Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 16 września 1997 r. w sprawie określenia wzorów dokumentów i rodzaju innych dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego oraz szczegółowych zasad i trybu wypłaty zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych.

Nr 113 - 3501 - Poz. 737

737

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ

z dnia 16 września 1997 r.

w sprawie określenia wzorów dokumentów i rodzaju innych dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego oraz szczegółowych zasad i trybu wypłaty zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych.

Na podstawie art. 17 ust. 2 i art. 34 ustawy z dnia okres nie dłuższy niż jeden miesiąc wstecz od miesią­ 1 grudnia 1994 r. o zasiłkach rodzinnych i pielęgnacyj­ ca, w którym zgłoszono wniosek. nych (Dz. U. z 1995 r. Nr 4, poz. 17 i Nr 138, poz. 681 oraz z 1997 r. Nr 93, poz. 569) zarządza się, co następuje: § 6. Ustalenie uprawnień do zasiłku pielęgnacyjne­ go następuje na wniosek sporządzony według wzoru § 1. Ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego stanowiącego załącznik nr 4 do rozporządzenia. oraz jego wysokości, a także wypłata zasiłku następuje na podstawie wniosku sporządzonego według wzoru, § 7.1. Płatnik zasiłku rodzinnego i pielęgnacyjnego stanowiącego załącznik nr 1 do rozporządzenia, oraz wypłaca uprawnionemu - na jego wniosek - zasiłki oświadczenia o dochodach rodziny osoby ubiegającej pielęgnacyjne przysługujące małżonkowi lub dzie się o przyznanie zasiłku, sporządzanego według wzoru ciom, nawet jeżeli na te osoby zasiłek rodzinny nie stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia. przysługuje.

§ 2. W razie zbiegu uprawnień do zasiłku rodzinne 2. W celu uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego należ­ go z różnych tytułów, uprawniony wskazuje, z którego nego małżonkowi lub dzieciom uprawniony składa tytułu będzie go pobierał, składając wniosek, o którym wniosek, zawierający oświadczenie pełnoletniego mowa w § 1. członka rodziny, sporządzony według wzoru stanowią­ cego załącznik nr 5 do rozporządzenia.

§ 3. 1. W celu ustalenia uprawnień do zasiłku ro § 8. Nie należy dochodzić zwrotu wypłaconych za dzinnego na dziecko w wieku powyżej 161at, w każdym siłków rodzinnych i pielęgnacyjnych, jeżeli zasiłki te zo roku szkolnym uprawniony składa dodatkowo oświad­ stały wypłacone przez niewłaściwego płatnika, pod czenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły, według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do rozporządzenia. warunkiem, że uprawniony spełniał warunki do ich uzyskania oraz nie pobrał tych zasiłków za ten sam 2. Zasiłek rodzinny na dziecko kształcące się okres z innego tytułu. w szkole wypłaca się przez cały rok szkolny, a gdy § 9. Płatnicy zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych dziecko studiuje w szkole wyższej - przez cały rok aka są zobowiązani do informowania uprawnionego demicki, w tym również przez okres ferii zimowych o podjęciu lub wstrzymaniu wypłaty zasiłku oraz jego i letnich, jeżeli nauka w roku szkolnym lub akademic wysokości i terminie wypłat. kim trwa dwa semestry. Zasada ta ma również zastoso wanie do zasiłków rodzinnych na dzieci kończące szko § 10. 1. Wypłaty zasiłków rodzinnych i pielęgnacyj­ łę· nych dokonuje się na podstawie listy płatniczej, we dług wzoru stanowiącego załącznik nr 6 do rozporzą­ 3. W razie gdy w tym samym roku kalendarzowym dzenia, albo listy wypłat wynagrodzeń, bądź też księgi dziecko po ukończeniu szkoły zostało przyjęte do szko ruchu świadczeń w odniesieniu do emerytów i renci ły wyższej, wypłaca się na nie zasiłek rodzinny również stów. za wrzesień.

2. U pracodawców dokonujących imiennego zgło­ 4. Na dziecko, które kończy 20 lat w ostatnim lub szenia pracowników do ubezpieczenia społecznego li przedostatnim roku nauki w szkole, zasiłek rodzinny stę płatniczą zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych wypłaca się tylko do końca bieżącego lub następnego stanowi deklaracja rozliczeniowa, stosowana w rozli roku szkolnego, nawet jeżeli dziecko uczy się dłużej, czeniach składek na ubezpieczenie społeczne z oddzia powtarzając przedostatni lub ostatni rok nauki. łami Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

