Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 6 kwietnia 1998 r. w sprawie wysokości, trybu i szczegółowych zasad przyznawania i wstrzymywania świadczeń dla cudzoziemców ubiegających się o nadanie statusu uchodźcy.
- Data podpisania
- 6 kwietnia 1998
- Publikator
- Dziennik Ustaw 1998 poz. 316
- Wejście w życie
- 22 kwietnia 1998
- Status
- uchylony
- Organ wydający
- MIN. SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI
- Słowa kluczowe
- cudzoziemcyświadczeniauchodźcystatus
Podziału tego aktu na przepisy nie udało się wiarygodnie ustalić — tekst pokazujemy w całości.
Nr 50 - 2035 - Poz. 315 i 316
315
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI
z dnia 10 kwietnia· 1998 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia wysokości wpisów w sprawach cywilnych.
Na podstawie art. 37 ustawy z dnia 13 czerwca Nr 16, poz. 76) w § 451 po ust. 3 dodaje się ust. 4 1967 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych w brzmieniu: (Dz. U. Nr 24, poz. 110, z 1982 r. Nr 31, poz. 215, z 1991 r. ,,4. Wpis stały w kwocie 30 zł pobiera się od wnio Nr 22, poz. 93, z 1994 r. Nr 79, poz. 362, z 1996 r. Nr 34, sku o wpis do rejestru zastawów zastawu wpi
i Nr 43, poz. 189 oraz z 1997 r. Nr 41, poz. 255 sanego do prowadzonego przez bank rejestru i Nr 106, poz. 678) zarządza się, co następuje: zastawów."
§ 1. W rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości § 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie z dnia 17 grudnia 1996 r. w sprawie określenia wysoko 14 dni od dnia ogłoszenia. ści wpisów w sprawach cywilnych (Dz. U. Nr 154,
, z 1997 r. Nr 141, poz. 948 i z 1998 r. Minister Sprawiedliwości: H. Suchocka
316
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI
z dnia 6 kwietnia 1998 r.
w sprawie wysokości, trybu i szczegółowych zasad przyznawania i wstrzymywania świadczeń dla cudzoziemców ubiegających się o nadanie statusu uchodźcy.
Na podstawie art. 85 ust. 8 ustawy z dnia 25 czerw udziału w postępowaniu o nadanie statusu ca 1997 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 114, poz. 739) za uchodźcy albo w celu stawienia się na badania le rządza się, co następuje: karskie lub szczepienia ochronne,
§ 1. 1. Rozporządzenie określa wysokość, tryb 5) refundację wydatków poniesionych na zakup leków i szczegółowe zasady przyznawania i wstrzymywania i artykułów sanitarnych oraz przedmiotów ortope świadczeń dla cudzoziemców, w sprawie których zo dycznych i środków pomocniczych, stało wszczęte postępowanie o nadanie statusu 6) pomoc pieniężną na pokrycie drobnych wydatków uchodźcy, w zakresie zakwaterowania, wyżywienia, albo na pokrycie kosztów powrotu do kraju pocho opieki medycznej, pomocy rzeczowej oraz pomocy pie dzenia cudzoziemca lub przejazdu do kraju trzeciego. niężnej, zwanych dalej "świadczeniami".
§ 2. 1. Świadczenia przyznaje się cudzoziemcom, 2. Świadczenia obejmują, w zależności od potrzeb: którzy uprawdopodobnią, że na czas trwania postępo 1) pomoc w zakresie zakwaterowania lub wyżywienia, wania o nadanie statusu uchodźcy nie posiadają wy w tym umieszczenie cudzoziemca w Centralnym starczającej ilości środków na pokrycie kosztów poby Ośrodku Recepcyjnym dla Uchodźców, a w razie tu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a w szcze braku możliwości umieszczenia w tym Ośrodku - gólności zapewnienia sobie w tym czasie zakwatero w innym ośrodku dla osób ubiegających się wania i wyżywienia.
