Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 17 grudnia 1993 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania.

13 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ

z dnia 17 grudnia 1992 r.

w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej, sposobu jej prowad

udostępniania.

Na podstawie art. 18 ust. 6 ustawy z dnia 30 sierpnia 2) dokument 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408 ogółu os i z 1992 r. Nr 63, poz. 315) zarządza się, co następuje: zakładu l

2. Doku Rozdział 1 dzana i prowa Przepisy ogólne lub druków b czonych osób § 1. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o: 3. Doku

enia oraz szczegółowych warunków jej

cję medyczną zbiorczą, odnoszącą się do b korzystających ze świadczeń zdrowotnych b określonych grup tych osób.

entacja medyczna indywidualna jest sporzązona w formie znormalizowanych formularzy dź innych zapisów odnoszących się do ozna

entacja medyczna zbiorcza jest sporządzana w formie ksiąg, rejestrów lub kartotek.

kumentacja medyczna indywidualna dzieli się

cję medyczną indywidualną wewnętrzną, la potrzeb zakładu, i na dokumentację medy lną zewnętrzną, przeznaczoną dla osób ko

świadczeń zakładu.

ntacją medyczną indywidualną wewnętrzną ności: historia zdrowia i choroby, historia ne o podobnym charakterze i przeznaczeniu.

ntacją medyczną indywidualną zewnętrzną ści: skierowanie do szpitala, skierowanie na styczne, zaświadczenia, orzeczenia i opinie informacyjne z leczenia szpitalnego oraz inne harakterze i przeznaczeniu.

kumentacja medyczna powinna być sporzązona czytelnie, w miarę możliwości pismem kolejne zapisy należy sporządzać w porządku m.

danych i informacji objętych dokumentacją ą być sporządzane i przechowywane w .komputerowych nośnikach informacji pod warunkiem sporzą­ wierać numer kolejny wpisu, dane wymienione w § 6 ust. dzania i przechowywania wydruków komputerowych będą­ 1 pkt 2-4 oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumen cych odpowiednikami dokumentacji przewidzianej w dal tacji, zwięzłe informacje medyczne dotyczące udzielonych szych przepisach rozporządzenia. świadczeń zdrowotnych.

§ 6. 1. Dokumentacja medyczna indywidualna, jeżeli § 9. Dokumentację medyczną podpisuje pracownik me z dalszych przepisów rozporządzenia nie wynika inaczej, dyczny zgodnie z uprawnieniami zawodowymi i ustalonym powinna zawierać: w zakładzie zakresem czynności.

b) siedziby zakładu (adresu), § 10. Szpital sporządza i prowadzi: c) numeru wpisu do rejestru, dokonanego na podstawie art. 12 ust. 1 ustawy, 1) dokumentację medyczną indywidualną wewnętrzną, składającą się co najmniej z historii choroby, d) numeru identyfikacyjnego nadanego zakładowi w systemie kodowania podmiotów statystycznymi 2) dokumentację medyczną zbiorczą, składającą się co numerami identyfikacyjnymi REGON, najmniej z:

2) identyfikatory osoby, której dokumentacja dotyczy: a) księgi głównej przyjęć i wypisów, a) nazwisko i imię (imiona), b) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych, b) datę urodzenia, c) księgi ruchu chorych oddziału szpitala (równorzędnej jednostki organizacyjnej). c) oznaczenie płci, d) księgi raportów lekarskich, d) adres, e) księgi raportów pielęgniarskich, e) numer PESEL, f) księgi zabiegów,

a) kart obserwacji, 2. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości osoby, której dokumentacja dotyczy, w dokumentacji dokonuje się b) kart zleceń lekarskich, oznaczenia "NN", z podaniem przyczyny i okoliczności c) karty gorączkowej, uniemożliwiających ustalenie tożsamości; zakład opieki d) wyników badań diagnostycznych,

zdrowotnej podejmuje stosowne działania dla ustalenia toż­ e) wyników konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w fo

samości. rmularzu historii choroby.