§ 4. Zasiłek rodzinny na dziecko przebywające nie 3. Ewidencję wypłat prowadzi się w karcie wypłat, odpłatnie w domu pomocy społecznej, domu dziecka której wzór stanowi załącznik nr 7 do rozporządzenia. albo innej placówce opiekuńczo-wychowawczej wy Ewidencja ta może być prowadzona również w formie płaca się za miesiące, w których nie przebywało w tej zapisu elektronicznego. placówce co najmniej przez dwa tygodnie. 4. Jeżeli w trakcie okresu zasiłkowego nie zachodzą § 5. Jeżeli członek rodziny, na którego uprawniony zmiany w liczbie zaSiłków lub ich wysokości, w karcie pobierał zasiłek rodzinny, przebywa za granicą dłużej wypłat może być ewidencjonowana jedynie pierwsza niż trzy miesiące, poczynając od czwartego miesiąca wypłata zasiłków. jego pobytu za granicą nie wypłaca się na niego zasił­ ku rodzinnego. Wznowienie wypłaty zasiłku następuje § 11. Traci moc rozporządzenie Ministra Pracy i Po po powrocie członka rodziny do kraju, poczynając od lityki Socjalnej z dnia 31 stycznia 1995 r. w sprawie miesiąca, w którym nastąpił powrót do kraju, jednak za określenia wzorów dokumentów i rodzaju innych do-

Nr 113 - 3502- Poz. 737

wodów niezbędnych do ustalenia prawa do zasiłku ro § 12. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem dzinnego oraz szczegółowych zasad i trybu wypłaty za ogłoszenia z mocą od dnia 1 września 1997 r. siłków rodzinnych i pielęgnacyjnych (Dz. U. Nr 12,

i z 1997 r. Nr 63, poz. 404). Minister Pracy i Polityki Socjalnej: T. Zieliński

Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 16 września 1997 r. (poz. 737)

Załącznik nr 1

Nazwa zakładu pracy i nr konta w ZUS lub KRUS albo nr emerytury, renty *)

WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO ZASILKU RODZINNEGO

(patrz pouczenie)

lInię i nazwisko .............................................................................................. Nr PESEL ................................................................ .

Data urodzenia ................................................................................ Stan cywilny .......................................................................... .

Miejsce zanri.eszkania ....................................................................................................................................................................... .

*) Wypełniają osoby występujące o wypłatę z ZUS, KRUS lub innego organu rentowego

Nr 113 - 3503- Poz. 737

OŚWIADCZENIE

DANE W CELU USTALENIA UPRAWNIEŃ DO ZASIŁKU RODZINNEGO NA POSZCZEGÓLNYCH CZŁONKÓW RODZINY

l · Cz y zas ił ek na wynu.er.uo nyc h wyz.eJ' cz ł on ko' w ro dzi ny J.e st wypł acany z I.n nego tytułu ?. **~ 'j .... " .... , ........................................... .

Jeżeli tak, to podać na które osoby ................................................................................................................................................

2· Cz y małż one k oSi . ąga do c hod y?. **) .. ........... Je s' li tak , podac" ZJ aki ego z'ró dła' l w J'a kiej' wyso kO S' CI.

W razie osiągania dochodu z tytułu prowadzenia indywidualnego gospodarstwa rolnego, podać powierzchnię gospodarstwa w hektarach przeliczeniowych ........................................................................................................................................... .

3· Cz y kto"r as z wyxru.e.ruo nyc h oso' bJ' est ru.e pe ł nosprawna w stopru.u znacznym lu b mm.a r ko wanym?. **) .. .... .. ............ .. .. ....... . Je s' l 1 ' tak, należy przedłożyć stosowny dokument stwierdzający jej niepełnosprawność. Dokument nie jest wymagany, jeżeli został złożony wcześniej i nie stracił swojej aktualności.

Niepełnosprawność w stopniu znacznym oznacza całkowitą niezdolność do pracy oraz do samodzielnej egzystencji -przed l wrze śnia 1997 r. grupę I inwalidów; po l września 1997 r. I grupę inwalidów z ustawy z dnia 10 grudnia 1993 r. o zaopatrzeniu eme rytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin (Dz. U. z 1994 r. Nr 10 , poz. 36 z późno zm.).

Niepełnosprawność w stopniu umiarkowanym oznacza całkowitą niezdolność do pracy - przed l września 1997 r. gruP,ę II inwalidów.

4. Czy któraś z wymienionych osób przebywa w domu pomocy społecznej, domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo-wychowawczej?**) ......................... Jeśli tak, podać która ...................................................................................................................... .

5. Czy za pobyt w placówkach, o których mowa w pkt 4, ponoszona jest odpłatność?**L .......................................................... ..