o nadanie statusu uchodźcy albo w obiekcie speł 2. Świadczenia mogą być również przyznane cu niającym warunki określone w odrębnych przepi dzoziemcowi na okres nie dłuższy niź 3 miesiące od sach w sprawie warunków, jakim powinny odpo dnia wydania decyzji ostatecznej o nadaniu statusu wiadać ośrodki dla osób ubiegających się o nada uchodźcy, jeżeli uprawdopodobni on, iż nie ma możli nie statusu uchodźcy, zwanych dalej "ośrodkami wości zapewnienia sobie w tym czasie środków utrzy dla uchodźców", mania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
2) świadczenia zdrowotne, 3. Zakres i czas, na jaki został'l przyznane świadcze 3) zaopatrzenie w odzież, środki higieny osobistej i po nia, określa się w decyzji o ich przyznaniu. moce szkolne, 4. Decyzja, o której mowa w ust. 3, powinna 4) ekwiwalenty pieniężne na pokrycie kosztów zakwa uwzględniać uzasadnione żądania zawarte we wniosku terowania, wyżywienia, przejazdu w celu wzięcia
Nr 50 - 2036 - Poz. 316
o przyznanie świadczeń cudzoziemcowi, w sprawie ryczałtu za nocleg, określonej w przepisach którego wszczęto postępowanie o nadanie statusu w sprawie ustalania oraz wysokości należności uchodźcy, zwanego dalej "wnioskiem". przysługujących pracownikom ż tytułu podróży służbowej na terenie kraju, 5. Świadczenia przyznaje się ze środków budźetu państwa pozostających w dyspozycji Ministerstwa b) kosztów wyżywienia - w wysokości odpowia Spraw Wewnętrznych i Administracji, z zastrzeżeniem dającej dziennie kwocie jednej diety za dobę po § 6 ust. 5. dróży na terenie kraju, określonej w przepisach w sprawie ustalania oraz wysokości należności § 3. 1. Cudzoziemiec, który ubiega się o przyznanie przysługujących pracownikom z tytułu podróży świadczeń, składa wniosek do Ministra Spraw We służbowej na terenie kraju, zwanej dalej "dietą", wnętrznych i Administracji. Wzór wniosku określa za 3) umieszczenie w ośrodku dla uchodźców. łącznik do rozporządzenia.
§ 6. 1. Świadczenia zdrowotne obejmują: 2. Wniosek moźe być złożony niezwłocznie po wy daniu postanowienia o wszczęciu postępowania 1) świadczenia zdrowotne podstawowej i specjali o nadanie statusu uchodźcy. stycznej opieki zdrowotnej w warunkach ambula toryjnych lub w miejscu pobytu osoby potrzebują 3. We wniosku należy wskazać okoliczności uzasad cej tych świadczeń, niające przyznanie świadczeń. 2) szczepienia ochronne,
4. Przy skł·adaniu wniosku należy przedstawić doku 3) świadczenia zdrowotne, środki farmaceutyczne, ment paszportowy lub tymczasowe zaświadczenie toż materiały medyczne, pomieszczenie i wyżywienie samości cudzoziemca oraz wizę pobytową, a także po odpowiednie do stanu zdrowia podczas leczenia dać adres miejsca pobytu na terytorium Rzeczypospo szpitainego, litej Polskiej, jeżeli cudzoziemiec go posiada. Tym sa mym wnioskiem może być objęty małżonek cudzo 4) świadczenia pogotowia ratunkowego w nagłych ziemca i jego małoletnie dzieci, jeżeli wszystkie te oso wypadkach, by ubiegają się o status uchodźcy. 5) zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze. 5. W przypadku złożenia wniosku o nadanie statu su uchodźcy przez wieloosobową grupę cudzoziem 2. Świadczenia zdrowotne w zakresie, o którym ców można odstąpić, na okres do 3 dni, od wymogów mowa w ust. 1 pkt 1-4, realizują publiczne zakłady określonych w ust. 4. opieki zdrowotnej właściwe dla miejsca pobytu cudzo ziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na pod 6. Wniosek może być wypełniony w języku polskim stawie ważnej wizy pobytowej oznaczonej symbolem lub w języku zrozumiałym dla cudzoziemca. ,,17" oraz zaświadczenia o przyznaniu świadczeń poza § 4. 1. Wniosek podlega rozpatrzeniu niezwłocz ośrodkiem dla uchodźców, na koszt zakładu udzielają nie, nie później jednak niż w ciągu 3 dni od dnia zło cego świadczenia.