§ 7. 1. Dokumenty medyczne indywidualne zewnętrz­ 2. Do historii choroby dołącza się, na czas pobytu ne wydawane są pacjentowi, jego przedstawicielowi usta pacjenta w szpitalu:

wowemu lub opiekunowi faktycznemu. 1) oryginały posiadanych przez pacjenta dokumentów me

2. W dokumentacji medycznej indywidualnej wewnę­ dycznych indywidualnych zewnętrznych (karty infor trznej lub zbiorczej zakładu, w którym sporządzono doku macyjne, opinie, zaświadczenia itp.); dokumenty te ment medyczny indywidualny zewnętrzny, powinna pozos powinny być zwrócone pacjentowi przy wypisie; do historii choroby na stałe mogą zostać włączone tylko tać kopia tego dokumentu lub adnotacja o jego wydaniu. kopie lub odpisy takich dokumentów,

3. Dokumenty medyczne w postaci skierowania lub 2) dokumentację archiwalną z poprzednich hospitalizacji zlecenia pozostają w zakładzie, który zrealizował świadczenie w tym samym szpitalu. wymienione w tych dokumentach. 3. W razie wykonywania sekcji zwłok, do historii choro 4. Zakład opieki zdrowotnej może włączyć do prowa by dołącza się protokół badania sekcyjnego.

dzonej dokumentacji medycznej indywidualnej wewnętrznej danej osoby kopie posiadanych przez nią dokumentów § 13. Formularz historii choroby powinien zawierać pomedycznych indywidualnych zewnętrznych lub odnotować grupowane informacje dotyczące:

tylko zawarte w nich informacje. 1) przyjęcia pacjenta do szpitala,

2) przebiegu hospitalizacji, § 8. Dokumentacja medyczna zbiorcza, jeżeli z dalszych

przepisów rozporządzenia nie wynika inaczej, powinna za- 3) wypisania pacjenta ze szpitala.

Nr 3 - 31 Poz. 13

§ 14. Formularz historii choroby, w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, zawiera:

1) dane administracyjne i organizacyjne:

a) identyfikatory zakładu,

b) numer księgi głównej przyjęć i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta do szpitala (§ 21 ),

c) numer księgi ruchu chorych oddziału szpitala, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta na oddział (§ 23),

d) datę przyjęcia pacjenta,

e) identyfikatory pacjenta: Imię (imiona), nazwisko, oznaczenie płci, datę urodzenia, miejsce zamiesz kania, kod pocztowy, telefon, rodzaj wykształcenia (podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe), numer PESEL,

f) identyfikatory oddziału, na który pacjent został przy

jęty,

g) numer książeczki ubezpieczeniowej lub innego do kumentu uprawniającego do świadczeń, jeżeli szpital jest publicznym zakładem opieki zdrowotnej lub zakładem wykonującym obowiązki takiego zakładu w myśl art. 35 ustawy,

h) symbol GUS grupy produkcji i usług,

i) identyfikatory lekarza ogólnego (domowego, rodzin nego, rejonowego),

j) identyfikatory lekarza kierującego, jeżel i jest to lekarz inny niż lekarz ogólny (domowy, rodzinny, rejono wy),

k) adres (kod pocztowy, telefon) przedstawiciela usta wowego pacjenta, opiekuna faktycznego lub innej osoby wskazanej przez pacjenta,

I) pisemne oświadczenie pacjenta lub jego przedstawi ciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego o wy rażeniu zgody na przyjęcie do szpitala w formie wymaganej przez odrębne przepisy oraz adnotację o poinformowaniu pacjenta o treści art. 19 pkt 2 i 3 ustawy lub - jeżeli stan pacjenta na to nie pozwala - osób towarzyszących,

ł) dane o przekazaniu przedmiotów pacjenta do depo zytu i numer kwitu depozytowego,

2) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego,

4) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przed miotowego przy przyjęciu pacjenta oraz ewentualne obserwacje, wyniki badań dodatkowych i postępowanie lekarskie,

6) identyfikatory lekarza przyjmującego i jego podpis.