6. Czy któraś z wymienionych osób przebywa w zakładzie karnym lub poprawczym?**)., .......... Jeśli tak, podać która

7. Czy któraś z wymienionych osób kształci się w szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej pełne utrzymanie?** .................. Jeśli tak, podać która .................................................................................................................................................... .

8. Czy któraś z wymienionych osób przebywa za granicą?**) ................ Jeśli tak, podać która, w jakim kraju i w jakim okresie

Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.

O każdej zmianie dotyczącej uprawnień do zasiłku rodzinnego lub jego wysokości, a zwłaszcza o uzyskaniu przez małżonka dochodu w kwocie brutto równej lub wyższej od naj niższego świadczenia rentowego w systetnie pracowniczym, zobowiązuję się powiadotnić niezwłocznie instytucję wypłacającą zasiłek .

.................. , dnia .................... ..

podpis składającego wniosek

*") Wpisać "tak" lub "nie"

Nr 113 - 3504- Poz. 737

Pouczenie

l. Uprawniony wpisuje do wniosku dzieci i małżonka, jeśli od uzyskanego w roku kalendarzowym poprzedzającym ten

powiadają niżej podanym warunkom, oraz wypełnia okres.

oświadczenie dokonując stosownych adnotacji. Zasiłek rodzinny przysługuje, jeżeli przeciętny miesięczny

Za małżonka uważa się osobę, z którą uprawniony pozosta dochód przypadający na osobę w rodzinie nie przekracza je w formalnym związku małżeńskim. kwoty odpowiadającej 50% przeciętnego miesięcznego wy nagrodzenia ogłoszonego dla celów emerytalnych w roku 2. Zasiłek rodzinny na dziecko przysługuje do ukończenia 16 kalendarzowym poprzedzającym okres, na który ustala się lat życia, a jeżeli kształci się w szkole - do czasu ukończe­ prawo do zasiłku. Zasiłek wypłaca się nadal w następnym nia nauki, nie dłużej jednak niż do ukończenia 20 lat życia. okresie zasiłkowym, gdy dochód przekracza podaną grani Jeżeli ukończenie 20 lat życia przypada na ostatni lub przed cę, jednak pod warunkiem, że kwota tego przekroczenia

ostatni rok nauki w szkole, zasiłek przysługuje odpowied przypadająca na wszystkich członków rodziny nie równo

nio do zakończenia bieżącego lub następnego roku nauki. waży kwoty zasiłku rodzinnego. W takim przypadku kwotę

Bez względu na wiek zasiłek przysługuje dziecku niepełno­ zasiłku rodzinnego na każdą osobę pomniejsza się o kwotę

sprawnemu w stopniu znacznym lub stopniu umiarkowa tego przekroczenia.

nym, jeżeli niepełnosprawność w stopniu umiarkowanym powstała w wieku uprawniającym do zasiłku rodzinnego. W przypadku osiągania dochodów z gospodarstwa rolnego, zasiłek przysługuje, o ile na osobę w rodzinie przypada nie

Zasiłek rodzinny nie przysługuje na dziecko pozostające więcej niż 2 ha przeliczeniowe.

w związku małżeńskim, kształcące się w szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzyma Oświadczenie o dochodach rodziny składa się na odrębnym formularzu. nie (zakwaterowanie, wyżywienie, umundurowanie itp.),

przebywające w domu pomocy społecznej, w domu dziec 6. Zasiłek rodzinny wypłaca się poczynając od miesiąca kalen ka lub innej placówce opiekuńczo-wychowawczej, jeżeli za darzowego, w którym powstało prawo do zasiłku, jednak za pobyt rodzina nie ponosi odpłatności, albo przebywające okres nie dłuższy niż jeden miesiąc wstecz od miesiąca, w zakładzie poprawczym lub karnym. w którym zgłoszono wniosek. Na jednego członka rodziny

3. Zasiłek rodzinny przysługuje na małżonka, który ukończył wypłaca się tylko jeden zasiłek rodzinny.

60 lat (kobieta) lub 65 lat (mężczyzna), jest niepełnospraw­ 7. Osoba samotnie wychowująca dziecko, któremu przysługu­ ny w stopniu znacznym lub umiarkowanym, albo sprawuje je zasiłek pielęgnacyjny, ma prawo do zasiłku rodzinnego na opiekę nad dzieckiem, któremu przysługuje zasiłek pielę­ to dziecko w podwójnej wysokości, nie wcześniej jednak gnacyjny. Zasiłek rodzinny nie przysługuje w przypadku niż od l stycznia 1998 r. osiągania dochodów brutto w kwocie równej lub wyższej od

najniższego świadczenia rentowego w systemie pracowni Za osobę samotnie wychowującą dziecko rozumie się oso