żenia. 3. Świadczenia zdr::>wotne w zakresie, o którym 2. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji mowa w ust. 1 pkt 5, realizują publiczne zakłady opieki przyznaje świadczenia, odmawia ich przyznania oraz zdrowotnej na podstawie wskazań lekarzy zakładów opieki zdrowotnej, o których mowa w ust. 2, na koszt wstrzymuje przyznane świadczenia określone w rozpo zakładu udzielającego świadczenia. rządzeniu.
4. Koszty, o których mowa w ust. 2 i 3, podlegają· 3. Czynności, o których mowa w ust. 1 i 2, Minister refundacji ze środków budżetu państwa pozostają Spraw Wewnętrznych i Administracji może powierzyć cych w dyspozycji Ministra Spraw Wewnętrznych dyrektorowi Centralnego Ośrodka Recepcyjnego dla i Administracji, na podstawie przedłożonych przez pu Uchodźców. bliczny zakład opieki zdrowotnej dowodów ich ponie sienia. 4. W razie zmiany okoliczności uzasadniających przyznanie świadczeń cudzoziemiec może zwrócić się 5. Koszty, o których mowa w ust. 3, mogą być re ponownie z wnioskiem do Ministra Spraw Wewnętrz fundowane ze środków Państwowego Funduszu Reha nych i Administracji. bilitacji Osób Niepełnosprawnych.
§ 5. Zapewnienie cudzoziemcowi zakwaterowania § 7. Świadczenia zdrowotne obejmują również i wyżywienia może nastąpić poprzez: zwrot kosztów zakupu leków i artykułów sanitarnych 1) umieszczenie w domu noclegowym w wypadkach w wysokości odpowiadającej przedstawionym rachun kom. określonych w § 2~ i 25,
2) przyznanie ekwiw:."entu pieniężnego na pokrycie § 8. 1. Pomoc rzeczowa polega na dostarczaniu cu we własnym zakresie: dzoziemcowi odzieży dostosowanej do pory roku i środków higieny osobistej, jeżeli nie posiada on środ a) kosztów zakwaterowania - w wysokości odpo ków pieniężnych w wysokości umożliwiającej zaspoko wiadającej dziennie 1,5-krotności kwoty stawki jenie tych potrzeb we własnym zakresie.
Nr 50 - 2037 Poz. 316
2. Noworodkom zapewnia się pomoc rzeczową § 16. 1. Cudzoziemiec umieszczony w ośrodku dla w postaci wyprawki. uchodźców może otrzymać bilety na przejazd:
3. Łączna wartość udzielonej pomocy rzeczowej, 1) w celu wzięcia udziału w postępowaniu o nadanie o której mowa w ust. 1 i 2, nie może przekroczyć kwo statusu uch'odźcy, ty 16 diet. 2) w celu stawienia się na badania lekarskie lub szcze pienia ochronne, 4. Zamiast pomocy rzeczowej cudzoziemiec może
otrzymać ekwiwalent pieniężny na pokrycie kosztów 3) w innych uzasadnionych przypadkach. zakupu odzieży i środków higieny osobistej, w wysoko ści 8 diet. 2. W wypadku pokrycia kosztów podróży w celach, o których mowa w ust. 1, we własnym zakresie, cudzo 5. Cudzoziemiec, który złożył wniosek o nadanie sta ziemcowi przysługuje zwrot kosztów od administracji tusu uchodźcy podczas przekraczania granicy, może ośrodka dla uchodźców, na podstawie przedłożonych otrzymać bilet na przejazd w celu odbycia podróży do dowodów ich poniesienia. Przepis § 9 ust. 2 stosuje się. miejscowości, w której ma siedzibę organ rozpatrujący ten wniosek. Koszty przejazdu pokrywa organ upraw § 17. 1. Cudzoziemiec umieszczony w ośrodku dla niony do przyjęcia wniosku o nadanie statusu uchodźcy. uchodźców otrzymuje jednorazowo pakiet sanitarny środków higieny osobistej o wartości do 2 diet. § 9. 1. Jednorazowa pomoc pieniężna polega na pokryciu kosztów przejazdu w celach, o których mowa 2. Cudzoziemiec umieszczony w ośrodku dla w § 16 ust. 1, na podstawie przedłożonych przez cudzo uchodżców otrzymuje ekwiwalent pieniężny w wyso ziemca dowodów ich poniesienia. Wypłata świadcze kości 1 diety na zakup środków higieny osobistej. nia następuje w terminie 10 dni od dnia przedstawie 3. Dodatkowe środki higieny osobistej mogą być nia tych dowodów. przydzielone kobietom w połogu i osobom chorym.