§ 15. 1. Formularz historii choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera:

1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przed miotowego,

2) zapisy obserwacji stanu zdrowia pacjenta,

a) podania leków,

b) wykonania zabiegów diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych"i pielęgnacyjnych,

c) zastosowania diety,

4) zapisy o wynikach badań diagnostycznych konsultacyjnych.

2. Zapisy dotyczące przebiegu hospitalizacji powinny być dokonywane na bieżąco przez lekarza prowadzącego i okresowo kontrolowane przez ordynatora.

3. Zapisy w kartach zleceń lekarskich są dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzącego lub lekarzy dyżurnych. Osoba wykonująca zlecenie dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia i składa podpis.

4. Zapisy w kartach obserwacyjnych, kartach gorączkowych itp. powinny być dokonywane przez lekarza prowa dzącego, lekarzy dyżurnych oraz pielęgniarki (położne) .

§ 16. 1. Formularz historii choroby, w części dotyczącej wypisu pacjenta ze szpitala, zawiera:

2) numer statystyczny choroby zasadniczej i głównej cho roby współistniejącej,

3) rodzaj leczenia, z wymienieniem wykonanych zabiegów operacyjnych,

5) adnotacje o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala (art. 22 ustawy),

6) wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania i trybu życia, jeżeli zachodzi taka potrzeba,

7) adnotacje o lekach i artykułach sanitarnych, zapisanych na receptach wydanych pacjentowi,

8) datę wypisania.

2. Przy ustalaniu wskazań, jakich pacjent ma przestrze gać po opuszczeniu szpitala, o których mowa w ust. 1 pkt 6, należy podać ponadto przypuszczalny okres czasowej nie zdolności do pracy oraz w miarę potrzeby ocenę zdolności wykonywania dotychczasowego zatrudnienia.

3. Wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzący, przed stawiając zakończoną i podpisaną przez siebie historię cho roby do oceny i podpisu ordynatorowi oddziału .

§ 17. 1. Lekarz wypisujący pacjenta wystawia na pod stawie historii choroby trzy egzemplarze karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. Kartę informacyjną podpisuje lekarz wystawiający i ordynator.

2. W karcie informacyjnej należy podać rozpoznanie choroby, wyniki badań diagnostycznych, konsultacyjnych, stosowane leczenie, wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania i trybu życia oraz orzeczo ny przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy.

3. Jeden egzemplarz karty informacyjnej wydaje się pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu bądź opiekunowi faktycznemu; drugi egzemplarz przekazuje się do lekarza og61nego (domowego, rodzinnego, rejonowego)

Nr 3 - 32 Poz. 13

wskazanego przez osobę, któ lub do zakładu opieki zdr dobową opiekę nad pacjente wany do dalszego leczenia

4. Przekazywanie kart w trybie poufnym.

5. Trzeci egzemplarz kar historii choroby.

§ 18. Formularz historii poza informacjami wymieni zawiera:

§ 19. 1. W razie podjęc zwłok, historię choroby po wypisu przekazuje się lekarz

2. Lekarz wykonujący s egzemplarzach protokół ba rozpoznaniem anatomopato protokołu badania sekcyjneg cego sekcję.

3. Historię choroby, wra nia sekcyjnego, przekazuje który porównuje rozpoznani naniem anatomopatologiczn dzy rozpoznaniem klinicznym logicznym, lekarz dokonuje z ności oraz ustala ostateczn niczej, chorób współistnieją

4. Lekarz prowadzący p pisaną przez siebie historię ordynatorowi oddziału.

§ 20. 1. Zakończoną his komórki dokumentacji chory

2. Komórka, o której m kompletności historii choroby archiwum szpitala.

§ 21. 1. Księga główna

4) identyfikatory pacjenta: czenie płci, datę urodze pocztowy, rodzaj wykszt dowe, średnie, wyższe).

7) rozpoznanie wstępne (n urazu).

ej wydano kartę informacyjną, 8) rozpoznanie przy wypisie (numer statystyczny choroby wotnej zapewniającego cało­ lub urazu), , jeżeli pacjent zostaje skiero 9) główne i dodatkowe postępowanie medyczne, takim zakładzie.