czym. bę stanu wolnego: pannę, kawalera, rozwiedzioną, rozwie

dzionego, wdowę lub wdowca. Zasiłek rodzinny nie przysługuje na małżonka przebywają­

cego w domu pomocy społecznej - jeżeli za jego pobyt ro 8. Uprawniony obowiązany jest zawiadomić niezwłocznie in dzina nie ponosi odpłatności, albo przebywającego w zakła­ stytucję wypłacającą zasiłek rodzinny o okolicznościach dzie karnym. powodujących ustanie prawa do zasiłku lub mających wpływ na jego wysokość. 4. Zasiłek rodzinny nie przysługuje na członków rodziny prze bywających ponad 3 miesiące za granicą lub zamieszkują­ 9. Osoba, która pobrała nienależny zasiłek rodzinny, jest obo cych poza obszarem kraju. Ograniczenia tego nie stosuje się wiązana do jego zwrotu. Osoba ta jest zobowiązana do do studentów oraz członków rodziny przebywających cza zwrotu zasiłku wraz z odsetkami i ponadto może być pocią­ sowo na leczeniu za granicą. gnięta do odpowiedzialności karnej za wyłudzenie w przy padku umyślnego podania okoliczności nieprawdziwych al

5. Prawo do zasiłku ustala się na okresy roczne od l czerwca bo zatajenia okoliczności wykluczających prawo do zasiłku

do 31 maja następnego roku na podstawie dochodu rodziny rodzinnego lub mających wpływ na jego wysokość.

Nr 113 - 3505-

Załącznik nr 2

Nazwa zakładu pracy i nr konta w ZUS lub KRUS ałbo nr emerytury, renty·)

Oświadczenie o dochodach rodziny osoby występującej z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego Część I (wypełnia osoba składająca oświadczenie) Oświadczenie o dochodach rodziny osoby ubiegającej się o przyznanie zasiłku rodzinnego na okres: -od dnia 1 czerwca 199 ..... r. do dnia 31 maja 199 .... r.* *) . -od dnia 1 września 1997r. do 31 maja 1998r.· *)

imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie adres osoby składającej oświadczenie l. Oświadczam, że w roku kaJendarzo~ 199 ..... moja rodzina uzyskała dochody w podanych niżej wysokościach -bez dochodów z prowadzenia działalności gospodarczej:

2. Oświadczam, że w roku kaJendarzo~ 199 .... dochody z działalności gospodarczej wynosiły (podać imiona i nazwiska członków rodziny):

składającego oświadczenie małżonka dzieci 1 2 3 4 Razem dochód wyniósł

3. Rodzina osiąga dochody z gospodarstwa rolnego o powierzchni ............. ha przeliczeniowych. nie osiąga dochodów z gospodarstwa rolnego·*)

Nr 113 - 3506- Poz. 737

4. Oświadczam, że z dochodu tego poza Dmą utnymują się następujące osoby (podać imiona i nazwiska):

-małżonek ............................................................. .

-dzieci: l ............................................................... .

2 ............................................................... .

3 ................................................................

4 ............................................................... .

Zapoznałem(lam) się z pouczeniem i zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić instytucję wypłacającą o powstałych zmianach, mających wpływ na uprawnienia do zasiłku rodzinnego , a w szczególności o każdej zmianie dotyczącej źródeł dochodów oraz liczby członków rodziny.

miejscowość, data podpis osoby

składającej oświadczenie

• ) Wypełniają osoby występujące o wypłatę z ZUS , KRUS lub innego organu rentowego •

•• ) Niepotnebne skreślić.

Pouczenie

W oświadczeniu należy uwzględnić dochody członków ro 5) otrzymywane z zagranicy: renty z tytułu inwalidztwa wojen dziny (uprawnionego, jego małżonka i dzieci) pozostających we nego, kwoty zaopatrzenia przyznane ofiarom wojny oraz wspólnym gospodarstwie domowym, osiągnięte w roku kalen członkom ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwa darzowym poprzedzającym okres zasiłkowy. lidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, 1. Za dochody uważa się: 6) zasiłki wychowawcze,

l) dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodo wym od osób fizycznych, z wyłączeniem kwot świadczo­ 7) rentę socjalną, stały zasiłek, stały zasiłek wyrównawczy nych alimentów ustalonych wyrokiem lub ugodą sądową, i gwarantowany zasiłek okresowy,

