach oprogramowania systemów (nazwy zwyczajowo przyjęte albo symbole norm lub standardów technicznych): ..................................................................................... .

e) *0 - środków ochrony w ramach narzędzi baz danych i innych narzędzi programowych (nazwy zwyczajowo przyjęte albo symbole norm lub standardów technicznych):

f) *0 - środków ochrony w ramach systemu użytkowego (nazwy zwyczajowo przyjęte albo symbole norm lub standardów technicznych): .......................................................................................... .

g) *0 - środków organizacyjnych: .......................................................................................... .

................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................

Nr 80 - 3013 - Poz. 522

F. Informacja o sposobie podstawowych technicmych Część wypełnienia wymagań i organizacyjnych, o których mowa w Ministra Spraw rozporządzeniu Wewnętrznych i Administracji z dnia 3 czerwca 1998 r. w sprawie określenia podstawowych warun .ków technicmych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych (Dz. U. Nr 80, poz. 521)

18. . ..................................................................................................................................................... .

...................................................... ......................................................... . ···········ł·········································· . . •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• °.° ••••••••••••••••• : •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

..................................................................................... ............................................................................ . :

............................................. ... .................................................................... *. a ew. dalszy opis w załączniku nr .... .

* Jeżeli T AK, to zakreśl kwadrat literą "x".

(data, podpis i fN{. pieczęć wnioskodawcy)

Nr 80 - 3014 - Poz. 522

Załącznik nr 3

(miejscowość, data)

(pieczęć podłuma Generalnego Inspektora Odtrony Danych Osobowych)

L.dz . ........................ .

. imienne Upoważnienie

r~ , Na podstawie art. 14 ustawy z ąnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883) upoważniam Pana :

..................... ......................................... .................................................................................................. . ; : (imię i nazwisko inspektora)

nr legitymacji służbowej inspektora ... . ... ... . .. .. .. . .. . . stanowisko .............................................................. .

do: • wstępu, w godzinach od 61K1 do 2tK1 , za okazaniem niniejszego imiennego upoważnienia i legitymacji służbowej, do pomieszczenia, w którym zlokalizowany jest zarejestrowany zbiór danych, i przeprowadzenia niezbędnych badań lub innych czynności kontrolnych w celu oceny zgodności przetwarzania danych z ustawą o ochronie danych osobowych, • żądania złożenia pisemnych lub ustnych wyjaśnień oraz wzywania i przesłuchiwania osoby w zakresie niezbędnym do ustalenia stanu faktycznego, • żądania okazania dokumentów i wszelkich danych mających bezpośredni związek z problematyką kontroli, • żądania udostępnienia do kontroli urządzeń, nośników oraz systemów informatycznych służących do przetwarzania danych

w: ............................................................................................................................................................. .

(określenie administratora danych lub zbioru danych osobowych albo miejsca poddawanego kontroli)

Upoważnienie jest ważne jedynie przy równoczesnym okazaniu legitymacji służbowej.

Termin ważności upoważnienia upływa z dniem ....................... .

pieczęć okrągła

(podpis Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych)

Nr 80 - 3015 - Poz, 522

Załącznik nr 4

OPIS: RZECZPOSPOLl

POLSKA awers legitymacji - legitymacja koloru białego - napisy w kolorze czarnym: Rzeczpospolita Polska, Biuro Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych - numer legitymacji - orzeł z godła RP - pasek przekątny koloru czerwonego

rewers legitymacji - legitymacja koloru białego - napisy w kolorze czarnym: LEGITYMACJA SŁUŻBOWA Inspektora Ochrony Danych Generalnego Inspektora rony Danych Osobowych Osobowych, ważna do, miejsce na fotografię, miejsce na pieczęć, nazwisko, imię, nr ewidencyjny Nr 001 PESEL, (podpis wystawcy), (podpis właściciela) - hologram z literami "BGl" w kolorze niebieskim

wymiary legitymacji - wysokość legitymacji 90 mm : LEGITYMACJA SŁUŻBOWA - szerokość legitymacji 65 mm Inspektora -wysokość fotografii 35 mm Ochrony Danych Osobowych - szerokość fotografii 25 mm

walna dO: Rodzaj papieru i zabezpieczeń -gramatura papieru 200 -klasa papieru 2 miejsce na -zabezpieczenie w papierze planszetki fotografię (włókna świecące w UV 365 nm, trójbarwne) " - hologram BGI , .' mIel na \ -w miejscach wpisu nazwiska i imienia oraz numeru ........................ _-_.~. . pieczęć ,/ ewidencyjnego PESEL nadruk cienkich linii (podpis wystawcy)

: Nazwisko ................................................... . zabezpieczających : Imię· ................ . - legitymacja dwustronnie laminowana folią plastikową ze znakiem wodnym "BGl"

',' 'o " " , . , "