2. Koszty przejazdu, o których mowa w ust. 1, obej 4. Świadczenie, o którym mowa w ust. 2, jest wy mują przejazd najtańszym środkiem komunikacji pu płacane raz w miesiącu, począwszy od drugiego mie blicznej. siąca pobytu.
§ 10. 1. Stałą pomoc pieniężną na pokrycie drob § 18. Cudzoziemiec umieszczony w ośrodku dla nych wydatków można przyznać cudzoziemcowi w wy uchodźców może otrzymać pomoc rzeczową w posta sokości 2,5 diety miesięcznie. ci odzieży i wyprawki dla noworodka w zakresie i na 2. Świadczenie, o którym mOVlra w ust. 1, wypłaca warunkach określonych w § 8. się w okresach miesięcznych, w terminie do 10 dnia § 19. 1. Cudzoziemcom umieszczonym w ośrod każdego miesiąca. kach dla uchodżców, w miarę możliwości, zapewnia się bezpłatną naukę języka polskiego. § 11. Wypłata świadczeń, o których mowa w § 5 pkt 2, § 7, § 8 ust. 4, § 9 i 10, może odbywać się przeka 2. Małoletnim umożliwia się naukę w zakresie pro zem pocztowym na adres wskazany przez cudzoziemca. gramu szkoły podstawowej.
§ 12. Umieszczenie cudzoziemca w ośrodku dla 3. Cudzoziemcy korzystający z nauki języka polskie uchodźców może nastąpić, jeżeli nie ma przeciwwska go otrzymują pomoc rzeczową w postaci podstawo zań medycznych lub przeciwwskazań w zakresie bez wych materiałów do nauki, a małoletni, o których mo pieczeństwa cudzoziemca. wa w ust. 2, mogą otrzymać, na wniosek ich rodziców lub opiekunów, wyposażenie szkolne oraz pokrycie § 13. Cudzoziemiec, który otrzymał skierowanie do kosztów wynikających z opIat szkolnych w szkołach pu ośrodka dla uchodźców, zostaje zakwaterowany w po blicznych. mieszczeniu mieszkalnym wyznaczonym przez pra
cownika tego ośrodka. 4. Cudzoziemcom umieszczonym w ośrodku dla uchodżców, w miarę możliwości, stwarza się warun § 14.1. Cudzoziemcy umieszczeni w ośrodkach dla ki do korzystania z kursów przygotowania zawodo uchodźców korzystają z wyżywienia zbiorowego orga wego. nizowanego przez ośrodek w postaci trzech posiłków dziennie, z zastrzeżeniem § 21. § 20. 1. Cudzoziemiec umieszczony w ośrodku dla uchodźców otrzymuje stałą pomoc pieniężną na pokry 2. Stawka dziennego wyżywienia, obejmująca cie drobnych wydatków w wysokości miesięcznie koszty produktów spożywczych, jest równoważna 2,5 diety. 1 diecie. 2. Świadczenie, o którym mowa w ust. 1, może być § 15. Świadczenia zdrowotne dla cudzoziemców podwyższone do wysokości miesięcznie 5 diet, jeżeli umieszczonych w ośrodkach dla uchodźców udzielane cudzoziemiec wykonuje proste prace porządkowe na są w zakresie i na zasadach określonych w § 6, z tym że rzecz ośrodka. udzielanie świadczeń przez zakład opieki zdrowotnej następuje na podstawie skierowania wydanego przez 3. Świadczenie, o którym mowa w ust. 1 i 2, jest wy lekarza ośrodka dla uchodźców. płacane 2 razy w miesiącu.