12) adnotacje o okolicznościach, o których mowa wart. 23 y informacyjnej dołącza się do ust. 1 ustawy,

13) przyczynę zgonu (numer statystyczny przyczyny zgo horoby w razie zgonu pacjenta, nu), nymi w § 16 ust. 1 pkt 1-4, 14) informację o ewentualnym pobraniu opłat za leczenie,

umer statystyczny przyczyny 2. Sposób wpisywania do księgi głównej danych wy mienionych w ust. 1 pkt 9 zostanie ustalony odrębnie.

ub niewykonaniu sekcji zwłok § 22. 1. Księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych djętej decyzji, zawiera: pobraniu ze zwłok narządów 1) numer kolejny księgi,

7) zastosowane postępowanie lekarskie i zalecenia, z oryginałem protokołu bada 8) adnotacje o podjętych czynnościach, o których mowa ię lekarzowi prowadzącemu, wart. 21 ust. 1 ustawy, kliniczne i epikryzę z rozpoz m. W razie rozbieżności pomię­ 9) powód odmowy przyjęcia, i rozpoznaniem anatomopato 10) miejsce, dokąd pacjent został skierowany, ięzłej oceny przyczyn rozbież­ 11) identyfikatory i podpis lekarza. rozpoznanie choroby zasad ych i powikłań. 2. W przypadku nieprzyjęcia na oddział szpitala pacjent zedstawia zakończoną i pod otrzymuje pisemną informację o rozpoznaniu choroby, wyni choroby do oceny i podpisu kach badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, za stosowanym postępowaniu lekarskim oraz ewentualnych zaleceniach. orię choroby przekazuje się do h i statystyki medycznej. § 23. Księga ruchu chorych oddziału szpitala (równorzędnej jednostki organizacyjnej) zawiera: wa W ust. 1, po sprawdzeniu przekazuje historię choroby do 1) numer kolejny księgi,

rzyjęć i wypisów zawiera: 3) numer księgi głównej przyjęć i wypisów,

4) identyfikatory pacjenta,

azwisko i imię (imiona). ozna 7) rozpoznanie wstępne (numer statystyczny choroby lub ia, miejsce zamieszkania, kod urazu). łcenia (podstawowe, zawo 8) rozpoznanie przy wypisie (numer statystyczny choroby numer PESEL, lub urazu), na których pacjent przebywał.

mer statystyczny choroby lub § 24. Księgi raport6w lekarskich i pielęgniarskich zawie rają: datę, treść raportu oraz w przypadku księgi raportów

Nr 3 - 33 Poz. 13

lekarskich - identyfikatory i podpisy lekarzy dyżurnych, a w przypadku księgi raportów pielęgniarskich - iden tyfikatory i podpisy pielęgniarek dyżurnych.

§ 25. Księga zabiegów komórki organizacyjnej zawiera:

3) identyfikatory pacjenta,

4) identyfikatory lekarza zlecającego zabieg,

5) adnótację o rodzaju zabiegu,

..6) identyfikatory lekarza i pielęgniarki (położnej) wykonu jących zabieg i ich podpisy.

§ 26. Księga bloku lub sali operacyjnej bądź porodowej zawiera:

2) identyfikatory pacjenta,

4) rozpoznanie przedoperacyjne i identyfikatory lekarza kierującego na zabieg operacyjny,

7) adnotacje o rodzaju zabiegu operacyjnego,

8) szczegółowy opis zabiegu operacyjnego, w tym zlecone badania diagnostyczne,

9) rozpoznanie po zabiegu operacyjnym,

10) identyfikatory i podpisy lekarzy wykonujących zabieg operacyjny,

11) rodzaj znieczulenia i identyfikatory lekarza anestezjolo ga oraz pielęgniarki anestezjologicznej,

12) identyfikatory pielęgniarki instrumentariuszki i jej pod pis.