8) zasiłki chorobowe wypłacane na podstawie odrębnych prze 2) renty inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, pisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz ubezpie renty kombatanckie i renty osób represjonowanych oraz czeniu członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych, członków ich rodzin - przyznane na zasadach określonych spółdzielni kółek rolniczych oraz ich rodzin, w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i woj skowych oraz ich rodzin, 9) dochody pochodzące z międzypaństwowych instytucji fi nansowych lub ze środków przyznanych przez rządy obcych 3) dodatki kombatanckie, świadczenia pieniężne przysługujące państw na podstawie umów zawartych z tymi instytucjami osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzo lub państwami przez Radę Ministrów, właściwego ministra nym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub lub agencje rządowe oraz odsetki od tych dochodów lub ZSRR, dodatek do emerytur i rent przyznany żołnierzom­ środków lokowanych na bankowych rachunkach termino -górnikom na podstawie przepisów o dodatku i uprawnie wych, niach przysługujących żołnierzom zastępczej służby woj skowej przymusowo zatrudnionym w kopalniach węgla, ka 10) część dochodów osób fizycznych mających miejsce za mieniołomach i zakładach wydobywania rud uranu, docho mieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a prze dy z tytułu emerytur i rent otrzymywanych przez osoby, któ bywających czasowo za granicą i uzyskujących dochody ze re utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach stosunku pracy lub stypendiów - w wysokości odpowiada 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewy jącej równowartości diet, określonych w odrębnych przepi pałów i niewybuchów, sach obowiązujących w przedsiębiorstwach państwowych w sprawie pokrywania kosztów podróży służbowych poza 4) ryczałt energetyczny przysługujący kombatantom i innym granicami kraju - obliczonych za okres, w którym była osobom uprawnionym, wykonywana praca lub było otrzymywane stypendium,

Nr 113 - 3507- Poz. 737

11) część dochodów osób fizycznych mających mIejSCe za ru składek na ubezpieczenie społeczne, a jeżeli nie podlegają

mieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a prze ubezpieczeniu społecznemu - w wysokości nie niższej od naj bywających czasowo za granicą i uzyskujących tam do niższej podstawy wymiaru składek. chody z innych tytułów niż stosunek pracy lub stypendium

- w wysokości odpowiadającej równowartości diet, okre 4. Do dochodów rodziny nie wlicza się dochodów ze stałe­ ślonych w odrębnych ustawach lub przepisach wydanych go źródła, utraconego przed terminem ustalania prawa do zasił­ przez właściwego ministra w sprawie diet i innych należno­ ku. ści z tytułu podróży służbowych poza granicami kraju, ob

liczonych za okres, w którym osoby te uzyskiwały dochód, 5. Przeciętny miesięczny dochód rodziny ustala się, dzieląc

łączną kwotę dochodów uzyskanych przez członków rodziny, 12) należności pieniężne wypłacane żołnierzom i pracownikom w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, przez skierowanym do polskich kontyngentów w misjach między­ liczbę dwanaście. narodowych,

13) przychody ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie 6. W okresie zasiłkowym ponownie jest ustalane prawo do służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Pań­ zasiłku w przypadku:

stwowej Straży Pożarnej i Straży Granicznej, l) zwiększenia się liczby członków rodziny pozostających we

14) wynagrodzenie otrzymywane przez członków rolniczych wspólnym gospodarstwie domowym - na wniosek upraw spółdzielni produkcyjnych z tytułu użytkowania przez spół­ nionego,

dzielnię wniesionych wkładów gruntowych, 2) zmniejszenia się liczby członków rodziny pozostających we

15) alimenty otrzymywane na rzecz dzieci na podstawie wyroku wspólnym gospodarstwie domowym - prawo do zasiłku lub ugody sądowej, ustala się od miesiąca następującego po miesiącu, w którym wystąpiła ta okoliczność. O zmniejszeniu się liczby człon­

16) stypendia. ków rodziny uprawniony powinien niezwłocznie powiado mić organ wypłacający zasiłek,

2. Dochody rodzin utrzymujących się z gospodarstwa rolne go oraz innych pozarolniczych źródeł sumuje się. Miesięczny 3) utraty źródła dochodu przez uprawnionego lub członka jego dochód z 2 ha przeliczeniowych ustalany jest w wysokości od rodziny - na wniosek uprawnionego. Prawo do zasiłku powiadającej 50% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia ustala się od miesiąca następującego po miesiącu, w którym - ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystyczne wystąpiła ta okoliczność,

go dla celów emerytalnych - z roku kalendarzowego poprze dzającego okres zasiłkowy. 4) uzyskania nowego źródła dochodu przez uprawnionego lub członka jego rodziny. Prawo do zasiłku ustala się od miesią­

3. Osoby prowadzące działalność gospodarczą i osoby z ni ca następującego po upływie pełnego miesiąca kalendarzo

mi współpracujące w swoich oświadczeniach wykazują faktycz wego, w którym wystąpiła ta okoliczność. O uzyskaniu no

nie osiągnięte w danym roku kalendarzowym dochody, w wyso wego źródła dochodu uprawniony powinien niezwłocznie

kości nie niższej niż została zadeklarowana do podstawy wymia- powiadomić organ wypłacający zasiłek.