Nr 50 - 2038 - Poz. 316
§ 21. W wypadkach uzasadnionych koniecznością nia prawomocnego orzeczenia, jeżeli charakter zarzu żywienia dietetycznego, którego nie może zapewnić canych czynów świadczy o rażącym naruszeniu po ośrodek dla uchodźców, na podstawie wskazania leka rządku prawnego w Rzeczypospolitej Polskiej lub sta rza ośrodka cudzoziemiec otrzymuje ekwiwalent pie nowi zagrożenie dla zdrowia obywateli lub innych cu niężny za wyżywienie w wysokości 1 diety dziennie. dzoziemców.
§ 22. 1. Cudzoziemcowi, który zrezygnował z ubie 3. Wstrzymanie świadczeń w wypadkach, o których gania się o nadanie statusu uchodźcy, może być przy mowa w ust. 1 pkt 1,2 i 4-7, następuje z upływem znana, na jego wniosek, jednorazowa pomoc pienięż 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności wymienionych na na pokrycie kosztów powrotu do kraju pochodzenia w tych przepisach, z zastrzeżeniem ust. 4 i 5. lub przejazdu do kraju trzeciego, jeżeli uzyskał zezwo lenie na osiedlenie się w tym kraju. 4. Wstrzymanie świadczeń nie obejmuje świadczeń zdrowotnych w wypadku konieczności poddania cu 2. Koszty, o których mowa w ust. 1, obejmują dzoziemca leczeniu szpitalnemu w okresie pobytu w szczególności: w szpitalu.
1) koszty przejazdu, 5. Jeżeli ostateczna decyzja o odmowie nadania statusu uchodźcy dotyczy kobiet w zaawansowanej 2) opłaty administracyjne związane z wydawaniem ciąży lub rodzin wielodzietnych z dziećmi poniżej 13 ro wiz i wymaganych zezwoleń. ku życia, udzielanie świadczeń wstrzymuje się najpóź 3. Cudzoziemiec ubiegający się o pomoc, o której niej z upływem 3 miesięcy od dnia wydania decyzji. mowa w ust. 1, składa wniosek do Ministra Spraw We § 24. Cudzoziemcowi, który otrzymał ostateczną wnętrznych i Administracji w trybie określonym w § 4 decyzję o odmowie nadania statusu uchodźcy, a który ust. 4. złożył wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy, moż § 23. 1. Udzielanie świadczeń wstrzymuje się w ra- na zapewnić świadczenia poza ośrodkiem dla uchodź ców w domu noclegowym prowadzonym przez jed zie: nostkę niepaństwową, na czas nie dłuższy niż do po 1) ustania okoliczności uzasadniających ich przyzna nownego rozpatrzenia sprawy. Wysokość opłat zwią nie, a w szczególności stwierdzenia posiadania zanych z tymi świadczeniami nie powinna przekraczać środków finansowych na pokrycie kosztów pobytu 60% stawek określonych w § 5 pkt 2 lit. a) i b). w Rzeczypospolitej Polskiej, § 25. Jeżeli w wypadkach określonych wart. 37 2) wydania decyzji ostatecznej o nadaniu lub o odmo ust. 2 i 4 ustawy z dnia 25 czerwca 1997 r. o cudzoziem wie nadania statusu uchodźcy w Rzeczypospolitej cach (Dz. U. Nr 114, poz. 739) cudzoziemiec złoży wnio Polskiej, sek o nadanie statusu uchodźcy, a wydanie postano 3) upływu terminu, na jaki świadczenia zostały przy wienia o wszczęciu postępowania nie będzie możliwe, znane, cudzoziemiec może być umieszczony w domu nocle gowym prowadzonym przez jednostkę niepaństwową, 4) wszczęcia postępowania karnego w sprawie o prze na zasadach, o których mowa w § 24, na okres do 5 dni, stępstwo ścigane z oskarżenia publicznego, na nie dłużej jednak niż do pierwszego dnia roboczego na czas niezbędny do wydania prawomocnego orze stępującego po dniu wolnym od pracy. czenia, § 26. Dyrektor Centralnego Ośrodka Recepcyjnego 5) wykorzystywania świadczeń w sposób rażąco nie dla Uchodźców może powierzyć organizacji społecz zgodny z celem, na jaki zostały przyznane, stwier nej, w drodze umowy, realizację świadczeń, o których dzonego w szczególności w czasie wywiadu środo mowa w § 24 i 25. wiskowego przeprowadzonego przez upoważnio nego pracownika ośrodka dla uchodźców, § 27. 