§ 27. Księga pracowni diagnostycznej zawiera:

2) datę wpisu i datę wykonania badania,

3) identyfikatory pacjenta,

5) identyfikatory lekarza zlecającego badanie,

6) adnotację o rodzaju i wyniku badania,

7) identyfikatory i podpis osoby wykonującej badanie,

8) identyfikatory i podpis kierownika pracowni lub osoby upoważnionej do p<Jdpisania dokumentów wydawa nych na zewnątrz pracowni.

§ 28. 1. Przepisy niniejszego rozdziału stosuje się do szpitali uzdrowiskowych i sanatoriów innych niż sanatoria uzdrowiskowe.

2. Przepisy rozdziału stosuje się odpowiednio do sana toriów uzdrowiskowych.

Rozdział 3

Dokumentacja medyczna przychodni lekarskiej (ośrodka zdrowia)

§ 29. 1. Przychodnia lekarska (ośrodek zdrowia) spo rządza i prowadzi:

2. Kartotekę środowisk epidemiologicznych prowadzą publiczne zakłady opieki zdrowotnej lub wykonujący na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy obowiązki publicznego zakładu opieki zdrowotnej.

§ 30. 1. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia po raz pierwszy osobie dotychczas nie zarejestrowanej w danej przychodni lekarskiej (ośrodku zdrowia).

2. Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych świadczeń zdrowotnych, historia zdrowia i choroby może być również założona w określonej poradni.

§ 31 . 1. Formularz historii zdrowia i choroby zawiera informacje dotyczące identyfikacji osoby, istotnych proble mów medycznych, porad ambulatoryjnych i wizyt domo wych, opieki środowiskowej.

2. Część formularza dotycząca identyfikacji osoby za wiera dane wymienione w § 6 ust. 1 pkt 2, a w publicznych zakładach opieki zdrowotnej lub wykonujących na pod stawie art. 35 ust. 1 ustawy obowiązki publicznego zakładu opieki zdrowotnej ponadto:

1) oznaczenie środowiska epidemiologicznego,

2) numer ksiąiki ubezpieczeniowej lub innego dokumentu uprawniającego na podstawie odrębnych przepisów do korzystania ze świadczeń przychodni,

3) symbol GUS grujj'y produkcji i usług,

4) identyfikatory poradni podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza ogólnego (domowego, rodzinnego, rejono wego), jeżeli historia zdrowia i choroby jest założona w przychodni specjalistycznej.

3. Część formularza dotycząca istotnych problemów medycznych zawiera informacje o ważnych problemach medycznych (np. cukrzycy, padaczce, jaskrze, gruźlicy, nad ciśnieniu tętnrczym itp.) oraz inne, ważne w opinii lekarza informacje (np. o grupie krwi, o przebytych szczepieniach i stosowanych surowicach, o uczuleniach na leki itp.).

4. Część formularza dotycząca porad ambulatoryjnych i wizyt domowych zawiera:

Nr 3 34 - Poz. 13

1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej, formularza historii z ust. 2. 2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego,

3) rozpoznanie i numer statystyczny choroby lub urazu, 2. Kartoteka pa terytorialny lub chro 4) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub mer PESEL). konsultacyjnych,

5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych le § 36. Kartoteka kach, się ze znormalizowa

6) wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych, 1) identyfikatory z

7) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności 2) identyfikatory do pracy, a w szczególn i oznaczenie śr 8) identyfikatory lekarza i jego podpis.

1) oznaczenie środowiska epidemiologicznego, lub datę urodze

(położnej) w środowisku, 5) inne informacje

§ 34. Księga główna przychodni (ośrodka zdrowia) za- 2. Dziennik (k wiera następujące informacje: zawiera: 1) numer kolejny,