Nr 113 - 3508- Poz. 737

Część II wypełnia instytucja wypłacająca zasiłki Ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego na okres od dnia l czerwca 199 ... r. do dnia 31 maja 199. r.·), od dnia l września 1997 r. do 31 maja 1998 r .•)

l. Roczne dochody rodziny z tytułu : a) pracy, renty, emerytury itp. zł. b ) prowadzonej działalności gospodarczej -wg oświadczenia zł. -zgodnie z podstawą wymiaru składki zł. 2. Razem dochody (ppkt a+b) zł.

3. Przeciętny miesięczny dochÓd zł. •

4. Miesięczny dochód z gospodarstwa rolnego zł. 5. Razem miesięczny dochód zł

nosi: zł.

7. Przyznano prawo do zasiłku rodzinnego w wysokości .) 8. Nie przyznano prawa do zasiłku rodzinnego.·)

miejscowość, data podpis

.) Niepotrzebne skreślić

Nr 113 - 3509- Poz. 737

Załącznik nr 3

Oświadczenie osoby występującej z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego lub pielęgnacyjnego o uczęszczaniu do szkoły dziecka(ci) w wieku powyżej 16 lat

Ja niżej podpisany(a) ••••••••••. •.•.• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •••••••••••••••• oświadczam, że dziecko(ci)

wymienione w poniższym wykazie, w roku szkolnym-akademickim* 19 ....... ./. ........ uczęszcza(ją) do:

Oświadczam, że korzysta w okresie (imię i nazwisko dziecka)

od ••••••••••••••••••••••••••• do •••••••••••••••••••••••••• z przerwy w nauce z innych przyczyn niż choroba. O powstałych zmianłch maj'lcych wpływ na uprawnienia do zasiłku rodzinnego zobowi'lzuj~ si~ powiadotnić instytucj~ wypłacającą zasiłek rodzinny w terminie 2 tygodni od zaistnienia tych zmian.

* Niepotrzebne skreślić

(data i podpis sklldaj,.cego ~wiadczenie)

Nr 113 - 3510- Poz. 737 Załącznik nr 4

WNIOSEK

O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO ZASIŁKU PIELJ;:GNACYJNEGO

Imię i nazwisko .............................................. Nr PESEL

Data urodzenia .................................... , stan cywilny .....................•......•....•..•

Adres

Proszę o ustalenie uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego i jego wypłatę. Oświadczam, że zasiłku pielęgnacyjnego nie otrzymuję z innego tytułu. Zobowiązuję się jednocześnie do zawiadomienia o ~ażdej zmianie mającej wpływ na uprawnienia do wymienionego

zasiłku.

Do wniosku załączam:

................................. .•................... , dnia miejscowooc podpis

* Wypełniają osoby występujące o wypłatę z ZUS, KR US lub innego organu rentowego.

Pouczenie

1. Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje: września 1997 r., zachowują swoją ważność po tym dniu, o ile nie l) dziecku w wieku do 16 lat w przypadku stwierdzenia przez pu wygasł termin, na który zostały wydane. bliczny zakład opieki zdrowotnej, że ze względu na stan zdro 5. Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje osobie przebywającej wia wymaga ono ze strony innej osoby stałej opieki polegają­ w domu pomocy społecznej, w domu dziecka lub innej placówce cej na pielęgnacji lub na systematycznym współdziałaniu w po opiekuńczo-wychowawczej, z wyjątkiem osób, za których pobyt rostępowaniu leczniczym lub rehabilitacyjnym; stwierdzenie to dzin'a ponosi odpłatność. ' . jest równoznaczne z uznaniem dziecka za niepełnosprawne, Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje za miesiące, w których oso 2) osobie w wieku powyżej 16 lat, jeżeli jest niepełnosprawna w stopniu umiarkowanym, a niepełnosprawność ta powstała ba uprawniona do zasiłku nie przebywała w wymienionej placówce co najmniej przez dwa tygodnie. w wieku uprawniającym do zasiłku rodzinnego, 3) osobie, która ukończyła 75 lat, 6. Zasiłek pielęgnacyjny wypłaca się poczynając od miesiąca 4) osobie, która jest niepełnosprawna w stopniu znacznym. kalendarzowego, w którym powstało prawo do zasiłku, jednak za okres nie dłuższy niż jeden miesiąc wstecz od miesiąca, w którym 2. Zasiłek pielęgnacyjny przysługujący dziecku w wieku do 16 zgłoszono wniosek. Na jednego członka rodziny wypłaca się tylko lat wypłaca się po osiągnięciu tego wieku do czasu ukończenia na uki w szkole - w przypadku stwierdzenia, że nadal jest ono niepeł­ jeden zasiłek pielęgnacyjny. nosprawne, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 lat. 7. Uprawniony obowiązany jest zawiadomić niezwłocznie in 3. Niepełnosprawność w stopniu znacznym oznacza całkowitą stytucję wypłacającą zasiłek pielęgnacyjny o okolicznościach po niezdolność do pracy oraz do samodzielnej egzystencji - przed l wodujących ustanie prawa do zasiłku. września 1997 r. grupę I inwalidów. ,8. Osoba, która pobrała nienależny zasiłek pielęgnacyjny, jest Niepełnosprawność w stopniu umiarkowanym oznacza całko­ obowiązana do jego zwrotu. Osoba ta jest zobowiązana do zwrotu witą niezdolność do pracy - przed l września 1997 r. grupę II in zasiłku wraz z odsetkami i ponadto może być pociągnięta do odpo walidów. wiedzialności karnej za wyłudzenie, w przypadku umyślnego poda 4. Orzeczenia komisji lekarskiej do spraw inwalidztwa i zatrud nia okoliczności nieprawdziwych albo zatajenia okoliczności wy nienia, wydane dla celów zasiłku pielęgnacyjnego przed dniem l kluczających prawo do zasiłku pielęgnacyjnego.