1. Umowy dotyczące pomocy integracyjnej, 6) podjęcia przez cudzoziemca zatrudnienia lub wyko zawarte między Ośrodkiem dla Uchodźców w Nadarzy nywania pracy zarobkowej bez wymaganego ze nie i cudzoziemcami, którym nadano status uchodźcy, w ramach Programu indywidualnej adaptacji, przed zwolenia lub zgody dyrektora wojewódzkiego urzę du pracy albo podjęcia działalności gospodarczej dniem wejścia w życie ustawy z dnia 25 czerwca 1997 r. bez uzyskania wymaganego zezwolenia, o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 114, poz. 739), zachowują ważność do chwili wygaśnięcia. 7) uporczywego naruszania przez cudzoziemca posta nowień regulaminu ośrodka dla uchodżców albo 2. Koszty związane z realizacją umów, o których uchylania się od udziału w postępowaniu o nada mowa w ust. 1, będą pokrywane ze środków budżetu nie statusu uchodźcy, jeżeli przeprowadzona z nim państwa, pozostających w dyspozycji Ministerstwa rozmowa ostrzegawcza przez upoważnionego pra Spraw Wewnętrznych i Administracji. cownika nie przyniosła rezultatu. § 28. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 2. Można wstrzymać świadczenia, w wypadku ogłoszenia. wszczęcia postępowania karnego w sprawie o prze stępstwo inne niż wymienione w ust. 1 pkt 4 lub postę Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: powania w sprawach o wykroczenia, na czas do wyda- J. Tomaszewski
Nr 50 - 2039 - Poz. 316
Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 6 kwietnia 1998 r. (poz. 316)
WZÓR WNIOSKU O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ CUDZOZIEMCOWI, W SPRAWIE KTÓREGO WSZCZĘTO POSTĘPOWANIE O NADANIE STATUSU UCHODŹCY
WNIOSEK Nr .. ./ ...
o przyznanie świadczeń cudzoziemcowi, w sprawie którego wszczęto postępowanie o nadanie statusu uchodźcy
1. Nazwisko
2. Imię
3. Imię ojca
4. Data urodzenia
5. Obywatelstwo
6. Dane współmałżonka/współmałżonki (nazwisko, imię, data urodzenia):
7. Dane dzieci małoletnich lub innych, znajdujących się pod opieką (nazwisko, imię, data urodzenia, płeć):
8. Dokumenty tożsamości (rodzaj, seria, numer): ....................................................................................................... .
9. Proszę o przyznanie świadczeń socjalnych w następującym zakresie:
tak nie D D a) zakwaterowanie D D b) wyżywienie D D c) opieka medyczna D D d) pomoc rzeczowa D D e) pomoc pieniężna
na okres od ............................................. do ............................................... ..
10. Informacje uzupełniające o zakresie wnioskowanych świadczeń:
Nr 50 - 2040 - Poz. 316
11. Okoliczności i przyczyny, dla których Pan/pani ubiega się o przyznanie świadczeń socjalnych:
tak nie
a) nie posiadam wystarczającej ilości środków pieniężnych D D na pokrycie kosztów pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
b) nie mam możliwości zapewnienia sobie we wtasnym D D zakresie środków utrzymania się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej po uzyskaniu statusu uchodźcy
12. Inne okoliczności i przyczyny, dla których Pan/Pani ubiega się o przyznanie świadczeń:
(data i podpis składającego wniosek)
1. Po rozpatrzeniu wniosku: nie przyz,naje się świadczeń*.) przyznaje się Świadczenia w następującym zakresie*)
2. Uzasadnienie:
(podpis rozpatrującego wniosek)
*) Niepotrzebne skreślić,
Tekst wyciągnięty automatycznie z oryginału PDF - może zawierać drobne błędy formatowania.
Odesłania
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 25 czerwca 1997 r. o cudzoziemcach.