§ 35. 1. Kartoteka pacjentów składa się ze znormalizo 7) godzinę i minut wanych kart obejmujących informacje zawarte w części dowem\J,

rowia i choroby, o której mowa w § 31

cjentów może mieć układ alfabetyczny, ologiczny według daty urodzenia (nu

środowisk epidemiologicznych składa ych kart zawierających:

kładu opieki zdrowotnej,

środowiska epidemiologicznego, ści: adres (kod pocztowy, telefon) dowiska epidemiologicznego,

zkałych wspólnie w domu jednorodzin dnym lokalu domu wielorodzinnego isko i imię (imiona) oraz numer PESEL ia,

socjalnych w środowisku,

o środowisku ważne dla lekarza przy

pracowni diagnostycznej stosuje się

zabiegów stosuje się odpowiednio

Rozdział 4

dyczna w innych zakładach opieki zdrowotnej

zania i prowadzenia dokumentacji me przeznaczonych dla osób potrzebująlub całodziennych świadczeń zdrowot im stałym pomieszczeniu, takich jak: iekuńcze, zakłady rehabilitacji leczni zienne ośrodki rehabilitacji leczniczej -wychowawcze, stosuje się odpowied 21,24,25,27,29, 37 i 38.

pomocy doraźnej (pogotowia ratunko rowadzi:

edyczną zbiorczą w formie dziennika pomocy doraźnej,

edyczną indywidualną w formie zlece arty informacyjnej udzielenia pomocy

ięga) pracy zakładu pomocy doraźnej

inutę zgłoszenia,

anej interwencji,

ia (objawy),

głaszającego,

acjenta (nazwisko i imię, wiek, ozna s, telefon),

społu wyjazdowego,

przekazania zlecenia zespołowi wyjaz

Nr 3 - 35 Poz. 13

8) godzinę i minutę przyjazdu zespołu wyjazdowego do miejsca wezwania,

9) rozpoznanie i numer statystyczny choroby lub urazu,

3. Zlecenie wyjazdu zawiera informacje, o których mowa w ust. 2 pkt 1-8, oraz:

2) zwięzłe dane ,z wywiadu i badania przedmiotowego,

3) rozpoznanie i numer statystyczny choroby lub urazu,

7) godzinę i minutę ewentualnego przekazania opieki nad pacjentem zakładowi opieki zdrowotnej.

4. Zapisy zawierające informacje zawarte w ust. 2 pkt 1-8 dokonywane są przez osobę przyjmującą zgłoszenie i potwierdzone jej podpisem.

5. Zapisy odnoszące się do informacji zawartych w ust. 2 pkt 9 i 10 oraz ust. 3 pkt 1-7 dokonywane są przez lekarza udzielającego pomocy doraźnej i potwierdzone jego pod pisem.

6. Pacjent otrzymuje kartę informacyjną udzielenia pomocy doraźnej, która zawiera:

1) identyfikatory pacjenta,

2) datę i godzinę oraz miejsce udzielenia pomoc'y,

3) rozpoznanie,

6) zalecenia lekarza,

7) identyfikatory i podpis osoby udzielającej pomocy.

7. Jeżeli w skład stacji pomocy doraźneJ (pogotowia' ratunkowego) wchodzą: szpital, przychodnia, pracownia diagnostyczna lub gabinet zabiegowy, do sporządzania i pro wadzenia dokumentacji medycznej stosuje się odpowiednio: przepisy rozporządzenia odnoszące się do tego rodzaju zakładów opieki zdrowotnej lub ich wewnętrznych jednostek organizacyjnych.

§ 41 . Pracownia diagnostyczna będąca odrębnym za kładem opieki zdrowotnej sporządza i prowadzi księgę pra cowni diagnostycznej w sposób określony w § 27 oraz kartotekę osób korzystających ze świadczeń pracowni.

§ 42. 1. Pracownia protetyki stomatologicznej i orto doncji sporządza i prowadzi dokumentację medyczną w for mie indywidualnych kart.

2. Karta zawiera:

1) identyfikatory osoby, na której rzecz wykonano świadczenie,

4) identyfikatory osoby wykonującej zlecenie..

7) wycęnę wykonanych prac,

8) identyfikatory i podpis kierownika pracowl)i.

3. Do karty dołącza się zlecenie lekarza lub lekarza dentysty.

§ 43. 1. Zakład rehabilitacji leczniczej dla osób przy chodzących sporządza i prowadzi Księgę zabiegów lecz niczych oraz kartotekę osób korzystających ze świadczeń.