Nr 113 - 3511 - Poz. 737

Załącznik nr 5

Nazwa zakładu pracy i nr konta w ZUS lub KRUS albo nr eme , ren *)

Wniosek o wypłatę zasiłku pielęgnacyjnego do rąk małżonka - ojca - matki **)

Część I

Imię i nazwisko .................................................. Nr PESEL ............................................................................... _.

Data urodzenia ................................... , stan cywilny .................................................................................. _. .......... _

Adres ............................................................................................... , .................................., ._ ............................. _. .

Proszę o ustalenie uprawnień i wypłatę zasiłku pielęgnacyjnego - z tytułu sprawowania przeze mnie opieki nad dzieckiem niepełnosprawnym

............................................................... urodzonym dnia ................................................................................... _. . . imię i nazwisko

zamieszkałym ....................................................................................................................................................... _. . . adres

* - z tytułu niepełnosprawności w stopniu znacznym lub umiarkowanym - wieku mojego małżonka *)

imię i nazwisko

urodzonego dnia .......................... za.młeszkałego ................................................................... : ......................... _. . . . adres '

Oświadczam, że z innego tytułu zasiłek pielęgnacyjny nie jest pobierany. Zobowiązuję się jednocześnie do zawiadomienia o każdej zmianie mającej wpływ na uprawnienia do wymienionego zasiłku. Do wniosku załączam: .............................................................................................................................................. .

............................... ,dnia .......... . miejscowość podpis osoby składającej wniosek

Nr 113 - 3512 - Poz. 737

n Część

Oświadczenie

(wypełnia pełnoletnie dziecko lub małżonek)

Imię i nazwisko ........................................................ Nr PESEL ............................................................................ .

Adres ..................................................................................................................................................................... .

Upoważniam mojego ojca-matkę-małżonka**) ....................................................................................................... .. imię i nazwisko osoby składającej wniosek

do pobierania należnego mi zasiłku pielęgnacyjnego. Wiadomo mi jest, że mogę otrzymywać tylko jeden zasiłek pielęgnacyjny. O zasiłek taki nie występowałem(am) i nie otrzymuję go z innego tytułu .

......................... , drua miejscowość podpis uprawnionego do zasiłku

.) Wypełniają osoby v;ystępujące o wypłatę z ZUS, KRUS lub innego organu rentowego •• ) Niepotrzebne skreślić

Nr 113 - 3513 - Poz. 737

Pouczenie

1. Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje: 4. Orzeczenia komisji lekarskiej do spraw inwalidztwa i za

trudnienia, wydane dla celów zasiłku pielęgnacyjnego przed 1) dziecku w wieku do 16 lat w przypadku stwierdzenia przez dniem 1 września 1997 r., zachowują swoją ważność po tym publiczny zakład opieki zdrowotnej, że ze względu na stan dniu, o ile nie wygasł termin, na który zostały wydane. zdrowia wymaga ono ze strony innej osoby stałej opieki po

legającej na pielęgnacji lub na systematycznym współdzia­ 5. Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje osobie przebywa łaniu w postępowaniu leczniczym lub rehabilitacyjnym; jącej w domu pomocy społecznej, w domu dziecka lub innej pla stwierdzenie to jest równoznaczne z uznaniem dziecka za cówce opiekuńczo-wychowawczej, z wyjątkiem osób, za któ niepełnosprawne, rych pobyt rodzina ponosi odpłatność.