2. Księga zabiegów leczniczych zawiera:

2) identyfikatory osoby, której udzielono świadczenia,

5) dane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu,

3. Do księgi dołącza się zlecenie lekarza.

Rozdział 5

Przechowywanie dokumentacji medycznej

§ 44. Dokumentacja medyczna wewnętrzna jest prze chowywana w zakładzie opieki zdrowotnej, w którym została

sporządzona.

§ 45. Kierownik zakładu opieki zdrowotnej jest odpo wiedzialny za stworzenie warunków organizacyjnych i tech nicznych przechowywania dokumentacji medycznej zapew niających jej poufność, zabezpieczających przed zniszcze niem lub zagubieniem oraz umożliwiających jej wykorzys tanie bez zbędnej zwłoki.

§ 46. Sposób i miejsce przechowywania bieżącej doku mentacji medycznej wewnętrznej określają kierownicy po szczególnych jednostek organizacyjnych w porozumieniu z kierownikiem zakładu opieki zdrowotnej.

§ 47. Zakończoną dokumentację wewnętrzną indywi dualną oraz zakończoną dokumentację zbiorczą przechowu je archiwum zakładu.

§ 48. Archiwum powinno posiadać odpowiednie wa runki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem i dostępem osób trzecich.

§ 49. 1. Dokumentacja przechowywana w archiwum powinna być skatalogowana w oparciu o stały numer księgi głównej przyjęć i wypisów szpitala lub kartotekę pacjentów przychodni.

2. Do celów specjalnych, jak np. dydaktyczno-nauko wych, statystyq:nych itp., można stosować inne sposoby katalogowania dokumentacji, jak np. w formie kartoteki prowadzonej według międzynarodowej klasyfikacji chorób, urazów i przyczyn zgonów, kartoteki naukOWej itp. W każdym wypadku stosowany sposób katalOgowania powinien umożliwiać szybkie korzystanie z dokumentacji w razie zaistniałej potrzeby.

§ 50. 1. Archiwalna dokumentacja medyczna zakładu opieki zdrowotnej, z zastrzeżeniem ust. 2-4, powinna być przechowywana przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego poprzedzającego ten okres.

: 2. Księga główna przyjęć i wypisów oraz dokumentacja medyczna indywidualna wewnętrzna, w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub otrucia, powinna być przechowywana przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego poprzedzającego ten okres.

Nr 3 - 36 Poz. 13

3. Zdjęcia rentgenowskie, przechowywane poza doku 2. Jeżeli dokumentacja medyczna wewnętrzna jest nie mentacją medyczną indywidualną wewnętrzną, powinny zbędna do zapewnienia dalszego leczenia, a zwłoka w jej być przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku wydaniu mogłaby narazić pacjenta na szkodę, decyzję o udo kalendarzowego poprzedzającego ten okres. stępnieniu dokumentacji na zewnątrz jednostkom organiza cyjnym opieki zdrowotnej lub lekarzowi może podjąć kierow 4. Skierowania na badania lub zlecenie lekarza powinny nik zakładu, ordynator, lekarz prowadzący lub lekarz dyżurny. być przechowywane przez okres dwóch lat, licząc od końca roku k~lendarzowego poprzedzającego ten okres. 3. Udostępnienie dokumentacji medycznej na zewnątrz zakładu opieki zdrowotnej następuje w trybie poufnym, za 5. Dla celów naukowo-badawczych oraz gdy pozwala pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wyko ją na to warunki techniczne zakładu dokumentacja medyczna rzystaniu, jeżeli udostępnia się oryginał dokumentacji. wewnętrzna może być przechowywana przez okresy dłuższe niż określone w ust. 1-4. Decyzję w tej sprawie podejmuje 4. Dokumentację medyczną udostępnia się na zewnątrz kierownik zakładu opieki zdrowotnej. zakładu opieki zdrowotnej w formie wyciągów bądź od pisów, chyba że uprawniony organ lub instytucja żąda 6. Po upływie okresów wymienionych w ust. 1-5 udostępnienia oryginałów tej dokumentacji. archiwalna dokumentacja medyczna, z zastrzeżeniem przepi sów o archiwach państwowych, powinna zostać zniszczona 5. W razie wydania oryginałów dokumentacji należy w sposób uniemożliwiający identyfikację osoby, której doty pozostawić pełny odpis wydanej dokumentacji, chyba że czy. zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić pacjenta na szkodę.

§ 51. 1. W razie likwidacji zakładu dokumentacja ar Rozdział 7 chiwalna powinna być, z zastrzeżeniem ust. 2, przekazana do archiwum zakładu wskazanego przez organ, który dokonał Przepisy przejściowe i końcowe rejestracji zlikwidowanego zakładu . § 55. Przepisy rozporządzenia nie naruszają odrębnych 2. Jeżeli zadania zlikwidowanego zakładu przejmuje przepisów regulujących szczegółowe zasady sporządzania inny zakład opieki zdrowotnej, zakład ten przejmuje doku i prowadzenia dodatkowej dokumentacji medycznej w ce mentację medyczną bieżącą i archiwalną zakładu zlikwido lach określonych w tych przepisach. wanego. § 56. Kierownicy zakładów w drodze przepisów regula Rozdział 6 minowych mogą określić bardziej szczegółowo sposób spo rządzania i prowadzenia rodzajów dokumentacji medycznej Udostępnianie dokumentacji medycznej przewidzianej w rozporządzeniu oraz wprowadzić obowiązek sporządzania i prowadzenia dodatkowo innych rodzajów § 52. Dokumentacja medyczna wewnętrzna zakładu dokumentacji medycznej. opieki zdrowotnej jest własnością tego zakładu.

§ 57. Wpisy danych objętych dokumentacją medyczną § 53. 1. Dokumentacja medyczna wewnętrzna jest do legitymacji ubezpieczeniowych, książeczek zdrowia i in udostępniana na żądanie pacjenta, którego dotyczy, lub jego ~ych dokumentów osobistych o podobnym charakterze przedstawiciela ustawowego bądź osoby upoważnionej i przeznaczeniu regulują odrębne przepisy. przez pacjenta na miejscu w zakładzie za pośrednictwem lekarza prowadzącego. § 58. Rozporządzenie nie narusza przepisów o statys tyce państwowej, archiwach państwowych i normalizacji 2. Pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy bądź oso druków i formularzy. - ba przez pacjenta upoważniona może wystąpić do zakładu opieki zdrowotnej o sporządzenie odpisów dotyczących § 59. Do czasu wyczerpania dotychczasowych druków pacjenta z dokumentacji medycznej zewnętrznej zakładu.._ i formularzy należy je stosować dokonując w pełnym zakresie Sporządzenie wyciągów i odpisów następuje na koszt pac zmian i uzupełnień zapisów w dokumentacji, wynikających jenta. z niniejszego rozporządzenia.

§ 54. 1. Udostępnienie dokumentacji medycznej we § 60. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie wnętrznej na zewnątrz zakładu organom i jednostkom, o któ 3 miesięcy od dnia ogłoszenia. rych mowa wart. 18 ust. 3 pkt 2-6 i ust. 4 ustawy, następuje, z zastrzeżeniem ust. 2, na podstawie decyzji kierownika Minister Zdrowia i Opieki Społecznej: A. Wojtyła zakładu opieki zdrowotnej.

Wydawca: Urząd Rady Ministrów Redakcja: Biuro Prawne, 00-583 Warszawa, Al. Ujazdowskie 1/ 3, P-29. Organizacja druku i kolportaż: Wydział Wydawnictw, 00-979 Warszawa, ul. Powsińska 69/ 71, P-1, tel. 42-14-78 i 694-67-50, teleks 825944WW, telefaks (22) 694-62-06.

Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Zakładach Graficznych "Tamka" S.A., Zakład nr 1, Warszawa. ul. Tamka 3.

lam. 2003-1300-93. PL ISSN 0867-3411 Cena 3000 zł