2) osobie w wieku powyżej 16 lat, jeżeli jest niepełnosprawna w stopniu umiarkowanym, a niepełnosprawność ta powsta Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje za miesiące, w których ła w wieku uprawniającym do zasiłku rodzinnego, osoba uprawniona do zasiłku nie przebywała w wymienionej placówce co najmniej przez dwa tygodnie. 3) osobie, która ukończyła 75 lat,

6. Zasiłek pielęgnacyjny wypłaca się poczynając od miesią­ 4) osobie, która jest niepełnosprawna w stopniu znacznym. ca kalendarzowego, w którym powstało prawo do zasiłku, jed

2. Zasiłek pielęgnacyjny przysługujący dziecku w wieku do nak za okres nie dłuższy niż jeden miesiąc wstecz od miesiąca, 16 lat wypłaca się po osiągnięciu tego wieku do czasu ukończe­ w którym zgłoszono wniosek. Na jednego członka rodziny wy nia nauki w szkole - w przypadku stwierdzenia, że nadal jest płaca się tylko jeden zasiłek pielęgnacyjny.

ono niepełnosprawne, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 lat. 7. Uprawniony obowiązany jest zawiadomić niezwłocznie

3. Niepełnosprawność w stopniu znacznym oznacza całko­ instytucję wypłacającą zasiłek pielęgnacyjny o okolicznościach witą niezdolność do pracy oraz do samodzielnej egzystencji - powodujących ustanie prawa do zasiłku.

przed 1 września 1997 r. grupę I inwalidów, a również po 1 wrze śnia J~?7r. ~g~pę !nw~lid~w?-usta~y ~ d(li~. ~O~rud!'!.ia 1~9~~. . . . 8. Osoba, która pobrała nie należny zasiłek pielęgnacyjny, o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich ro 'jest obowlązima do jego ·zwrotu. Osoba ta jest zobowiązana 00 dzin (Dz. U. z 1994 r. Nr 10, poz. 36 z późno zm.). zwrotu zasiłku wraz z odsetkami i ponadto może być pociągnię­ ta do odpowiedzialności karnej za wyłudzenie, w przypadku

Niepełnosprawność w stopniu umiarkowanym oznacza cał: umyślnego podania okoliczności nieprawdziwych albo zataje

kowitą niezdolność do pracy - przed 1 września 1997 r. grupę nia okoliczności wykluczających prawo do zasiłku pielęgnacyj­

II inwalidów. nego.

:" "

Nr 113 -3514 - Poz. 737 Załącznik nr 6

(Str. 1) (pieczęć) (nr konta w oddziale ZUS)

LISTA PŁATNICZA Nr ............ . Zasiłki rodzinne i pielęgnacyjne wypłacone w miesiącu 199 ..... r.

.) Po uwzględnieniu potrącenia

Nr 113 - 3515 - Poz. 737 (Stf. 2) Pot rąc8 n i a*)

., Wypełnia się w przypadku dokonania potrącenia nadpłaconej kwoty zasiłku rodzinnego. pielęgnacyjnego.

*) Po uwzględnieniu po~

Nr 113 - 3516- Poz. 737

Załącznik nr 7 (Str. 1)

Karta vvypłat zasiłk6vv rodzinnych i pielęgnacyjnych

(imię i nazwisko uprawnionego) (data urodzenia)

(dokładny adres zamieszkania) (nr PESEL) Ustalono prawo, brak prawa·> w okresie od do Ustalono prawo, brak prawa·> w okresie od do Ustalono prawo, brak prawa·> w okresie od do Ustalono prawo, brak prawa·> w okresie od do

*) Niepotrzebne skreślić

(Str. 2)

"

.

Egzemplarze bieżące i z lat ubiegłych oraz załączniki można nabywać na podstawie nadesłanego zamówienia w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

Reklamacje z powodu niedoręczenia poszczególnych numerów zgłaszać należy na piśmie do Wydziału Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, do 15 dni po otrzymaniu następnego kolejnego numeru

o wszelkich zmianach nazwy prenumeratora lub adresu prosimy niezwłocznie informować na piśmie Wydział Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Departament Legislacyjny Rządu, Al. Ujazdowskie 1/3,00-583 Warszawa, P-29 Skład, druk i kolportaż: Wydział Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 694-67-50, 694-67-52 i 694-67-03, fax 694-62-06

Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam.915/W/C/97 ISSN 0867-3411 Cena 2 zł 56 gr